『名医经验』柴嵩岩:月经生理理论及应用

柴嵩岩,女,1929年生,首都医科大学附属北京中医医院主任医师,博士生导师。首都国医名师;全国有突出贡献专家,享受国务院政府特殊津贴。第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。擅治女性闭经、不孕症。创立“柴嵩岩月经生理理论”、“肾之四最”、“二阳致病”、“妇人三论”等理论学说,以顺应周期规律、顾护阴血津液、用药轻柔以克刚、调整气化功能、补肺启肾为临证思辨特点。

“柴嵩岩女性月经生理理论”,是以冲脉、阴血、肾气、脏腑功能相互关系为逻辑链条,以“肾之四最”(肾生最先、肾足最迟、肾衰最早、肾最需护)理论为基本支撑的学术观点,是柴嵩岩辨证治疗妇科疾病的重要理论依据。

【柴氏月经生理理论】

女子病离不开阴血

“经本阴血何脏无之。”(明·张景岳《景岳全书》)柴嵩岩解释为:阴血与脏腑,是本源与整体环境的关系。“经本阴血”,指出月经之本源即为阴血所生;“何脏无之”,非言脏腑皆有月经产生,而是说在每一脏腑都有阴血。阴血濡养五脏,阴血充盛、五脏调和,女性生理则维持正常。

基于此,柴嵩岩提出凡女人之症(与女性生理相关之疾病),皆不能离开女人之阴血问题。如同“五脏六腑,皆令人咳”(《素问·咳论》)之说,她提出:“五脏六腑,皆可令女人月经病。”

维持月经正常三因素

由“经本阴血何脏无之”出发,柴嵩岩提出了自己的女性月经生理理论。

人禀受于父母之精,生命始即形成。以后,胚胎在母体里发育,人出生之后孩提(女孩)之时,心、肝、脾、肺、肾各脏腑都已经在发挥各自的生理功能,而独无月经现象出现。

《素问·上古天真论》云“女子七岁……齿更发长”,《沈氏女科辑要》描述“孩提能悲能喜,能怒能思,而绝无欲念。”这样的现象提示,女性性征发育,是潜在而随年龄渐近形成的,可见月经的产生需要条件。

冲脉充盛为月经之本

冲脉起于胞中,为十二经脉之血海,表明冲脉之浩大。五脏六腑有余之血灌注于冲脉,脏腑功能调和,精血旺盛,则冲脉充盛。月经之血来于冲脉,冲脉不充,月经不来;若经后空虚之冲脉不再得到五脏六腑有余之血补充,则继发闭经。柴嵩岩曾以“杯中之水的满溢”来比喻“月事以时下”的生理过程。而正常的“月事以时下”,则不是简单的一次或数次月经按期来潮,需要有规律的、持续不断的阴血充入血海作保障。

简言之,血海充盈、阴血充盛,是维持女性月经生理正常条件之一。血海有继,是条件之二。

脏腑协调乃阴血充盛之基

续以“杯中之水”为喻。一只空水杯,杯中之水一定来自水杯外部,即有水之源头。与月经生理密切相关之机体环境——心、肝、脾、肺、肾诸脏及其他各腑,便构成“有余之血”产生的外部环境,为阴血之本源。脏腑功能正常,则阴血充盛,杯中之水则成为有源之水。

心属火,为阳中之阳脏,心病则一身之血脉功能受影响;肾属水,为阴中之阴脏。心肾相交,水火互济,女性生理得以维持正常;肺主气,心主血,气血相互为用,才能循环运行不息。肺朝百脉,与肾“金水相生”;肾为先天之本,主藏五脏之精气,脾乃后天之源,输水谷之精微以养五脏。人生命活动之维持,赖先后二天之合作。脾又统血,脾之功能失调,则化生和统摄阴血的功能失调;肝藏血,肝之疏泄功能对血的布散发挥着作用,与脾统血功能相制相承。肝为刚脏,属木,体阴而用阳,肝木需要肾水的涵养,若肾水不足,水不涵木,则“肝无所索则急”,影响藏血之功能。

因此,五脏六腑功能正常,精血充盛,其有余之血注入血海(冲脉),冲脉有济而“月事以时下”。五脏六腑功能失常,精血不充,无有余之血下注血海,“冲脉无所济则无所溢”则致闭经。

