带图分享|散发性胃底腺息肉 癌变罕见，不过我珍藏了两个例子
胃底腺息肉是以组织学观察到胃底腺组织过形成、腺管囊泡状扩张为特征的改变。通常在幽门螺杆菌阴性、非萎缩的胃粘膜背景下生长。在日常诊疗中，遇到多发性胃底腺息肉且不伴有家族性息肉（familial adenomatous polyposis; FAP)的情况下，称为“散发性胃底腺息肉”。散发性胃底腺息肉恶变的报告极为罕见，在放大内镜下也很难辨识。本次我们来介绍2例NBI放大观察下发现散发性胃底腺息肉癌变的病例。
1
病例一
患者60岁，男性。体检行上消化道内镜检查时发现胃体上部前壁发红的隆起型病灶，活检提示Group 2（肿瘤性或非肿瘤性病变判断困难），需要进一步精查来院就诊。入院时血液学检查提示血清抗Hp抗体阴性，碳13呼气试验阴性。下消化道内镜检查无异常。
胃镜所见：白光观察胃体上部前壁见一正常色调胃底腺息肉与一5mm发红息肉样病变紧邻。NBI放大观察下，发红息肉样病灶的窝间部明显扩大，呈弧形~椭圆形不整的腺窝边缘上皮内部可见不规整的闭锁型及开放型襻状血管，呈上皮内血管型，根据八尾的VS分型，该处病灶具有不规则的微血管（microvascular，MV)和表面结构（microsurface，MS)，强烈怀疑为分化型癌。另一方面，该病灶旁的正常色调息肉可见蜂巢状上皮下毛细血管，其内部可见规整的椭圆形腺管开口（血管内上皮型），判断为MV、MS规则伴有DL的无明显异型的胃底腺息肉。胃体部非萎缩背景下，还可见到类似的数枚胃底腺息肉。以诊断性治疗为目的，对可疑病灶及相邻的胃底腺息肉进行了ESD整块切除。
左图：胃体上部前壁正常色调胃底腺息肉（黄色箭头）与发红息肉样病灶（黑色箭头）相邻。
右图：黑色箭头病灶NBI放大像，可见窝间部明显扩大，呈弧形-椭圆形不整的腺窝边缘上皮内部可见不规整的闭锁型及开放型襻状血管。
左图：黄色箭头部位NBI放大像。
右图：胃体部非萎缩背景下散见的胃底腺息肉。
病理组织学所见：病理组织标本中，明显发红的病变表层与周围非肿瘤性腺管有明显的界线，病灶处可见腺窝上皮样的不规则分枝状肿瘤腺管增殖，放大倍率后可见肿瘤腺管内核肿大，结构异型。免疫组化提示，肿瘤腺管处Ki-67弥漫阳性，诊断为超高分化腺癌。肿瘤粘液性质则确认为向胃型腺窝上皮分化（MUC5AC阳性，MUC6阴性，CD10阴性）。病变基底部可见胃底腺息肉组织像，结合周围散见的胃底腺息肉，诊断为胃底腺息肉来源的癌。病灶旁的正常色调息肉病变则诊断为无异型的胃底腺息肉。
最终诊断为来源于胃底腺息肉的超高分化胃型腺癌，4*4mm，pT1a（M），Ly0，V0，INFa，pHM0，pVM0。
ESD术后标本，蓝色框内为发红的病灶，绿色框内为正常色调息肉性病变。
左图：发红病变处的弱放大像。病变表层与周围非肿瘤性腺管有明显的界线，病灶处可见腺窝上皮样的不规则分枝状肿瘤腺管增殖。病变基底部可见胃底腺上皮过形成与囊泡状扩张。
右图：放大倍率后可见肿瘤腺管核肿大，结构异型。
左图：正常色调息肉病变弱放大像，可见胃底腺上皮过形成，囊泡状扩张。
右图：放大倍率后未见细胞异型。
2
病例二
患者60岁，女性。体检行胃镜发现胃体上部前壁发红隆起性病变，活检提示Group3（腺瘤），为进一步精查来院就诊。血清抗Hp抗体阴性，粪便Hp抗原阴性。下消化道内镜检查未见异常。
胃镜所见：白光胃体上部前壁附近可见一正常色调胃底腺息肉，其旁见一5mm大小的发红息肉样病灶。NBI放大观察下，发红的息肉样病变可见不规则的MV与不规则的MS，DL（+），呈上皮内血管型，与病例1所见非常相似，同样强烈怀疑发红的病灶为胃底腺息肉癌变。而正常色调息肉处则可见规则的MV和MS，DL可见，呈血管内上皮型，判断为无异型的胃底腺息肉。另外，胃体部也可见到非萎缩背景下散在的胃底腺息肉。以诊断性治疗为目的，对可疑病灶及相邻的胃底腺息肉进行了ESD整块切除。
左图：胃体上部前壁正常色调胃底腺息肉（黄色箭头）与发红息肉样病灶（黑色箭头）相邻。
右图：黑色箭头病灶NBI放大像。不规则MS+MV,DL(+)。
左图：黄色箭头部位NBI放大像。
