What''s New：2021年脊柱外科最新进展
01
1、颈椎病和脊髓型颈椎病
退行性颈椎病仍然是导致脊髓功能障碍最常见的原因。在一项Ⅰ级多中心研究中，Fehlings等人调查了利鲁唑（riluzole）是否能提高退行性颈椎病患者接受减压和融合手术的疗效。这是一项多中心、双盲、安慰剂对照、随机、第三阶段的试验，受试者是在美国和加拿大16家大学附属医院接受手术的病人。患者被随机分配到利鲁唑组或安慰剂组。主要终点是手术后6个月时改良日本骨科协会（modifiedJapanese Orthopaedic Association，mJOA）评分的变化。次要结果是功能状态（Nurick等级）、功能障碍（颈部功能障碍指数）、美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）评分、握力、数字评定量表评分和生活质量量表（SF-36和EQ-5D）相比基线的变化。在经过筛选的408例患者中，有300人符合条件，290人被随机分配到利鲁唑组（n = 141）或安慰剂组（n = 149），有108例患者被排除。患者的平均年龄为58岁。两组的基线特征是平衡的。在手术后6个月，两组患者的mJOA评分都有改善；然而，在改善程度上没有组间差异。同样，所有次要结果的改善程度在两组之间也没有显著差异。在手术后1年，利鲁唑组的颈部疼痛减少得更多，尽管疼痛不是一个预先指定的主要终点。对于接受减压和融合治疗的颈椎病患者，利鲁唑在功能结果评分方面没有提供额外的好处。
在一项调查术中局部类固醇激素对减少多节段前路椎间盘切除术和融合术后吞咽困难的有效性的Ⅰ级研究中，Kim等人证明术中局部类固醇激素能显著降低术后吞咽困难的严重程度。这是一项前瞻性、双盲、随机对照试验，受试者是接受多节段颈椎间盘切除融合手术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）的患者。患者被随机分到治疗组（局部类固醇激素）或安慰剂组。另外，每例患者都接受了10ml的地塞米松静脉注射，不分组别（本机构的标准方案）。主要结果是用进食评估工具-10（EatingAssessment Tool-10，EAT-10）和吞咽生活质量（SwallowingQuality of Life，SWAL-QOL）问卷来评估吞咽的改变。128例患者符合条件并被随机分配，109例患者（治疗组56人，对照组53人）被用于分析。在基线时，两组都是平衡的；然而，治疗组放置引流管的频率较低，手术时间较短。在术后第2天，类固醇激素组的EAT-10评分明显较低，这种差异一直持续到手术后1个月。本研究结果表明，多节段ACDF术后局部使用类固醇激素与术后吞咽困难的严重程度下降有关。
2、颈椎创伤
在一项Ⅱ级研究中，Buchanan等人调查了MRI是否对急性创伤性颈脊髓损伤患者有附加价值。研究对象是2010-2019年间在一个一级创伤中心就诊的急性脊髓损伤患者。纳入研究的患者以四肢瘫的体征来到急诊科，并在到达后48小时内接受了CT、MRI检查，随后进行了骨科手术。分两个阶段向骨科医生介绍临床病例。在第一阶段，临床病例仅与相应的CT检查一起呈现，而在第二阶段，临床病例与CT和MRI检查一起呈现。第一阶段和第二阶段之间至少有2周的冲刷期，以防止回忆偏差。这项研究使用了29个病人的临床病例（总共174个手术计划）。研究人员发现，55%的病例改变了手术时间，44%的病例改变了手术方法，63%的病例改变了目标节段。综合来看，93%的手术计划在MRI检查后发生了变化。
碰撞运动有固有的受伤风险，如颈椎受伤。在全国橄榄球联盟（NFL）中，多达10%的受伤是头、颈和脊柱受伤。鉴于这方面的数据很少，颈椎受伤后重返赛场是有争议的。Schroeder等人使用改良的Delphi方法，试图建立重返赛场的推荐方案。他们对受过专业训练的脊柱外科医生和NFL的医生进行了3轮调查。第一轮调查发给了所有的颈椎研究协会（Cervical SpineResearch Society，CSRS）成员，包括14个临床场景和38个与橄榄球中颈椎损伤有关的问题。这项调查的结果为制定13项共识声明提供了依据，这些声明随后被发送给CSRS成员（第二轮）。第二次调查的反馈意见被用来为遭受颈椎损伤的职业运动员制定重返赛场的推荐方案。研究人员报告说，受访者达成了强烈的共识，即颈椎受伤的运动员在接受1个或2个节段的ACDF手术后， T2信号强度没有增加，就可以重返赛场。对于接受3个节段ACDF的运动员来说，恢复比赛的共识不强烈。对于没有脊髓损伤影像学证据（T2信号强度增加）和椎管直径大于10mm的无症状运动员，可以重返赛场的共识强烈。对于ACDF后有假性关节炎的病例，在恢复比赛方面没有共识。对于有颈椎损伤史的运动员，在参加运动前进行MRI筛查是的共识强烈。
