中药方剂漫谈:小建中汤与大建中汤的同与异
曹俣
幼承庭训，及长学医，师从于荒石、孙曼之等良师修习易道、岐黄之术。近年在临证之余，多致力于仲景术的传承教育讲座，著有《孙曼之临证医案评析》一书，发表《小儿积食与鼻炎的关系》、《关于血糖高病机的思考》、《传统中医辨证施治究析》系列、《提高君药疗效初探》等专题论文。
擅于治疗脾胃病、三高症、失眠及男女科疾病，同时对小儿积食、鼻炎、咳嗽有独到丰富的临床经验。
小建中汤与大建中汤
仲祖立小建中，未用参、术之物以补中，只加饴糖、重用芍药于桂枝汤，酸甘缓中，稍裨中土之营气，故名。
米麦本属脾胃之物，而饴糖即为谷麦等所造，甘温柔润，《名医别录》用治虚乏，即辅土之体以宣土之用。其能益脾气而助脾阴，润中焦以缓急止痛，脾欲缓，急食甘以缓之，健脾者，必以甘为主，故仲圣立方凡称建中者，必有饴糖为君，否则不以为名。性凉多汁、味苦微酸之芍药，能收敛正气而益荣，泻木中之火，即《神农本草经》主邪气腹痛、益气之谓，属补营之首药；桂枝味辛气温，为阳木，有甲己化土之意，芍药得桂枝，一破阴，一通阳，敛中寓散，辛酸化甘令气平；小建中为诸建中之母，原桂枝汤是芍药佐桂枝，今小建中成桂枝佐芍药，于土中泻木，故倍用芍药伍饴糖，酸得甘助而益阴。甘草外赤中黄、色兼坤离，味甘性平，含章土德，为五味之长，最治居中之腑藏；大枣味甘多脂、气温而性平，气味俱厚，为脾之果，中不足者，以温充之，形不足者，甘以辅之，脾病最宜食之；生姜味辛、微温，入手太阴、足阳明经气分，祛寒发表，解郁调中，生姜得大枣，有厚肠之益。服药后不啜热粥、温覆令发汗者，其意重在心悸中虚，而非在伤寒之表也。
《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”其人平素营血不足，又感受寒邪，脾营虚寒，故腹中急痛，为腹中筋脉不濡而挛痛，所以阳脉涩、阴脉弦。用小建中甘温益营，缓急止痛，若投小建中而腹痛不解，则为木旺土虚，改用小柴胡转枢机，从中州之事，和解表里，提邪外出。
第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。” 营血虚，心阴不足，故心悸而烦，仍投小建中。
《金匮要略·血痹虚劳病第六》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”劳伤内损，营枯而虚，故病腹里拘急而痛，四肢酸疼，手足烦热。悸，心虚；衄，肝虚；失精，肾虚；咽干口燥，肺虚；此五脏皆虚。而土为万物之母，谓纳谷者昌，盖虚劳不足，必立其中气，中气之立，必以建中。小建中以补虚养血，缓解急迫，如此中气健、化源足，则虚劳诸证自除。
于小建中加黄芪则为黄芪建中汤，主“虚劳里急，诸不足”。里急者乃腹中拘痛，诸不足为阴阳气血皆不足，当有自汗或盗汗、神疲乏力、肢体酸软，及眩、悸、喘、渴等证相因而至。急者缓之必以甘，不足者补之必以温，故充虚塞空、甘温益气之品，黄芪最为有力。汪绮石在《理虚元鉴》中称：“夫劳倦虚劳之症，气血既亏，中外失守，上气不下，下气不上，左不维右，右不维左，得黄芪益气甘温之品，主宰中州，中央旌帜一建，而五方失位之师各就其列。”
《千金翼方》中，黄芪建中汤易黄芪为当归，名当归建中汤，不仅用于妇人产后虚羸不足、腹中刺痛、少腹拘急者，但凡腹中急痛而有血虚证，本方皆可。当归味甘气温，辛香而润，香则走脾，能透入中焦营分，为补血之圣药。陈士铎认为：“产后亏损，非君之以当归，则血晕不能除；肝中血燥，当归少用，难以解纷；心中血枯，当归少用，难以润泽；脾中血干，当归少用，难以滋养。是当归必宜多用，而后可以成功也。”
《金匮要略·黄疸病第十五》：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”黄疸病总由湿热内蕴而成，其证多小便不利而赤，今小便自利而黄不去，则其黄必色淡气虚，此非有大热，乃土虚而脏色外现之萎黄证。本条辨证之要在于“小便自利”，无论男女，大凡失血、大病后，气血虚损而不能外荣，皆可致此脱血之萎黄，故用小建中入土补中，扶脾以统血，大开生发之源，使气血充盈而溢于外，则萎黄退矣。
《金匮要略·妇人杂病第二十二》：“妇人腹中痛，小建中汤主之。” 治疗腹痛为小建中所擅长，症见腹痛喜按、心悸虚烦、面色无华等属中焦虚寒、气血生化不足、不能濡养经脉所致者。元犀按：“妇人腹中痛主以建中汤者，其意在于补中生血，非养血定痛也。盖血无气不生，无气不行，得建中之力，则中气健运，为之生生不息，即有瘀痛者，亦可平之。”
大建中汤
《金匮要略·腹满寒疝宿食病第十》：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。” 中阳衰弱，阴寒内盛，心胸中拘急作痛，甚则上逆于胃而呕不能食，腹皮上拘挛突起好像头足样块状物，上下剧痛而不敢触碰，故用大建中祛寒降逆、温阳补虚以止痛。蜀椒味辛大热，暖脾胃，除五脏六腑之沉寒，入肾命补火，驱大寒，有下达之能，《神农本草经》云主邪气、温中、逐痹痛、下气；干姜辛热纯阳，温脾燥胃，以散里寒，有襄助蜀椒逐冷散逆之功；饴糖甘能补土和中，缓急止痛；人参得土中清阳之气而生，主五脏，安精神，定魂魄，于仓忙纷乱之际，转危为安，其味甘微温，大补脾肺之气。服后令饮粥，温覆，稍得微汗，则寒去而痛止，此乃治心胸中大寒之法。汪昂在《医方集解》中道：“此足太阴、阳明药也，蜀椒辛热，入肺散寒，入脾暖胃，入肾命补火；干姜辛热通心，助阳逐冷散逆；人参甘温，大补脾肺之气；饴糖甘能补土，缓可和中。盖人之一身，以中气为主，用辛辣甘热之药，温健其中脏，以大祛下焦之阴，而复其上焦之阳。”
小建中所治虽不一，但核心在于建中；大建中则专主中脏虚寒，不顾及他经之别证，因腹中寒是要，余证皆属其波及所致。诸建中汤所治者为患病之人本身，而非治人所患之病，为扶土顾中之方，万物皆从土而生，终亦总归于土，土为五行之主，脾为五脏之本，中者脾胃，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立而诸事谐，本立而道生。