气管切开患者术中气道管理注意事项
气管切开术是开放气道的常用手段，近期或长期气管切开患者可能需要在全麻或镇静/镇痛下进行各种手术或诊断性操作，此类患者的气道管理极具挑战。麻醉人员应熟悉带套囊和不带套囊的气管切开装置，及其与麻醉环路的连接。合适的气道管理方案应考虑气管切开指征、造口状态、气切导管的类型和大小、预期患者体位及患者可能存在的并存疾病。本期带来《Anesthesia & Analgesia》一篇综述，讨论气管切开患者的麻醉管理，总结气道解剖、气切导管/设备、气道管理替代方案和气管切开相关的并发症。
气管切开术相关的气道解剖
气管切开通常在第二至第三气管软骨环水平进行。气管切开通道的平均深度（即从皮肤到气管前壁的距离）为2.6±0.7cm（男性为1.5~5.5cm，女性为1.5~4.2cm），平均气管内长度（即从气管开口处至气管隆突的距离）为4.3cm（2.2~6.6cm）。因此，虽然成年人气道的平均长度为10.0~11.8cm，为避免支气管内插管，通过气管切开处插入气切套管或气管插管的平均距离约为7cm，但少数人群也可短至4cm。成年男性的气管直径约为1.9~2.1cm，女性约为1.7~1.9cm，可据此选择合适尺寸的气切导管。需注意，大多数气切导管的尺寸取决于外套管的内径（ID）。
从气管解剖学的角度来说，全喉切除术通常用于晚期喉癌，喉切除术将气管近端向前转至皮肤形成永久性造口，不再有上呼吸道。值得注意的是，虽然喉切除术造口与气管切开造口外观相似，但是，该造口无法行面罩通气和经口气管插管。
气管切开装置
这些装置通常可分为3大类：气切导管、造口维护装置、附件。气切导管由不同尺寸的外套管和内套管（表1）、及便于插管或更换导管的封闭器（图1）组成，可带套囊或不带套囊。需注意，一些不带套囊的导管缺少与麻醉机的呼吸环路相适应的15mm连接头。Bivona Tight To Shaft（史密斯医疗）气切导管具有低位高压小容量套囊，需用水而非空气填充，因为空气会随时间推移而从套囊中漏出。但是，该套囊压无法用压力计测量，厂家建议采用最小封闭容积膨胀套囊。对于气道解剖变异患者，可采用加长气切导管。远端加长的导管可用于低位气管狭窄或软化的支撑，而近端加长的导管适用于气道造口较长的肥胖患者。选择尺寸形状合适的气切导管非常重要，使用过大的导管可能因远端管腔被气管壁堵塞而造成通气障碍。
开窗型导管在套囊上方导管后壁处留有开口，用于评估患者经口腔/鼻腔通气的能力，并可帮助患者发音。但是，开口处的摩擦会刺激肉芽组织沿气管后壁形成，造成更换导管困难。还有一些气切导管的设计是为了配合说话瓣膜（又称Passy-Muir瓣膜），这种单向瓣膜可利用上呼吸道直接呼出空气辅助发声。需注意，使用说话瓣膜的患者应避免使用带套囊的气切导管，因为，不经意的套囊充气可能阻碍呼气而造成严重后果（如气胸、心脏骤停和死亡）。
造口维护装置由不带套囊的小管或支架组成，用于无法拔管而需要保持造口开放、但无需将导管插入气管腔的患者。气管切开纽是一个从皮肤延伸至气管前壁的空心套管，可使患者通过上呼吸道或该按钮呼吸。T型管（例如Montgomery管和Hood T管，图1）适用于多种良恶性气道狭窄的管理，作为最终重建手术或治疗之前无法手术修复的过度阶段。T型管包含一个支撑气管的垂直腔内主管，和一个作为气切导管的水平腔外支管，后者是固定导管的组件，从气管切开造口处伸出，可最大限度降低导管移位风险。值得注意的是，与其他气切导管相比，T型管的ID号通常较小。
气管切开装置附件的作用在于易化发声、加湿、给氧或拔管等。
气管切开术前注意事项
1. 标准化的多学科护理
有据可查的是，气管切开患者发生可避免损伤的主要原因包括不统一的、协调不良的护理。因此，英国国家气管切开安全项目制定了协助紧急气管切开术和喉切除术的指南和方法。最近一项多中心研究报道称，实施依据方案/路径的多学科标准化护理能够改善气管切开患者护理的质量和安全。虽然这些指南大多侧重术后护理和病房内气道紧急事件，围术期管理纳入标准化多学科方法应该能够改善气管切开术患者的护理。
2. 气管切开患者的评估
