李海松教授：快看！前列腺增生治疗有新思路！新方法了！
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图 北京中医药大学东直门医院李海松教授
良性前列腺增生（BPH）是老年男性最最常见的疾病之一。通常发生在40岁以后，60岁时发病率大于50%。北京中医药大学东直门医院李海松教授一直从事男科疾病的临床研究和教学，并创立了BPH的治疗新思路——中成药加西药联合治疗，提高患者生活质量。
小师妹应私塾班同学的要求，系统整理了BPH的西医学论述，还为大家提供了李海松教授治疗BPH的用药经验，大家快来分享吧！
西医学论述
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良性前列腺增生
良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病。
BPH主要表现为：
组织学：前列腺间质和腺体成分的增生
解剖学：前列腺增大（BEP）
症状学：下尿路症状（LUTS）
尿动力学：膀胱出口梗阻（BOO）
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病因病机
病因：
良性前列腺增生的病因是多种因素相互作用，但至今仍未能阐明。
良性前列腺增生必须具备：功能的睾丸和年龄增长两个条件，两者缺一不可。
近年来也注意到吸烟、肥胖及酗酒、家族史、人种及地理环境对BPH发生的关系。
病机：
可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。
相关因素有雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质-腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。
病理：
前列腺由腺体和平滑肌纤维肌组织构成。正常前列腺组织由腺体细胞和间质细胞构成。前列腺增生是主要病理特征为纤维肌肉构成的间质增生，可由正常的45%增长至60%。
前列腺增生时增大的腺体向两侧膀胱内突出，使后尿道延长变窄，造成下尿路的动力性梗阻。
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临床表现
临床症状包括储尿期症状，排尿期症状以及排尿后症状。
1.储尿期膀胱刺激症状：
该期发生尿频、尿急、尿失禁以及夜尿增多等。尿频常是前列腺增生病人最初出现的症状。
膀胱逼尿肌功能失代偿后，发生慢性尿潴留，有效容量减少，排尿间隔时间缩短。
若伴有膀胱结石或感染，则尿频愈加明显，且伴有尿痛。
2.排尿期梗阻症状：
该期症状包括排尿踌躇、排尿困难以及间断排尿等。
进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状。尿道阻力增加，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力。小便分叉，有排尿不尽感觉。如梗阻进一步加重，出现尿流中断及淋漓。
3.排尿后症状：
该期症状包括排尿不尽，尿后滴沥等。
尿不尽、残余尿增多是膀胱逼尿肌失代偿的结果。
在受凉、饮酒、憋尿，服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时，可突然发生急性尿潴留。
4.其他症状：
镜下或肉眼血尿，是老年男性常见的血尿原因之一。
尿潴留常导致泌尿系感染，可出现尿急、尿频、排尿困难等症状，且伴有尿痛。
尿液在膀胱内停留时间延长，可逐渐形成结石。伴发膀胱结石时，可出现尿线中断，排尿末疼痛，改变体位后方可排尿等表现。
由于输尿管反流，肾积水导致肾功能损害，因此，对男性老年人出现不明原因的肾功能不全症状，应首先排除良性前列腺增生。
长期下尿路梗阻可出现因膀胱憩室充盈所致的下腹部包块或肾积水引起的上腹部包块。
长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、痔和脱肛。
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临床检查
1.外生殖器检查：
除外尿道外口狭窄或其他可能影响排尿的疾病(如:包茎，阴茎肿瘤等)。
2.直肠指诊(DRE)：
直肠指诊为简单而重要的诊断方法，需要在膀胱排空后进行。
应注意前列腺的界限、大小、质地。
DRE如发现前列腺上有可疑硬结，应作穿刺活检，以排除前列腺癌的可能。
DRE异常的患者最后确诊为前列腺癌的比例为26%~34%，而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。
3.局部神经系统检查(包括运动和感觉)：
提示是否存在神经源性疾病导致的神经源性膀胱功能障碍。
4.尿常规：
确定下尿路是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。
5.B超检查：
常用的方法有经直肠及经腹超声检查。
经腹B超检查观察腺体内部结构不如经直肠B超检查。
6.残余尿测定：
良性前列腺增生早期无残余尿也不能排除下尿路梗阻的存在。
一般认为残余尿量达50～60ml即提示膀胱逼尿肌处于早期失代偿状态。
7.其他
磁共振成像对良性前列腺增生的诊断无特殊价值，但可协助鉴别早期前列腺癌。必要时还可进行尿流动力学检查、泌尿系造影等。
膀胱镜检查在必要时可施行，并需进一步了解有无上尿路扩张及肾功能损害，有无神经性膀胱功能障碍、糖尿病所致的周围神经炎及心血管疾病。
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诊断鉴别
一、诊断标准：
良性前列腺增生患者由于为老年患者常合并有其他慢性疾病。诊断时应重视患者全身情况，进行详细问诊、体检、化验，注意心、肺、肝、肾功能。