月经动力(肾气)有“四最”

对女性月经生理而言,冲脉为阴,处于相对静止状态,有余之血注于冲脉泻下,需要动力之“鼓动”。此动力,便是肾气所为。肾气属阳,阳气有动性,伺“天癸至,任脉通,太冲脉盛”之条件成熟,月事则以时下。

但女性月经生理的“动力”并不是一成不变的,在不同年龄段肾气是有区别的。柴嵩岩将之总结为“肾之四最”。

肾为先天之本,禀受于父母之精。在胚胎形成之前即已存在,待人出生之后又得后天水谷之精充养方逐渐成熟,此乃“肾生最先”。

肾气禀受父母之精而来,但在出生之后的一段时间内并无表现,相对于心、肝、脾、肺、肾等脏腑功能,实在是“迟到”矣。直到“二七”天癸至,下部脉道通畅,肾气鼓动充实的太冲脉,方可有“月事以时下”的生理现象出现,此乃“肾足最迟”。

女子经过经、孕、产、乳阶段或屡患疾病,致体虚,肾气耗损,待四十岁左右肾气逐渐减弱,面部、头发、肌肤均已明显看出肾气不足之征,待五十岁左右肾气衰退,而此时人体其他脏腑依然发挥着各自的功能,此为“肾衰最早”。

由以上现象及规律,探及整个女性生理进程,则肾气盛衰之规律,是因时、因地、因生活状态而改变的。凡治女人之症(与女性生理相关之疾病),皆需了解并掌握女性肾气盛衰规律,时时注重维护肾气,补益肾气,维持气血阴阳平衡,以维持月经生理与生殖机能正常。由此,相对于心、肝、脾、肺等其他脏腑功能,“肾最需护”。

【女子之病 分期为治】

在“肾之四最”理论支撑下,柴嵩岩形成了女人之症的总体治疗原则:

不同年龄阶段的女性,生理状态不同,同一病理改变的生理基础也不同,故在辨证的同时要充分考虑不同时期的生理特点,组方用药应具有针对性。

女子“一七”期间:为女子生长发育初期,肾气尚未充实,易受其他因素干扰,此阶段宜保护肾气,养益冲任,最忌兴阳。禽类、虾皮、海米、羊肉等食品,性温热,有兴阳之弊,柴嵩岩主张少年女童慎用。

柴胡味微苦,性平,禀少阳生发之气。“其气于时为春,于五行为木”(张锡纯《医学衷中参西录》)。因而有升阳之性,可启动肾阳,致相火妄动不安,柴嵩岩主张在此年龄阶段一定慎用柴胡及相关制剂。

总之,小儿属稚阴稚阳之体,肾阴尚未充盛,肾气过早充盈,气旺化火,肾阴又相对不足,无力制约,相火偏亢。过早启动肾阳,违背了正常的生理状态,就会出现小儿性发育过早,从而影响其骨骼、身心等方面的正常发育。

女子“二七至五七”之间:逐渐为生理、生育旺盛期。这一时期女性过度劳役、大汗出、久视、熬夜或房劳过度,耗伤肾阴,应从肾的角度考虑病机,主张在此阶段应注意保养阴血,顾护肾气,补益肾阴,调理冲任。

临床常用桑寄生、续断、杜仲、菟丝子、女贞子、枸杞子、熟地黄、何首乌、当归、阿胶珠等滋肾养血;或药用北沙参、百合、麦冬等补肺金,启肾水,养阴增液;或药用太子参、茯苓、山药、白术等健脾益气,化生气血。

女子“七七”之后:此阶段女性“肾气衰,天癸竭……形坏而无子也。”此时女子肾阴匮乏,柴嵩岩强调,在注意肾阴不足的同时,还会因水亏不能上制心火而出现心肾不交的病理改变。

这时患者会出现五心烦热、失眠多梦等病症,此时组方在补肾养血基础上还应考虑交通心肾,清泻虚火,常用药物如女贞子、旱莲草、莲子心、浮小麦等。此阶段女性切要避免损伤肾气、阴血,不可妄用破血、通利及辛散之品。

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