标准化护理的第一步包括使用术前访视单（表2），熟悉气管切开术的指征，确定上呼吸道是否通畅、一旦气管切开意外失败后能否行经口气管插管。例如，双侧声带麻痹患者行气管切开术时，如声门气道仍然存在但不足以支持日常活动，可行经口气管插管，因为声带仍可因气管导管的通过而被动张开。但是，如患者的声门下或近端气道完全狭窄，无法经口气管插管，气管切开术则是唯一开放气道的途径。同样，全喉切除术或气道改道术患者上呼吸道缺如，无法经口或经鼻气管插管。长期气管插管引起明显气道炎症的患者存在易碎或水肿组织，需注意，此类患者实施气管切开术时容易出血或阻塞气道。
表2. 气管切开术患者的麻醉前访视
实施气管切开术的时机至关重要。近期气管切开（＜7天）的患者造口可能尚未成熟，更换气切导管时容易错位（例如，插入气管前间隙或前纵膈），无法通气并造成出血、皮下血肿、纵膈气肿和感染的风险。通常，使用无套囊气切导管或支架的患者会形成成熟的造口。
患者的共存疾病也会影响气管切开的管理。重度肥胖患者因皮肤--气道距离更大，可能需要使用加长气切导管。接受抗凝治疗或有凝血病的患者，更换气道装置时可能出血。
气管切开期间的气道管理
气道管理方案见图2。使用功能良好的带套囊气切导管患者如保持仰卧位，通常无需更改其他气道装置。请注意，对于双（内外）腔套囊气切导管，呼吸环路必须与内套管相连，内套管具有相应的15mm连接器。必须熟悉外套管的锁定机制，并知晓由于内套管的直径较小可能出现高气道阻力。
1. 将气切导管更换为气管内插管
许多人选择用气管插管替换带套囊气切导管，特别是对于手术时间长的俯卧位患者，因为气管插管具有更大的灵活性，并且，气切导管长度较短，可能导致移位或因俯卧位引起气道阻塞。
替换气切导管的气管插管类型（即加强型vs常规型）仍具争议，但是，作者建议使用加强型气管插管，此类导管灵活性更好、易于操作。需要激光气道手术的患者需使用抗激光气管插管。请注意，使用说话瓣膜的患者需将其瓣膜取出、保存，并在操作完成后复位。
将气切导管更换为气管插管时，可采用局部麻醉联合最低程度的镇静/镇痛，保持患者自主呼吸，确认正确插管后可按需给与肌松药。操作完成后，通过侧颈部或胸骨上切迹听诊评估有无气道漏气。使用柔性内窥镜确认插管位置正确更为安全，特别适用于身材矮小的患者，此类患者从气道造口至气管隆突的距离可能小于气管插管尖端至套囊近端的距离。
气管切开术后7天内应尽量避免更换为气管插管，因为此时更换可能产生假通道。如需更换气管插管，应使用软管交换器进行，最好是有熟悉气管插管的外科医生在场。
使用不带套囊的气切导管的患者，需诊断性镇静/镇痛、治疗操作或全麻时，由于麻醉药和镇痛药可能抑制呼吸而需正压通气，可能需行气管内插管。可将不带套囊的气切导管留在原位，用于仅需最低程度或无镇静状态下、不影响患者自主通气的操作。
2. 造口维护装置的管理
使用气管切开造口维护装置的患者（例如造口支架和气管切开纽），应移除该装置并放置带套囊的气切导管或气管插管。请注意，建议对使用造口支架的患者定期取下支架进行清洁，并尽量减少肉芽组织形成。但是，由于潜在病理学机制或患者依从性差，肉芽组织可在支架上方或周围生长，使取下支架变得困难。在此情况下，可通过内窥镜评估上呼吸道的通畅程度。严重肉芽组织形成伴气道狭窄可能需要外科会诊。
3. T管患者的管理
T管患者可能尤其具有挑战性，因为其气道管理比常规气管切开术更为复杂。通过T管正压通气的困难在于：（1）T管腔外支可能不匹配15mm呼吸环路连接器，（2）正压通气可能因腔内支近端漏气而无效，（3）气道疾病（如气道狭窄）和小管径T管的存在可能无法经口气管插管。根据解剖位置和手术类型，已有几种T管患者气道管理方案。第一种方案使用T管帽配件堵塞腔外支并放置声门上气道装置。第二种方案是向T管腔外支插入小号带套囊气管插管（ID 4.5~5.0），放置声门上装置并夹闭，以避免上呼吸道漏气（图3），随后通过气管插管实施正压通气。另一相似方案是选择与T管腔外支相适应的气管插管适配器，通过该适配器将T管腔外支与麻醉环路直接连接。第三种方案是通过硬质支气管镜手动喷射通气，其尖端位于T管腔内支的近端正上方。第四种方案是将小号气管插管尖端置于T管正上方（不进入腔内），使气管插管套囊和声带/声门下之间形成足够的密闭性，进行机械通气。虽然有人建议将经口气管插管穿过T管，但很难找到长度足以通过成人声门的小号气管插管。请注意，T管的放置和移除均需专业训练、掌握专业知识，因此，有必要咨询耳鼻喉科医生。在紧急情况下，可用力向前拉腔外支将整个T管拔除。随后经造口处放置小号带套囊气管插管进行机械通气。但是，移除T管可能造成气道局部塌陷，仅应作为最后手段。
