文献速递 | 食道胃底静脉曲张注射聚桂醇组织黏合剂方法的改进
黑龙江医药科学
2016年4月第39卷第2期
食道胃底静脉曲张注射聚桂醇组织黏合剂方法的改进
宋文玲，王艳凤，孙绍杰，任秀英，马宝红
（佳木斯大学附属第一医院胃镜室，黑龙江佳木斯 154003）
摘要：
目的：探讨治疗食道胃底静脉曲张注射聚桂醇组织黏合剂方法的改进及配合技巧。
方法：选好静脉后，将聚桂醇3~5mL注入静脉后,迅速地将组织黏合剂0.5~2mL+1mL空气的注射器连接后向下垂直注入静脉，更换注射器将盐水1.5mL注入静脉后，轻旋外套管收针。
结果：36例应用此方法治疗取得成功。
结论：改进后注射方法及配合技巧止血效果良好。
关键词：
食道胃底静脉曲张；聚桂醇；组织黏合剂
文章编号：
1008-0104（2016）02-0128-02
食道胃底静脉曲张（EVL）是肝硬化、门脉高压症最严重的合并症，一旦破裂，往往因出血量大，造成失血性休克、肝性脑病及肝肾综合症等并发症。首次出血病死亡率50%，严重危害患者生命[1]。近年来，内镜治疗的广泛应用，食道静脉曲张硬化术（EVS），曲张静脉套扎术（EVL）及胃底静脉曲张的组织黏合剂治疗术，显著提高了本病的止血率，并在临床取得了较好的疗效。而经内镜向曲张的静脉内注射聚桂醇和组织黏合剂，是目前治疗消化道大出血，特别是食道胃底静脉曲张及破裂出血最有效的方法之[2]。急性上消化道大出血的病人，用聚桂醇和组织黏合剂治疗往往可以起到其他治疗方法无法相比的效果[3]。我科根据多年的治疗经验，在已有三种注射方法的基础上，经过认真对比反复实践，总结出一套简便易行的注射方法，大大提高了止血效果。方法如下。
1 资料与方法
1.1—般资料
选取我院2015-03~2015-08所收治的36例肝硬化合并食道胃底静脉曲张破裂出血患者，其中男27例，女9例，平均52岁。36例患者经胃镜检查均有不同程度的曲张，经术前观察，其中4例仅是食道静脉曲张，其余均是食道胃底静脉曲张。术前常规检查凝血功能，60岁以上或怀疑心脏病变者进行心电图、超声心动图检查，所有患者术前均签署知情同意书。
1.2 注射针的准备
选用21G（0.8mm）和23G（0.6mm）注射针，（OlympusNM2001—0421及0423），测量注射针容量为1.2mL，先将内镜的活拾孔道用硅油冲洗，防止发生黏连而损坏内镜。将聚桂醇、组织黏合剂、生理盐水备齐，分别抽吸在10mL、2mL和5mL的注射器内备用。先将聚桂醇预注到注射针内，然后将组织黏合剂0.5-1mL根据医嘱抽吸在2mL注射器内，5mL注射器内抽吸盐水，完成准备工作。
1.3 注射方法及技巧
（1）医生在内镜下选好需要注射的静脉，医护共同评估曲张静脉的张力大小，对张力较大的静脉，选择三快一慢原则即:快进针、快推药、快收针、慢拔针。
（2）选好静脉后，从活检孔道插入注射针，医护共同配合行内镜下静脉穿刺，穿刺成功后根据医嘱，将聚桂醇3~5mL匀速地注入到静脉后，迅速地将组织黏合剂0.5~2mL+1mL空气的注射器连接后向下垂直注入静脉，更换注射器将盐水1.5mL注入静脉后，收针，但外套管留在针眼处压迫3~5s后轻旋外套管拔针，完成一次注射过程。以后每点位注射重复上述步骤。
2 改进后的方法与常用方法的比较