3、颈椎畸形
成人颈椎畸形是老年患者致残的一个常见原因。畸形矫正的骨科手术在技术上具有挑战性，并且与并发症发生率高和恢复时间长有关。Kim等人调查了接受成人颈椎畸形矫正手术的患者出现神经系统并发症的发生率、患者层面的风险因素和恢复率。在这项多中心研究中，有106例患者入选，平均年龄为60.8岁，平均随访时间为18.2个月。18.9%的患者出现神经系统并发症，其中68.1%为主要并发症。大多数（91%）并发症在6个月内得到解决，只有2%的患者出现神经系统症状延迟恢复。
在一项Ⅲ级研究中，Lau等人报告了Smith-Petersen截骨术与三柱截骨术矫正成人颈椎畸形后的结果和并发症概况。这是一项针对成人非肿瘤性颈椎畸形患者的回顾性单一机构研究，纳入了95例被诊断为颈椎或颈胸椎畸形的患者。患者的平均年龄为63.2岁，60%的患者为女性。关于术前的平均数值，颈椎矢状面纵轴为6.2厘米，脊柱前凸为6.8°，T1斜率为40.9°，冠状面Cobb角为6.7°。46例患者接受了Smith-Petersen截骨术，49例患者接受了三柱截骨术。三柱截骨术最多在T3进行（26.5%），其次是T2（20.4%）。总的来说，与基线相比，所有的颈椎影像学参数都有明显改善。综合并发症发生率（主要和次要）为37.9%。16.8%的患者出现神经系统并发症，17.9%的患者出现手术并发症，23.2%的患者出现医疗并发症。在比较并发症情况时，Smith-Petersen截骨术组的总并发症率为32.6%，3柱截骨术组为42.9%，这一差异并不显著。在C7（37.5%）和T1（37.5%）进行截骨时，并发症发生率最高。
内镜脊柱手术在过去十年中越来越受欢迎。与传统的微创或开放手术方法相比，内镜的使用对组织的破坏和带来疼痛最小。到目前为止，这些研究主要集中在内镜下椎间盘切除术，很少有研究调查这种方法对腰椎椎板切除术的有效性。Salim等人调查了单侧内镜手术对腰椎管狭窄症患者进行双侧减压的有效性。主要结果是视觉模拟量表、Oswestry功能障碍指数、MacNab标准、医学研究委员会（MedicalResearch Council，MRC）下肢力量分级和ASIA感觉评分的变化。60例退行性椎管狭窄症患者（97个节段减压）参与了这项研究，平均年龄为61岁，38%的患者为男性，平均随访时间为30个月。术后，在所有评估的结果中，腰背部和下肢疼痛和功能障碍都有显著改善。使用MacNab标准，88.4%的患者显示出优秀至良好的结果。用单侧经皮内镜手术对腰椎管狭窄症患者进行双侧减压既安全又有效。
腰部硬膜外类固醇激素注射常用于腰椎疾病的非手术治疗。对于保守治疗失败而需要手术治疗的患者，目前还不清楚术前硬膜外类固醇激素注射是否会增加术后感染的风险。Kreitz等人在一项回顾性研究中，对15011例因神经根管疾病和/或椎管狭窄接受择期腰椎手术的患者进行了研究。研究了术前硬膜外类固醇激素注射、患者人口学特征和合并症与术后感染之间的时间关系。在纳入的15011例患者中，5108例患者接受了融合手术，9903例患者只接受了减压手术。患者被分为术前硬膜外类固醇激素未注射组或术前硬膜外类固醇激素注射<30天组，30-90天组，以及>90天组。主要结果指标是术后手术部位感染，需要在手术后90天内重新手术。在接受减压手术的9903例患者中，有2957例在术前注射了硬膜外类固醇激素。在接受减压的患者中，术前注射硬膜外类固醇激素组的患者与未注射组的患者相比，感染率没有增加。另外，在接受减压的患者中，术前硬膜外类固醇激素注射<30天组的患者（508例患者）与30-90天组的患者（1252例患者）和>90天组的患者（1197例患者）相比，感染率没有上升。