叶天士中风医案赏析（六）
叶天士中风医案赏析（六）
钱（五八）用力努挣。精从溺管沥出。已经两耳失聪。肾窍失司。显然虚象。凡肾液虚耗。肝风鸱张。身肢麻木。内风暗袭。多有痱中之累。滋液熄风。温柔药涵养肝肾。经言肝为刚脏。而肾脏恶燥。若攻风劫痰。舍本求末矣。（阴阳并虚）
熟地 枸杞 苁蓉 石菖蒲 当归 沙苑 巴戟 远志
石菖蒲
肾开窍于耳及二阴，两耳失聪及滑精均为肾虚之象。肾虚不能涵木则动风，风窜身肢则麻木。作者认为这是内风暗袭的痱中（足萎不能用谓之痱）。这种情况下，经络之风由肾虚肝失所养所致，故滋液息风为基本原则。所谓津液者，津伤易复而轻浅，液亏难复而较重。肝为刚脏者，肝为将军之官也；肾脏恶燥者，肾主水藏津故苦燥也。攻风则耗血，劫痰则伤阴，故为舍本求末。
以熟地大补肾中真阴，同时并当归、枸杞养血而补肝，苁蓉、巴戟天、沙苑子补益肝肾，滋阴养阳则遗精有望。再用远志、石菖蒲开窍化痰，交通心肾，则耳聋亦能获益。不过高年耳聋，治疗本属不易，具体效果如何，则不能一概而论。
张（四九）中风以后。肢麻言謇。足不能行。是肝肾精血残惫。虚风动络。下寒。二便艰阻。凡肾虚忌燥。以辛润温药。
苁蓉 枸杞 当归 柏子仁 牛膝 巴戟 川斛 小茴
小茴香
前述诸案，均以滋阴熄风为主，唯独本案，明言予辛温通药。当把肢麻舌謇、足不能行和二便艰阻合看则明也。叶氏既明言下寒，则患者必有面色无华、畏寒肢冷，舌胖水滑苔白润之象。肾虚忌燥者，大抵指附子、干姜、苍术、故纸之类。所谓的辛温润药，即指苁蓉、柏子仁、当归均有补而通便之功。再用枸杞养肝血，牛膝补肝肾而引血下行，并有强筋骨之功。巴戟助肝肾阴中之阳而强筋骨，石斛主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳，羸瘦，故为痱中之要药。尤其用小茴香气香温而行气，可治因寒之大便闭塞，小便不通。全方合用，正体现了养血为体，温而不燥，通而不泻的特点，寥寥数味而将下虚寒，二便难，肢麻足萎照顾的面面俱到。
周 大寒土旺节候。中年劳倦。阳气不藏。内风动越。令人麻痹。肉瞤心悸。汗泄烦躁。乃里虚欲暴中之象。议用封固护阳为主。无暇论及痰饮他歧。（徐评：补住痰饮奈何当兼顾也）
人参 黄芪 附子 熟术（徐评：此当扶正托邪，岂五味蛮补病发不治矣。）
一年四季，每一季的最后十八天均属土而是脾胃气旺的时候。内经：“岐伯曰:脾者土也,治中央,常以四时长四脏,各十八日寄治,不得独主于时也。”即是此意。大寒为一年最后一个节气，属于最后十五日，正好属土，故说“大寒土旺节候”。人过中年，因饮食操劳房室，损伤肾精，阴不敛阳，而阳气失于闭藏。命门阳气失于闭藏则循乘厥阴之气循少阳而出发为内风。风动则在肌肤为麻痹（阳动阴虚，经脉失养）。肉瞤心悸。汗泄烦躁均为厥阴之逆气挟少阴肾阳虚所生之内寒上凌于心所致。此症外现阳越风动而实由命门虚阳上越所致。肌肤麻痹则又为阳明空虚之证。方中四味，大壮脾胃阳气而归于阳明，以附子引火归元，乃补后天而救先天之法。熟术，观徐评“岂五味蛮补病发不治矣”可能是熟地、白术，（如此方够五味药）。二药并用，以熟地之静，附子之热，正可以填补下元，平息内风也。
本案从隆冬当藏不藏，土旺之时发病受到启发，辨证为脾肾两虚，阳气实藏，采取壮脾肾，引火归元的方法来治疗。而本病所治疗者，为中风的先兆，用药补气与王清任补阳还五汤有异曲同工之妙，但本方兼顾及肾。徐评“蛮补”还是不知道熟地填肾正可以化因下虚而上盛之痰的道理。