图3. T管患者气道管理，使用小号带套囊气管导管与T管的腔外支连接，将声门上气道装置（SGAD）夹闭以避免上呼吸道漏气。
气管切开紧急事件
气管切开相关并发症包括导管阻塞或意外移位，表现为气道压增高、患者氧合与通气无效。气切导管可因分泌物或血凝块堵塞。气切导管远端开口与气管后壁接触、或导管被误置于气管前形成假性通道等，也可造成堵塞。
避免过度尝试通过气切导管通气，因为过度正压通气可造成严重气管前气肿或纵膈气肿，重新置管或更换气切导管可能非常困难。
首先，将吸痰管通过气管切开造口评估气道通畅性。吸痰管应能轻松通过气切导管尖端。应避免强行使用探条或硬质引导器，当气管插管尖端部分移位时，此类装置造成假性通路的风险更高。有时，气切导管套囊放气能够解除导管堵塞，如仍未解决，可将内套管取出并确认是否通畅。最后，移除气切导管，重新插入新管或气管插管。
图4描述了麻醉期间气切导管意外移位/脱出的建议处理方案。重要的是，保证氧合优先于立即确保维护气道。另外，早期寻求帮助、获取装置也非常必要。准备面罩通气或声门上装置紧急氧供，使用纤支镜评估上呼吸道和气道。
图4. 麻醉期间气切导管意外脱管的处理方案。
对于已结构稳定的成熟气管切开，重新插入小号气管插管应可建立通畅的气道。但是，如系近期气管切开造口未成熟，如患者无喉部或因肿瘤或狭窄引起近端气道堵塞，应首选经口插管。插管应越过造口，以避免漏气。如无法经口插管，应在柔性内窥镜或换管导管的辅助下尝试通过气管切开造口插入小号气管导管。通过未成熟经皮气管切开造口重新插入气管插管、重度肥胖患者、或颈部短粗患者，操作均较困难。如遇困难，根据患者的解剖结构，可尝试面罩通气或经气管切开造口通气。已有文章报道使用小儿面罩或小号经典喉罩实施经气管切开造口通气。不论何种情况，应通过柔性内窥镜检查确认导管位置适当，并在医疗操作结束后咨询耳鼻喉科医生关于重新放置气切导管的问题。
总结
气管切开患者可能需麻醉配合多种手术和诊断性操作。此类患者的气道管理极具挑战，需充分规划。包含麻醉医生、外科医生和护士的多学科途径可改善患者医疗和安全。掌握不同气管切开装置及附件对决定患者的适当处理至关重要。T管患者比较复杂，掌握此类患者的处理极其重要。应了解气管切开的指征、造口的成熟度、操作期间患者的体位，以制定合适的气道管理方案。此外，掌握气管切开紧急事件的原因和机制可指导决策，以提供有效的急救措施。
骨麻征途的点评
麻醉医生是气道建立和管理的绝对“高手”，熟练掌握各类声门上及声门下气道装置的特点和使用。唯独气切套管的性能和使用，能熟练掌握的不多。气管切开术是开放气道的常用手段，通常用于因急性呼吸衰竭和其他严重急性疾病引起的、需长期机械通气的重症患者、无法气管插管的上呼吸道梗阻患者（如严重急性气道水肿、肿瘤阻塞上呼吸道、口咽部或颈部血肿，脓肿）、慢性上呼吸道阻塞性疾病患者（如阻塞性睡眠呼吸暂停和双侧声带麻痹）和择期头颈部大手术患者。
由于气管切开术大多由耳鼻喉科医生在局麻下完成，麻醉医生参与较少。然而气切后的患者，例如高位脊髓损伤后气切或喉癌术后等患者，可能需要在全麻或镇静/镇痛下进行各种手术或操作，术中气道的管理往往面临各种各样的困难。无论是术中通气方式的选择，还是患者体位对于呼吸管理的影响，抑或是术中突发事件的处理，处处均是挑战。
《A&A》的这篇综述，从气切相关的气道解剖、各类气切套管的性能参数、气切手术的麻醉管理以及气切后患者术中的呼吸道管理等方面，进行了详细的讲述。该文是对于麻醉医生知识短板的重要补充，如何让气切患者安全舒适的完成各类手术操作，值得大家认真学习与思考。
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