欧阳锜：慢性乙肝以疏肝解毒为总有则

慢性乙肝的病因乃感染乙肝病毒所致。而发病机理主要为肝郁气滞，其他见证亦是在此证基础上演变而成的。肝气疏泄正常，气血平和，精神舒畅，自无抑郁之患。若肝气郁结，气机不畅，则出现烦闷不乐，善太息，急躁易怒，胁胀或痛，倦怠乏力，舌淡红、苔薄白，脉弦或弦细等肝郁气滞之证。治当疏肝理气、达郁解毒，以加味四逆散为基础，药用柴胡、白芍、枳实、甘草、板蓝根、虎杖、臭牡丹、夏枯草、川楝子、薏苡仁、郁金、佛手、鸡内金、麦芽、神曲。

但疏泄不宜太猛，故疏肝理气之品不宜剂量过大过猛，只适当加入达郁养肝之品。如一般肝郁柴胡宜稍重，肝郁日久白芍宜多加。

郁久则化热，热伏于内，不能发泄，兼见口苦，口干，尿黄，舌红、苔黄，脉弦数或见失眠多热，便干，纳呆，头晕等称为肝郁化热。治当疏肝解毒，清热凉血，以基本方去佛手、麦芽、神曲，加连翘、丹皮、栀子、黄芩、生地黄。但凉血清热不宜太寒，一般要少用或不用苦寒直折之品。

热伏于内，耗伤阴液，兼见头晕，失眠，口干，尿黄，舌红少苔，脉弦细数或见多梦，手足心热，两目干涩等则为肝郁伤阴。治当疏肝解毒凉血养阴，以基本方去佛手、麦芽、神曲，加生地黄、女贞子、麦冬、桑椹、枸杞子。但养阴不宜太腻，只适当加入，不可过于滋腻增滞。

肝主疏泄，主藏血，二者是相互依赖，相互制约的。肝气郁结，日久血行不畅，脉道不利，则形成肝郁血瘀证，兼见胁痛如刺，固定不移，面色晦暗，舌质暗红或有瘀斑，脉弦细或涩，甚至出现癥瘕积聚等症。治当疏肝解毒、活血行瘀，以基本方去佛手、麦芽、神曲、甘草，加香附、延胡索、丹参、红花、茜草、丹皮、赤芍。但祛瘀不宜太破，故一般活血行瘀之品，用量也不宜过大。

“见肝之病，知肝传脾”，脾主运化，胃主受纳，脾胃这种生理功能亦有赖于肝的正常疏泄。肝气郁结，不能疏泄，以致脾胃运化失司，兼见腹胀满，便溏不爽，舌淡红、苔白腻，脉弦细或见脘闷，口中粘腻，纳呆，厌油，失眠多梦等肝郁脾困证。治当疏肝解毒，理脾祛湿，以基本方去佛手、麦芽、神曲，加陈皮、厚朴、茯苓、扁豆。

若脾困湿停，日久湿蕴化热，则为肝郁湿热中阻，兼见腹胀纳呆，脘闷呕恶，口苦，尿黄短少，大便溏，舌红、苔黄腻，脉弦或见口干、厌油、头晕等症。治当疏肝解毒、清利湿热，以基本方去佛手、麦芽、甘草，加黄连、芦根、滑石、茵陈、茯苓、藿香、佩兰。但祛湿不宜太燥，故加用芳香化湿，淡渗利湿的药物，同时佐以清热之品，不宜过用辛燥。如果证属肝郁脾困或肝郁湿热中阻，只看到腹胀便溏，食少呕恶，四肢倦怠等症，误用参、术补之，必致愈补愈胀，食少倦怠等亦不能解决。

亦有因肝郁脾困，日久运化失职，气血生化之源不足，兼见神疲，少气懒言，食少纳呆，腹胀，大便溏薄，面色无华，舌淡苔白，脉弦细无力或见下肢肿胀等肝郁脾虚证。治当疏肝解毒，健脾益气，以基本方去枳实、佛手、麦芽、神曲，加党参、白术、山药、茯苓。但健脾不宜太补，故不能单用甘温补气之品，应疏肝健脾药并用。只有在胁痛缓解，尿清，口不苦而腹胀便溏，食少倦怠等症仍在的情况下，始属脾虚失运之证，始可着重补脾，稍佐疏肝解毒之品以肃清余毒。

总而言之，治疗慢性乙肝，应以疏肝解毒为总的原则，并随所见证候不同而加减化裁施治之。

例如：姜某，男，56岁，患慢性肝炎，肝脾肿大。检查乙肝小三阳，血小板长期在5万-6万左右，疑为早期肝硬化。

诊查面色晦暗不泽，形体消瘦，常腹胀便溏，四肢倦怠，肝区隐痛，食纳不振，口苦渴，舌质紫暗、苔黄腻，脉弦细。

前医多宗治肝补脾之法，长期以归芍六君子汤、香砂六君子汤交替使用，病迁延两年多未愈。

改用疏肝解毒，活血行瘀为主，稍佐理脾助化之品，处方用加味四逆散 (柴胡、白芍、枳实、甘草、板蓝根、虎杖、夏枯草、川楝子、郁金、佛手、麦芽、神曲) 去佛手，加赤芍、茜草、薏苡仁。坚持服药五十多天，黄苔渐退，肝区痛，口苦，腹胀等症消失，精神食欲好转，血小板上升到10万以上，肝脾并有缩小，表面抗原转阴。守方服药一月后，e、c抗体全部阴转而愈。

《金匮》论治肝补脾之法时，明确指出： “肝虚则用此法，实则不在用之。”本例虽有腹胀便溏，四肢倦怠等脾虚现象，但同时具有肝痛，口苦，脉弦等脉症，且舌质紫暗，面色暗晦，有肝郁血瘀证，实肝病累脾，属肝实而非肝虚，辨清先后因果，故用疏肝解毒较补脾益气疗效为佳。