浅谈痞证的病机及证治

浅谈痞证的病机及证治

痞证这一病证最早见于《黄帝内经》，篇中多称该病为“否”、“心下否”、“否满”等。“否”字原意为天地不交、上下不通，如《周易》中的否卦为上乾下坤，本义为“上下不交而天下无邦也”。《丹溪心法》亦解释“否”即为“痞”，意为“不通泰也”。由此可见，“痞”意为上下不通，气机不畅，气滞而成痞。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”文中指出了痞证的病位在心下，症状以满而不痛，按之濡软为主。并创制甘草泻心汤、半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤等方剂以指导临床诊治。然而对于“心下”的具体部位以及痞证的病机，历代医家观点不尽相同。

1 发病部位

对于“心下”所指的部位，常见的有三种观点。《素问·五常政大论》与《素问·六元正纪大论》中多次提到“痞”这一病症，如“备化之纪，气协天休，德流四政，五化齐修，其气平，其性顺，……其病否。”此处的“痞”并不能称为一种病，而是指痞满这一症状。王冰对此注解曰“土性拥碍。”张志聪注：“脾病于中，而上下之气不交也。”高士宗注：“其病否塞，土气不升也。”均认为“痞证”是指中焦气机壅塞所导致的疾病，因脾胃位于中焦，因此古代医家多认为其病位在中焦脾胃。

现代医家对痞证的发病部位有了新的见解。如李玲[1]等认为心下应位于心 脏之下、胃脘之上的某个部位。因《伤寒论》第157条中提出“胃中不和，心下痞硬”，因此有学者依此认为 “心下”与“胃”的部位并不相同。此外，蒋健[2]则认为本病由情志不遂导致肝气郁结而产生，可分上焦胸痞、中焦胃痞、下焦腹满。

2 发病原因

从病因上分析，甘草泻心汤、半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤原文中均提到太阳病或少阳病后“复下之”、“反下之”，而生姜泻心汤则言明“胃中不和”，肠中本无燥屎内结，亦无里热，却错误地使用攻下治法损伤中焦脾胃之气，导致脾土衰败气化失常。

从气化论的角度分析，升清降浊之权在于中气，中焦为气机运化之枢纽，若脾土受邪则升降失职，清气下陷则生飧泻，浊气上升则生䐜胀，即为痞证之根本。阳气郁于上则生内热，故上焦郁热为其标。

诸泻心汤在组成与证治上稍有差别，但其组方思路一致。如临床上常用的半夏泻心汤，《伤寒论·少阳病篇》曰：“伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之，……心下满而不痛者，此为痞。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤证是由小柴胡汤证误下，导致脾胃气虚，故呕而肠鸣，心下痞。其组成为半夏、黄芩、黄连、干姜、甘草、人参、大枣。因该证为少阳病误下，半夏泻心汤即小柴胡汤取柴胡加黄连、干姜，原文中提到“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”，推测半夏泻心汤证应已无少阳经证。因此不用柴胡。今脾土不升则肝木郁滞，胃土不降则胆木上逆，肝脾郁滞则生痞满，胆胃上逆则生呕恶，木郁则化火，此即为李东垣所谓之阴火。此证本有少阳经证之烦呕，下后其烦呕之症益甚。故黄连、黄芩泄心胆郁火，半夏降逆燥湿止呕，除浊阴逆气，干姜、人参、甘草、大枣温补中脘之虚寒。

李东垣之补脾胃泻阴火升阳汤与半夏泻心汤有异曲同工之妙，其组成为人参、炙甘草、黄芪、苍术、柴胡、羌活、升麻、黄芩、黄连、石膏，其为半夏泻心汤去半夏，加黄芪、苍术、柴胡、羌活、升麻、石膏，故其疏肝健脾、清热之力益强，但降逆止呕之力较弱。

此外生姜泻心汤主治“胁下有水气，腹中雷鸣下利，”当兼见干呕呃逆，故予生姜温阳化水，降逆止呕。甘草泻心汤主治痞证兼有脾虚、心烦，本证脾虚最重，甘草泻心汤选用生甘草，而半夏泻心汤、生姜泻心汤皆为炙甘草，盖因炙甘草长于补益脾土，生甘草长于泻火，如《长沙药解》谓生甘草能“甘凉泻火而消满”。

大黄黄连泻心汤证其脉关上浮，与结胸证的寸脉浮关脉沉明显不同，关脉浮为邪热郁滞，关脉沉则为水饮内结于里。邪热壅滞故用大黄、黄连除痞热，大黄黄连泻心汤原文注明以水泡取代水煎，是取大黄走而不守、轻扬除热之性以祛上部邪热。

大黄黄连泻心汤加附子即为附子泻心汤，用以表证解后热痞兼间恶寒汗出、卫阳亏虚。此证为邪热有余而正阳不足，故寒热补泻并用。大黄黄连泻心汤只见上焦郁热与中焦失运，下寒未生，故可只泄其上热，而附子泻心汤则当兼间恶寒、汗出，是其下寒已生，故当予附子温其下寒。

[1]李玲，阚湘苓.《伤寒论》痞证与心的相关性[J].吉林中医药,2019,39(11):1426-1429.

[2]蒋健.郁证发微（二十七）——郁证痞满论[J].上海中医药杂志,2017,51(10):9-14.