在5108例接受融合手术的患者中，有1383人在术前注射了硬膜外类固醇激素。在接受融合术的患者中，术前注射硬膜外类固醇激素组的患者（2.86%）的术后感染率（p=0.025）明显高于未注射组的患者（1.69%）。另外，在接受融合手术的患者中，与术前硬膜外类固醇激素未注射组的患者相比，术前硬膜外类固醇激素注射<30天组的患者（5.74%；p=0.005）和>90天组的患者（2.9%；p=0.022）的感染率明显更高。对于接受融合手术并在手术前30-90天内注射硬膜外类固醇激素的患者，术后感染的风险没有增加。对整个队列的回归分析表明，腰椎融合、体重身高指数和Charlson合并症指数是术后感染的独立预测因素，而年龄、性别和在任何时间点接触术后硬膜外类固醇激素注射对感染没有明显的预测作用。在所有接受腰椎手术的患者中，术前接受硬膜外类固醇激素注射对术后感染的影响很小，但不明显。
1、成人脊柱畸形
在一项Ⅲ级研究中，Yao等人调查了成人脊柱畸形患者中预定的上端固定椎（upperinstrumented vertebra，UIV）的亨氏单位（Hounsfieldunits，HU）与近端交界性后凸（proximal junctionalkyphosis，PJK）的关系。这是一项对63例接受成人脊柱畸形矫正手术的患者进行的单一机构研究。主要结果是PJK的发生率。使用术前CT扫描测量预定的UIV和UIV+1的局部椎体HU。使用薄片扫描技术（厚度为1.25mm）获得HU。患者被分为3组中的1组：（1）无PJK，（2） 非骨性PJK，和（3） 骨性PJK。非骨性PJK（1型）被定义为由椎间盘和韧带病变引起的PJK，而骨性PJK（2型）被定义为由骨质破坏引起的PJK。在回顾的108例患者中，63例符合纳入标准，平均年龄为58岁，平均随访时间为13个月。75%的患者为女性，43%的病例为翻修病例。6周时PJK的发生率为24%，6个月时为32%，1年时为37%。非骨性PJK组有16例患者，骨性PJK组有7例患者。事后分析表明，骨性PJK组的平均HU明显低于非骨性PJK组。与>120HU的患者相比，≤120HU的患者发生骨性PJK的风险高出5.74倍。
在医疗保健捆绑支付的时代，了解成人脊柱畸形手术后的出院去向和费用很重要。Theologis等人调查了成人脊柱畸形矫正手术后出院后康复的费用和功能效用。这是一项针对937例脊柱畸形手术的单中心研究。主要结果是出院到住院康复机构的比率、费用和住院时间，以及功能独立测量的变化。在937例手术中，391例（41.7%）出院后进入了住院康复机构，患者的平均年龄为70.5岁，平均住院时间为8.2天。在临时住院康复机构的平均住院时间为11.7天，在临时住院康复机构的平均住院费用为38808美元。在住院康复机构住院的时间里，功能独立测评明显改善。入院前的功能独立测量得分是66分，出院时提高到94分。假设出院后的康复率为41%，每100例接受成人脊柱畸形手术的患者，住院康复的总费用估计为1674872美元。未来可能需要进行成本效用分析，以评估住院康复治疗的附加价值。
基于性别的医疗保健差异，如男性和女性在手术后对疼痛和功能改善的感知差异，已经得到了广泛的研究。然而，到目前为止，很少有数据评估性别对成人脊柱畸形矫正手术后功能结果和并发症发生率的影响。在一项Ⅲ级单中心研究中，Montgomery等人调查了性别与临床结果之间的关系。在该研究中，156例有症状的成人脊柱畸形患者被纳入，66.7%（104例患者）为女性，其余患者为男性。在进行骨科手术时，女性患者更年轻，吸烟率更高。女性队列的基线情感障碍发生率较高，如抑郁症，以及更严重的基线疼痛（通过视觉模拟量表评估）和更差的功能障碍（通过患者报告结果测量信息系统[Patient-Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS]和Oswestry功能障碍指数得分评估）。术后，女性的功能改善程度大于男性，术后并发症发生率没有差异。这项研究表明，男女对成人脊柱畸形的矫正手术反应同样良好。
2、青少年特发性脊柱侧弯
