急性上消化道出血的内镜检查时机

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背景

目前建议急性上消化道出血患者在消化科会诊后24小时内接受内镜检查。但在24小时之前的更短时间范围内进行内镜检查的作用尚未明确。

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方法

为了评价紧急内镜检查可否改善进一步出血或死亡风险高的患者的结局，我们将有急性上消化道出血的明显表现并且Glasgow-Blatchford评分≥12分（评分范围为0～23分，评分较高表示进一步出血或死亡的风险较高）的患者随机分组，分别在消化科会诊后6小时内（紧急内镜检查组）或6～24小时（早期内镜检查组）接受内镜检查。主要终点是随机分组后30日内的全因死亡。

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结果

共计516例患者被纳入试验。紧急内镜检查组和早期内镜检查组的30日死亡率分别为8.9%（23/258例患者）和6.6%（17/258）（差异，2.3个百分点；95%置信区间[CI]，－2.3～6.9）。紧急内镜检查组28例患者（10.9%）和早期内镜检查组20例患者（7.8%）在30日内发生了进一步出血（差异，3.1个百分点；95% CI，－1.9～8.1）。在紧急内镜检查组158例患者中的105例（66.4%）和早期内镜检查组159例患者中的76例（47.8%）中，初次内镜检查发现了有活动性出血或可见血管的溃疡。我们在初次内镜检查时对紧急内镜检查组155例患者（60.1%）和早期内镜检查组125例患者（48.4%）进行了内镜下止血治疗。

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结论

在进一步出血或死亡风险高的急性上消化道出血患者中，消化科会诊后6小时内进行内镜检查的30日死亡率并未低于消化科会诊后6～24小时进行内镜检查

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讨论

这项随机试验纳入了预计进一步出血或死亡风险高的上消化道出血患者，我们发现与消化科会诊后24小时内进行内镜检查相比，会诊后6小时内进行内镜检查未降低死亡率，也未降低进一步出血的发生率。本试验在消化科会诊时对患者进行随机分组，当时距离患者因出血到急诊科就诊7～8小时。因此，本试验比较了初次就诊后平均9.9小时和24.7小时进行的内镜检查。

在紧急内镜检查组中，我们发现有活动性出血的溃疡较多，并且有显著出血特征的溃疡较多，因此该组接受内镜治疗的患者比例较高。然而，较高比例的内镜治疗并不意味着进一步出血的发生率较低，也不意味着死亡较少。另一方面，早期内镜检查组患者接受了一夜胃酸抑制治疗。早期内镜检查组患者在内镜检查之前等待了较长时间，并且接受了较长时间的胃酸抑制治疗，这两方面减少了有活动性出血和显著出血特征的溃疡数量。这一观察结果证实了之前一项关于内镜检查前使用大剂量质子泵抑制剂的随机、对照试验27的结果。内镜检查前的胃酸抑制治疗可减少对内镜治疗的需求。

本试验观察到的死亡率低于计算样本量时假设的死亡率。可能有几方面原因。首先，我们之前的验证研究是2006年的一项持续12个月的研究。这些疾病的治疗方法在过去10年间有所改进，因此改善了患者结局。其次，本试验仅纳入了初次复苏后病情稳定的患者。这些患者与我们预测死亡率时假设的患者相比可能属于较低危人群。第三，患者在临床试验中可以得到更好的监测，结局也通常优于真实医疗条件下的结局。

紧急内镜检查组的进一步出血和死亡的发生率高于早期内镜检查组，而我们之前的假设是紧急内镜检查组的结局较好，这两点形成了鲜明对比。由于两组的死亡率差异为2.3个百分点，95% CI为－2～7个百分点，且早期内镜检查的死亡率较低，因此本试验排除了紧急内镜检查在死亡率方面产生2个百分点以上的益处。要排除更小的益处则需要大得多的样本。我们观察到紧急内镜检查组的死亡人数在数值上较多。因此，提出了患者从合并症治疗和较长时间胃酸抑制治疗中获益的可能性。在一项事后分析中，工作时间进行内镜检查后的结局与工作时间以外进行内镜检查后的结局相似，这提示工作时间以外进行的内镜检查的质量并不差。

-THE END-

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编译：金丹妮

DOI: 10.1056/NEJMoa1912484

(https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1912484)

东风文献速递-浙大二院急诊医学科文献解读团队

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