目前，应用聚桂醇和组织黏合剂治疗食道胃底静脉曲张的常用方法有三种，一种是单独聚桂醇注射法:即将聚桂醇直接注射在食道曲张及出血的静脉里。聚桂醇能使曲张静脉周围纤维化，压迫曲张静脉达到止血目的；静脉内注射后，可损伤血管内皮，促进血栓形成，阻塞血管，从而起到止血的作用。此方法注射针拔出后，由于药物在血管内起作用需要一定的时间，针眼出血时间较长，需反复冲洗，镜身压迫针眼处止血。另一种是稀释法：由于组织黏合剂快速凝结的特点，组织黏合剂在应用中极易在注射针内或内镜管道内凝结，堵塞注射针或内镜管道，甚至注射针与注入血管内的组织黏合剂凝结在一起，无法将注射针拔出而发生滞针。稀释法是将组织黏合剂和碘化油按一定比例混合，这样可以延长组织黏合剂的固化时间，以防止组织黏合剂堵塞注射针和内镜管道。采用稀释法完成注射后，用盐水快速冲洗注射针内的组织胶。第三种方法是‘‘三明治”夹心注射法：也是目前最普遍使用的注射方法[4]。即先将碘化油抽吸在注射器内，医生选择好曲张静脉确定注射部位后，护士迅速地将装有组织黏合剂0.5~2mL（或更大剂量）的组织黏合剂快速地注入静脉后，更换装有碘化油的注射器将针内的组织黏合剂快速注入血管[5]。后两种方法由于注入静脉的组织黏合剂分别加入了不等量的碘化油，从而增加了碘化油导致异位栓塞的风险。
组织黏合剂的集合过程与血浆中阴离子密切相关，它在阴离子存在及离子化的血管内蛋白作用下，迅速聚合并与血管壁及周边物资产生很强的黏附性[6]，因此操作过程中极易发生组织黏合剂堵塞注射针，甚至出现注射针与注射入血管内的组织黏合剂凝结在一起，无法将注射针拔出而发生滞针。严重制约了该方法的推广和应用。通过观察发现，通过内镜的注射针长约1.5m，容量是1.2mL，而将聚桂醇和组织黏合剂注入血管后还有1mL空气注入注射针内，使注射针内的组织黏合剂仅剩0.2mL，最后将生理盐水注射器连接后将1.5mL盐水注入到血管后，快速收针，外套管留在注射处压迫3~5s后轻旋外套管拔针。此方法有效的预防外套管与注入血管内的组织黏合剂凝结在一起发生的滞针。通过临床实际应用，证实了该方法的安全性、有效性、简便性[7.8]。
3 改进后的优点
改进后的优点是：①由于注入血管的是聚桂醇+组织黏合剂+盐水，而去掉了碘化油的成份，大大降低了由碘化油导致异位栓塞的风险。②在选择曲张静脉注射点时，根据曲张静脉的充盈度，判断曲张静脉压力的大小，对压力较大的曲张静脉进针后快速注射，以免曲张静脉压力过大，血液逆入注射针内，血液与药物接触后，由于组织黏合剂的快速凝结特点，易在注射针内凝结而阻塞，而发生堵针。观察发现，注射针长约1.5m，容量是1.2mL，而将聚桂醇和组织黏合剂注入血管后还有1mL空气注入注射针内，使注射针内的组织黏合剂仅剩0.2mL，最后将生理盐水注射器连接后将1.5mL盐水注入到血管后，快速收针，外套管留在注射处压迫3~5s后轻旋外套管拔针。此方法有效的预防外套管与注入血管内的组织黏合剂凝结在一起发生的堵针。此方法减少注射点出血、缩短内镜下治疗时间，减轻患者的痛苦。③在确保治疗效果的同时，操作易于掌握，聚桂醇、组织黏合剂、盐水分别抽吸在10mL、2mL、5mL的注射器内，按顺序摆放在操作台上，使操作过程顺畅、安全。通过临床的实际应用，证实了此方法的简便性、安全性、有效性，减少了不必要的风险。我科应用该方法治疗的36例食道胃底静脉曲张的患者，没有发生堵针及内镜活检孔道堵塞情况，止血率达100%，值得临床推广应用。