排尿困难症状结合诸项检查，可明确诊断。
临床中本症的诊断主要靠病史、直肠指诊及B超检查。
二、鉴别诊断：
1.膀胱颈挛缩
有下尿路梗阻症状，直肠指诊未发现前列腺明显增大，除可能系增大腺叶突向膀胱外，还应考虑膀胱颈挛缩的可能。
2.前列腺癌
前列腺癌尤其是导管癌类型可能以下尿路梗阻为首发症状。
部分患者则是在良性前列腺增生的同时伴发前列腺癌，血清PSA（前列腺特异性抗原）升高，多>10.0ng/ml。
直肠指检前列腺表面不光滑，岩石样感觉。
经直肠活检，B超引导更佳，经病理检查可明确诊断。
3.神经性膀胱、逼尿肌括约肌协同失调
常表现为下尿路排尿异常，尿失禁等表现。
需详细询问有无外伤史，检查有无提肛反射，应依靠尿流动力学检查加以排除。
4.无力性膀胱（膀胱壁老化）
表现为尿潴留、下尿路排尿异常，大量残留尿，应与良性前列腺增生相鉴别，应排除损伤、炎症、糖尿病等因素。
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西医治疗
1.观察等待
对症状轻微，IPSS评分7分以下可观察，无需治疗。
2.药物治疗
（1）5α-还原酶抑制剂：适用于治疗前列腺体积增大同时伴中、重度下尿路症状的BPH患者。
（2）α1-受体阻滞剂：适用于有中、重度下尿路症状的BPH患者。目前认为此类药物可以改善尿路动力性梗阻，使阻力下降以改善症状，常用药有高特灵等。
（3）植物制剂（包括中药、中成药）。
3.手术治疗
微创、手术仍为西医学治疗良性前列腺增生的重要治疗方法，适用于具有中、重度LUTS并已明显影响生活质量的BPH患者。
中医学论述
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中医学概述
良性前列腺增生属于中医癃闭的范畴。
癃闭，中医病名。以小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主症的一种疾患。
《类证治裁.闭癃遗溺》：“闭者小便不通，癃者小便不利。”凡小便排出甚少或完全无尿排出者，统称癃闭。
病因：
老年肾衰为发病之本、肾气虚是前提。
肾气是生长壮老已的根本。
《黄帝内经》云：“丈夫八岁肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八筋骨隆盛，肌肉满壮。五八肾气衰，发坠齿槁。六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少肾藏衰，形体皆极。八八则齿发去。”
肾气虚的原因：
先天性肾虚：发育迟缓体弱多病。
生理学肾虚：增龄引起。
后天肾虚：饮食、疾病、生活方式。
脏腑兼夹致病是引发本病的诱因或并发因素。
病机：
瘀血内结水阻为发病之标，肾虚血瘀互结导致本病。
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治疗新思路
治疗新思路
生活高质量
过去医生想到的是前列腺体积问题；追求前列腺体积的减小；患者更多接受手术治疗。
现在通过全面评估来确定患者症状和识别病因；追求LUTS症状的改善；依据症状特征对患者进行对症治疗。
中医治疗疾病，是从疾病的症状出发，根据四诊合参，辨识诊疗疾病的。所以要最大限度的提高BPH患者的生活治疗，李海松教授提出采用中西医联合用药，缓解症状、解除尿路梗阻、防止其远期并发症的新思路。
缩小前列腺体积：
如：灵泽片+ 5α还原酶抑制剂 （保列治）
改善下尿路症状：
如：灵泽片+ α受体阻滞剂（哈乐、高特灵）
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临床用药经验
用药分享
开上窍以通下窍
临床无论有无上窍闭塞，均可配用开上窍的药物，有利于下窍的开启。
可在辨证的基础上，加1～2味开肺的药物如杏仁、桔梗、贝母、紫苑等。
升清以利浊降
癃闭为湿浊停留不降之证，清阳之气的上升有利于浊湿之气的下降。
因此，临床常配伍升清之品如黄芪、升麻、柴胡、枳壳等，可促使湿浊下走阴窍。
通后窍以利前窍
前后二窍同由肾所主，前窍与后窍之间在解剖上互为邻近，在生理上相互配合，因此在病理上亦相互影响。
生大黄活血行瘀，通下导滞，引瘀血浊热从大便而走，配合通利之品导瘀血湿热从小便而去，达到通后窍以利前窍的目的。临床上观察到，急性尿闭患者，大便一通，小便即自利。
直接开前窍法
本病分窍实而闭和窍虚而闭，无论何种，临床如配合直接开启前窍的药物，如琥珀、郁金、莪术、菖蒲、生黄芪、沉香、麝香、穿山甲等，可提高疗效。
消散气血痰湿的凝聚
气血痰湿的凝聚是外科疾病形成的基本病理改变，如果不消除这些病理改变，很难提高疗效。这些治则包括疏肝理气，活血散瘀，化湿利水，化痰软坚。
理气药，如柴胡、郁金、沉香、乌药、枳壳；
祛瘀药，如丹参、桃仁、生大黄、川牛膝、红花、琥珀粉、炒五灵脂、地鳖虫；
利湿药，如茯苓、泽泻、瞿麦、扁蓄、车前子、木通、冬葵子；
化痰软坚药，如夏枯草、昆布、海藻、生牡蛎、川贝母。
助膀胱气化药物的应用
膀胱主司小便，若被湿热或/和瘀血阻塞其窍，则气化受阻，亦可致小便闭而不通。
无论是三焦气化失司所致的膀胱气化不利，还是湿热瘀血闭阻所致的膀胱气化受阻，均影响了膀胱的气化功能。
助膀胱气化药物的药物有：桂枝、茯苓、肉桂、肉苁蓉、菟丝子、乌药等，可酌情选用。
用药剂量要适度
本病形成需十几年甚至几十年，故去之亦非一日之功，需长期用药。
中药绝大部分虽毒性极低，但并非绝对安全，是药就有几分毒，故遣方用药时不但要注意药味的选择，还应注意剂量要适度，应缓缓图之，不可攻伐太过。
对于有小毒的药物，更应注意长期用药的不良反应。
整理完良性前列腺增生的中西医诊疗内容，小师妹收获满满，请问那位咨询良性前列腺增生西医系统论述的同学，你看到了吗？你能区别前列腺增生和前列腺肥大吗？