临床早期预判的重要性，以感染后闭塞性细支气管炎为例
闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）多继发于病毒、肺炎支原体、细菌等病原体感染或支气管异物，胃食管反流，吸入有毒气体等所致小气道（直径 <2 mm）损伤。感染后导致的 BO，称为感染后 BO（post-infectious bronchiolitis obliterans，PBO）。
临床以持续喘息、反复加重、运动不耐受为主要表现。临床工作中遇到诊断为肺炎患儿，有些可能发展成 PBO，由于目前仍缺乏有效的预防和治疗方法，发病率和病死率较高，在和家属沟通过程中，不能预判常会导致投诉、家长对治疗效果不满意、甚至发生医疗纠纷等，儿科医生有必要加强在这方面的认识。
一、BO 的病理分型
根据组织学特点，BO 可分为 2 种类型：缩窄性细支气管炎（constrictive bronchiolitis）和增殖性细支气管炎（proliferative bronchiolitis）。
研究发现，缩窄性细支气管炎占 97%。
二、BO 的病因
BO 的病因较多：
1）感染，通常继发于严重的下呼吸道感染，主要是腺病毒，尤其以 3、7 型感染者居多；其他病毒如麻疹病毒、水痘病毒、流感病毒、副流感病毒等均可致 PBO；细菌，如金葡菌、肺炎链球菌等；其他，肺炎支原体等。
2）器官和骨髓移植，急性移植物抗宿主反应是移植后发生 BO 的高危因素。
3）胃食管反流、吸入有毒气体、支气管异物等。
4）自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、渗出性多型性红斑、皮肌炎和血管炎等。
5）药物引起：如 Stevens-Johnson 综合征等。
6）支气管肺发育不良 (BPD)、先天性心脏病、囊性纤维化等其他原因所致。
三、PBO 临床表现及辅助检查
PBO 的感染病原体有多种，其临床表现却大同小异，主要表现为持续性喘息，反复加重，咳嗽、气促、呼吸困难，运动不耐受；肺部呼气相喘鸣和爆裂音是最常见的体征，可有三凹征；肺功能检查常有过度充气和阻塞性通气功能障碍，病情后期可有限制性通气功能障碍。
胸部高分辨 CT 常表现有：空气潴留征、马赛克征、支气管扩张、单侧透明肺等。
图 1. 闭塞性细支气管炎的「马赛克」征
（作者提供）
图 2：支气管扩张的「轨道征」
（作者提供）
四、PBO 的早期识别
依据临床经验及文献资料，我们总结如下几点值得临床医师参考：
1）2 岁以下的重症腺病毒感染[1]；
2）有喘息、气促等典型的临床病史；
3）多病灶肺炎[2]；
4）存在基础疾病如早产、先心、先天性支气管发育不良所罹患的肺炎；
5）住院时间超过 30 天的肺炎[2]；
6）应用了较长时间机械通气治疗的肺炎；
7）胸部高分辨 CT 常表现有：空气潴留征、马赛克征、支气管扩张、单侧透明肺等[3]。
总结的这几条早期识别要点，并不能完全判断肺炎患儿就一定会导致 PBO 的产生，但符合条数越多，PBO 的可能性也在逐渐增大。对于我们在临床上与患儿家长的沟通起到很大益处，既不至于让家属感觉夸大病情，也不至于使家属没有心理准备。
参考文献
[1] 樊慧峰，卢根，陶建平. 腺病毒肺炎合并闭塞性支气管炎的早期识别和治疗. 中国小儿急救医学，2019,26（10）：742-745.
[2] 赵顺英，温潇慧. 重症感染后闭塞性支气管炎的早期识别和处理. 中国小儿急救医学，2017,24（12）：881-882.
[3] COLOM A J，TEPER A M. Clinical prediction rule to diagnose post-infectious bronchiolitis obliterans in children[J]. Pediatr Pulmonol，2009,44（11）：1065-1069.
本文作者：张光成，滁州市第一人民医院 儿童院区