误诊分析（2021.8.30）：这样的实性结节是结核不是肺癌，回顾来看有何蛛丝马迹？

前言：结核与肺癌真的是个需要鉴别的永恒话题。有很多时候，即使手术切下来，肉眼看也难以断定到底是肿瘤还是结核，需要病理科显微镜下才能分得清。但每一次，如果我们术前以为是肺癌，手术后结果是肉芽肿性炎（考虑结核），那么都能回顾再来分析下到底有没有倾向结核的蛛丝马迹，这将在一定程度上能让我们不断提高影像诊断水平，术前诊断更具倾向性。虽然许多时候可能仍要手术才能确诊，但我们有更准确的术前判断的话，术前谈话时就会有针对性些，患者的心理预期也会有不同，所以即使像此例，无法排除肺癌，仍要手术，还是会有不一样的。

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患者某A，金华人，因关节疼痛住骨科，检查发现左肺实性结节，后转来本科手术。肿瘤筛查指标正常，痰找抗酸杆菌正常，血白细胞与CRP正常，血沉也正常。CT图像如下：先来看肺窗：

病灶出现，左肺上叶，此层见磨玻璃样（绿色箭头），旁边紧贴着血管（桔色箭头）

病灶实性密度为主（红色箭头），边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头），血管贴边走行（桔色箭头）

病灶实性密度为主（红色箭头），边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头），实性部分边缘甚为光滑，总体上看密度过高了些（有点像肉芽肿）

病灶边缘过于光滑（黄色箭头，实性部分的边缘甚为光滑，毫无毛刺，即使不太平整，也是光滑的），周边有少许磨玻璃成分或边缘显模糊（绿色箭头）

病灶边缘过于光滑（黄色箭），周边有少许磨玻璃成分或边缘显模糊（绿色箭头）

病灶边缘过于光滑（黄色箭头，实性部分虽不太平整，也是光滑的，没有细毛刺征），周边有少许磨玻璃成分或边缘显模糊（绿色箭头），感觉膨胀性不够

病灶密度过高，缺乏收缩力；边缘模糊，邻近叶间裂，但无明显牵拉

上图虽然见其是实性密度，但仍觉得一是膨胀性不够，边缘相对平直；二是前侧的边缘过于光滑，缺乏恶性的细毛刺征；三是后侧的边缘显模糊；四是这么一个实性结节，邻近叶裂，但叶裂没有牵拉也是与恶性不太符合的。所以回头看，还是有些不能用恶性解释的征象的。

上图同样示邻近叶间裂但无牵拉

病灶实性，密度整体感觉过高，边缘又相对较平直，缺乏收缩力与膨胀感

以上诸图也是类似的征象：密度过高，边缘少许磨玻璃或偏模糊，缺乏膨胀感与收缩力，边缘较为光滑无毛刺。指向非恶性，但要说一定不是恶性，仍是不能够的。我们再来看纵隔窗：

上图见肺血管走行较为自然，红色箭头示病灶开始出现

血管贴着病灶边缘，但似乎没有明显伸入进病灶去

病灶实性，纵隔窗可见

与血管邻近，病灶密度稍不均，靠外侧似乎有点状低密度（是不是回头看是干酪样坏死的关系？）

病灶有强化，密度欠均，膨胀感不明显

上图示肺血管邻近，病灶密度欠均，强化不等

病灶实性，密度不均

上图显示血管壁清晰，没有破坏或异常扭曲增粗等被肿瘤影响的样子（当然这是事后分析而已，术前不一定能这样去找细节）

上图病灶似乎有一定膨胀性，密度是不均的，强化仍是不等的

以上诸图类似影像：实性密度，强化不等，密度不均，总体看膨胀性不够，边缘相对比较平直，血管没有明显受累或改变走行路径

血管周围有慢性炎？

这样的病灶，要说完全排除恶性显然也是不能够的，气管镜又做不到，穿刺又因太靠肺门部没有办法穿。当然PET倒是可以做做看，但即使阴性仍也不是百分之百放心，若是阳性，也是炎性与肿瘤均可能的。无法除外恶性，应该也是手术指征之一。患者进行了胸腔镜辅助下左肺上叶切除及淋巴结清扫术。术后病理却是肉芽肿性炎伴干酪样坏死，首先考虑结核。其实今天回顾来分析这个病例，确实是有一些有异于肺癌的影像细节的，只是即使再这样类似的病例放在我们面前，还是难以百分之百断定它是良性或结核。当然回顾总结与分析的价值在于：如果再有类似病例让我们来诊断，我们至少可考虑一是PET-CT做下，如果阴性，则是不是可以适当观察随访或先抗炎治疗后复查；二是倾向良性而恶性无法排除，经过与患方充分沟通后患方有没有可能选择短期随访。毕竟切除肺叶是良性病变，回头看还是有点可惜的。