跟骨骨折内固定术怎么避免皮肤坏死？

高风险因素

糖尿病、吸烟、开放性骨折是最重要的 3 大高危因素。有多项研究结果建议，对于吸烟者，应该在术前就告知可能出现的不良后果，并且警告其在切口愈合前严禁吸烟。

软组织评估

开放性损伤根据软组织破坏程度，预后较差，医生患者都很重视，不必赘述。

闭合性骨折有两种情况需要引起重视：

1. 移位明显的骨折块顶压其表面的皮肤，局部苍白，必须尽早复位，减除压迫。舌状骨折、跟骨结节撕脱骨折尤其需要注意。

2. 水泡

血性水泡意味着更深层的软组织损伤，做手术切口时注意避开；非血性水泡虽然代表相对浅表的损伤，但这两者都是较严重的软组织损伤，必须重视。

图 1 伤后 3 天，肢体肿胀明显，术区皮肤可见巨大血性水泡

应采用非粘连的纱布敷料覆盖。如果水泡破裂、真皮层暴露，应清除表皮层，创面用抗菌软膏，如磺胺嘧啶银，预防继发性的细菌定植，直到创面再上皮化。

而遇见水泡就要戳破放水的，请打住吧。因为水泡表皮破裂后，失去天然屏障，容易导致细菌定植，增加感染风险。

手术时机

可在伤后 12-24 小时内施行，此时软组织水肿较轻；但通常都建议推迟 10-14 天。待肿胀消退，软组织出现皱褶时再行手术。

图 2 伤后 14 天，肿胀消退，术区皮肤可见皱褶

虽然有时「今夜不做，明日我就没机会做了」，但像跟骨骨折、胫骨平台骨折这样的手术机会，还是谨慎一些为好，否则掉坑里，就是自作孽了。

而把跟骨骨折当作常规限期手术，按照一般程序完善术前准备，伤后 1-3 天进行手术，其实软组织风险是很高的。

如果 3-4 周以后仍有大面积血性水泡，应放弃一期手术，否则失败率极高。

术前处理

1. 妥善固定，避免骨折断端进一步激惹软组织加重损伤，如石膏、支具等。鼓励前足和中足适当活动，以利于消肿。

2. 弹力加压包扎、冰敷或气动间歇加压泵

《坎贝尔骨科手术学》引用 Thordarson 等的一项随机对照研究，伤后 24 小时以后开始应用气动间歇加压泵，平均使用 2-3 天，发现该方法可明显促进肿胀消退，缩短手术等待时间。（J Orthop Trauma. 1999 Jan;13(1):43-6.）

手术技巧

1. 切口周围的血供分布

足外侧皮肤软组织的血供主要由腓动脉穿支提供，尤其值得注意的是，皮肤的血供直接来自其深层的软组织。足跟脂肪垫则由胫后动脉内侧分支滋养（图 3）。

图 3 切口周围血液分布

理想的手术切口应该正好位于两个不同血供分布区域的分水岭。

2. 切口设计

图 4 皮肤切口设计

皮肤切口入上图红线所示，由两部分构成。远端起自第 5 跖骨基底部，沿足背与足底皮肤的赤白交际线水平向后走行；另一部分起自足跟上方 6-8 cm 水平，从腓骨后面与跟腱外侧缘中点向远端延伸，与第一部分切口交汇。

切口宜长不宜短，蛮目追求小切口，使得切口周围软组织在术中需要承受更大的牵拉，实际损伤更严重。

3. 骨膜下分离

如下图所示：

图 5 自两部分切口的交汇处向深部切开，直达骨面，向前上方做骨膜下分离，形成全厚骨膜皮瓣

注意：切不可做逐层分离。

4. 显露

图 6 掀起跟腓韧带、腓骨肌支持带及其腱鞘，注意保护腓骨肌腱鞘和腓肠神经。向近端分离显露跟骨体和距下关节

5. 缝合

推荐 Allgöwer-Donati 法缝合创口，如下图所示。

图 7 Allgöwer-Donati 缝合与传统的外翻缝合类似，但创口一侧的缝线不穿出表皮

图 8 美国学者 2008 年曾进行过一项高质量研究，比较以上 4 种缝合方法，结果发现，Allgöwer-Donati 法对表皮血供影响最小，而保持的张力最高（J Orthop Trauma 2008;22:171-175.）

6. 外侧皮缘下放置引流，防止形成术后血肿

图 9 外侧皮缘下放置引流

7. 拆线

术后 3 周左右拆线，在此期间不应该活动，以减轻皮瓣下的剪切力。

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