右图：胃体部非萎缩背景下散见的胃底腺息肉。
病理组织学所见：病理组织标本中，明显发红的病变表层与周围非肿瘤性腺管有明显的界线，病灶处可见腺窝上皮样不规则分枝状肿瘤腺管增殖，放大倍率后可见肿瘤腺管内核肿大，结构异型。免疫组化显示，肿瘤腺管处Ki-67弥漫阳性，诊断为超高分化腺癌。肿瘤粘液形质则确认为向胃型腺窝上皮分化（MUC5AC阳性，MUC6阴性，MUC2阴性，CD10阴性）。病变基底部可见胃底腺息肉的组织像，结合周围散见的胃底腺息肉，诊断为胃底腺息肉来源的癌。发红病灶旁的正常色调息肉病变则诊断为无异型的胃底腺息肉。
最终诊断为来源于胃底腺息肉的超高分化胃型腺癌，3*3mm，pT1a（M），Ly0，V0，pHM0，pVM0。
ESD术后标本，蓝色框内为发红的病灶，绿色框内为正常色调息肉性病变。
左图：发红病变处的弱放大像。病变表层与周围非肿瘤性腺管有明显的界线，病灶处可见腺窝上皮样的不规则分枝状肿瘤腺管增殖。病变基底部可见胃底腺上皮过形成与囊泡状扩张。
右图：放大倍率后可见肿瘤腺管核密度增高，可见复层化改变。
左图：正常色调息肉病变弱放大像，可见胃底腺上皮过形成，囊泡状扩张。
右图：放大倍率后未见细胞异型。
3
思考
胃底腺息肉是临床中最常见的胃息肉。通常胃底腺息肉与FAP相关，但不伴有FAP的散发性胃底腺息肉在临床中也很常见。与FAP相关的胃底腺息肉没有性别差异，一般在胃穹隆部-胃体部密集生长，而散发性胃底腺息肉则在女性中多见（1:2-7），且息肉生长并不密集。本次的2个病例下消化道检查均无异常，判断为散发性的胃底腺息肉。
在息肉恶变的特征方面两者也并不相同。伴有FAP的胃底腺息肉中25%合并有腺窝上皮低度异型，也有发展为浸润癌的报道。但散发性胃底腺息肉一般恶变的可能性较低，合并低度异型的仅1%，而发展为癌的则极为少见。
胃底腺息肉在内镜下通常发生于Hp未感染的胃黏膜，一般为正常色调的山田II型或III型的隆起型病变，且NBI放大观察时胃底腺息肉表现为与周围胃底腺粘膜同样的蜂巢样上皮下毛细血管及椭圆形的腺窝开口，提示血管内上皮型。另一方面，胃底腺息肉癌变的内镜下特征目前尚未明确，但在本次的两个病例中，色调明显发红是一个特征。NBI放大观察可见窝间部扩大的腺窝边缘上皮内部不整的、闭锁型或开放型襻状血管，不规则的MV与MS及DL(+)，呈上皮内血管型，因此强烈怀疑癌变。胃底腺息肉癌变是在胃底腺息肉构成成分基础上，也就是腺窝上皮细胞的基础上伴有腺窝上皮异型性的情况。本次的两个病例不仅在NBI下可见不规整的VS，也可以见到上皮内血管型的表现，与无异型的胃底腺息肉的血管内上皮型完全不同。这种变化与腺窝上皮型肿瘤的病理学特征非常相似。
最近，因长期使用PPI而导致的胃底腺息肉发生率增加，息肉变大等等的报道很多。长期服用PPI相关的胃底腺息肉组织学上表现为腺管扩张与间质浮肿，内镜下呈现水肿样或马铃薯样的外观，与通常的胃底腺息肉不同。近年来出现了与PPI相关的胃底腺息肉中发现高级别异型增生的病例，从这点来看与PPI相关的胃底腺息肉是否会使胃底腺息肉恶化比例增加也是今后重要的课题。由于日本大力开展Hp根除，内镜医生在今后Hp感染率下降的情况下，遇到胃底腺息肉的频率可能会有所提高，所以对此进行谨慎仔细的观察是十分必要的
原文：上尾哲也,都甲和美,本田秀穂等.胃と腸,第53巻,第11号,2018年10月.
4
译 者
陈 晔
主治医师
上海中医药大学附属龙华医院内镜中心主治医师
上海市中西医结合学会消化内镜专业委员会青年委员
日本国立癌症研究中心研修医
日本消化内镜协会（JGES)会员
日本胃癌协会（JGCA)会员
孙 波
副教授，博士
上海中医药大学附属龙华医院 内镜中心 主任
中华消化内镜学会 EUS学组(第七届） 委员
中国医师协会内镜医师分会 EUS专委会 委员
中国中西医结合学会 EUS专委会 委员
上海市中西医结合学会内镜专委会 委员/秘书
美国消化内镜学会《VideoGIE》编辑审稿委员会委员
声 明
本文已获授权，感谢陈晔医生及孙波教授对内镜新知的支持！
本文仅做知识分享用，不用于其他商业用途。对本文有兴趣，引用时请列明出处;