肺功能和脊柱畸形之间的关系已经引起骨科医生们极大的兴趣。渐进性脊柱畸形可导致肺功能不全和呼吸衰竭。在一项Ⅳ级研究中，Deng等人调查了青少年特发性脊柱侧弯患者的胸廓形态和肺功能之间的关系。这是一项针对108例患者的单中心研究，收集了所有患者的以下数据：肋膈角距离、T1和平均横膈膜高度之间的距离（T1-横膈膜）、T1-T12高度和椎尖偏离率。肺功能数据包括最大肺活量、1秒内用力呼气量（forced expiratory volume in1 second，FEV1）、肺活量、总肺容量及其预测值。患者的平均年龄为15.6岁，主胸廓Cobb角为78°，平均肋膈角距离为21.14cm，平均椎尖偏离率为0.21。平均最大肺活量为2.31L，是预测值的76.76%。肋隔角距离与最大肺活量、FEV1、肺活量和总肺活量之间存在强烈的正相关，表明肋膈角距离与肺活量有很强的相关性。作者观察到，当椎尖偏离率<0.2时，93.1%的患者表现出正常或轻度的肺功能损伤。相反，当椎尖偏离率>0.2时，46%的患者表现出中度至重度损伤。这项研究表明，在青少年特发性脊柱侧弯患者中，椎尖偏离率>0.2与中度至重度损伤有关。另外，肋膈角距离可用于评估肺功能结果。
3、婴幼儿、先天性和早发性脊柱侧弯
在婴幼儿特发性脊柱侧弯患者中，连续躯体支具固定可以阻止畸形的发展。历史上，连续躯体支具固定是在全身麻醉下进行的；然而，一些报告显示，全身麻醉药物对幼儿有神经毒性作用。LaValva等人调查了在使用和不使用全身麻醉的情况下，对患有进行性婴幼儿脊柱侧凸的儿童放置躯体支具固定的结果。在这项多中心研究中，有121例患儿参与了研究。92例患儿在全身麻醉下进行了石膏固定，29例患儿没有使用全身麻醉。在基线时，清醒组的病人（那些没有使用全身麻醉的患儿）年龄较大，有更严重的侧弯畸形，并且体重身高指数较低。清醒组的支具固定成功率较高，两组患儿转换为骨科手术的比率相似。在有症状的婴幼儿脊柱侧弯患儿中，在清醒状态下放置躯体支具固定可能是一种合适的、安全的替代全身麻醉下放置支具固定的方法。
早发性脊柱侧弯（Early-onsetscoliosis，EOS）是一个异质性的疾病实体。在这一患者群体中，与健康有关的生活质量的特定疾病数据非常少。Ramo等人研究了脊柱侧弯分类的影响。调查了EOS病因分类、影像学参数和医疗合并症对早发脊柱侧弯问卷（Early Onset Scoliosis Questionnaire，EOSQ）的影响。在一项多中心的前瞻性研究中，有610例EOS患者被纳入。119例患者为先天性EOS，201例为特发性EOS，156例为神经肌肉性EOS，134例为综合症性EOS。神经肌肉型和综合症型患者在许多EOSQ领域（一般健康、转移、疲劳、日常生活、情感）的得分较低。先天性EOS患者和特发性EOS患者的总分和分域得分相似。畸形的严重程度（由冠状面Cobb角和后凸角评估）与EOSQ呈反比关系。
半椎体是先天性脊柱侧弯最常见的原因。病人的年龄和半椎体的数量对畸形的发展有很大影响。假如治疗不当，脊柱畸形可能会进展严重，损害心肺功能；因此，及时的手术治疗非常重要。到目前为止，接受手术切除半椎体患者的长期结果数据很少。在Yang等人的研究中，报告了他们单一机构的经验和小于10岁的儿童后方半椎体切除术后的长期结果。研究中共有67例患者，其中21例患者年龄＜10岁，随访时间至少为5年。进行手术时的平均年龄为4.7岁。10例患者为胸腰椎切除的半椎体，4例患者为胸椎切除的半椎体，7例患者为腰椎切除的半椎体。术前的脊柱整体Cobb角为32.7°，术后矫正率为10.3°，最后一次随访时为15.4°。与术前相比，术后矫正率为68.5%，最后一次随访时为52.9%，反映出在随访期间矫正率下降了约15.6%。术后冠状面平衡从10.4mm提高到2.2mm。术前矢状面垂直轴为6.7mm，最后一次随访时增加到7.8mm。没有患者出现永久性的神经功能障碍，但有2例患者出现了畸形进展。
综合来看，这些研究反映了我们对脊髓功能障碍、退行性脊柱病变和畸形的理解和治疗取得了有意义的进展。增强现实、生物力学、神经治疗学、注册科学和人工智能方面的改进进步为提高我们学科的科学水平创造了令人兴奋的机会。