用利水的五苓散治好尿频，秘诀在这里【一点资讯】
诊断现场
患者戴某，82岁女性，退休人员，既往有高血压病史、脑梗死病史10余年，此次因“小便淋沥不尽1年余”于2017年10月08日就诊。
患者1年前无明显诱因出现尿频，排泄次数虽多却量少，有淋沥不尽感，无尿痛。自述平素双唇发干不欲饮水，脘腹胀满，无恶心呕吐，纳眠一般，小便如前述，大便干结，每日一次。
患者就诊前查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能均未见明显异常，测膀胱残余尿量110mL，因患者有脑梗死病史10余年，其小便淋沥不尽，考虑为脑梗死后遗症，自主神经病变导致的神经源性膀胱。患者欲用中药改善症状，遂来我院就诊。
刻下：头晕，无天旋地转感，左侧肢体乏力，可站立扶行，时有反酸嗳气，双唇发干欲舔，不欲饮水，表情淡漠，精神一般，纳眠一般，小便色黄，频次增多，排泄时间长且有排不尽感，量无明显增多，大便干结，每日1次。无明显畏寒，无潮热盗汗。舌质淡红，舌苔薄白，舌根稍腻，边有齿痕，脉弦细滑。
辨证论治
【学生甲】对于患者小便淋沥不尽的情况，老师是如何辨证考虑的呢？
【教授】本例患者年迈体弱，五脏功能虚损，膀胱气化不利，导致下焦蓄水。患者双唇发干不欲饮水，脘腹胀满，为水停中焦，津液难以上承。舌苔腻伴边有齿痕，为脾肾阳虚，水湿内停。
此为典型的“太阳蓄水证”，其形成是由于太阳表证不解，循经入里，太阳腑在膀胱，影响到膀胱的气化。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”其病机主要是水蓄膀胱，气化不利。中药当以“通阳化气利水”为法，治以“五苓散”加减：
茯苓20g，白术10g，党参30g，猪苓15g，肉桂6g，乌药10g，泽泻30g，黄芪30g，远志10g，甘松10g，益智仁10g，熟附片10g（先煎）。
5剂，水煎温服。
患者诉服药后头晕减轻，小便不利症状缓解，排尿次数减少，大便较上次变软。舌质偏干，苔薄，脉弦细。考虑到患者年老体弱，阴阳两虚，拟方“麦味地黄丸合缩泉丸”加减，处方如下：
5剂，水煎温服。
嘱患者服完药后复诊，以观疗效。后随访患者尿频症状基本缓解。
思辨解惑
【学生乙】患者尿频尿急，淋沥不尽为何还要用利水之法？
【教授】其实，这里的尿频尿急、淋漓不尽也可以作小便不利解，我们在拓展五苓散的临床运用范围时，小便不利的概念常可以扩展为所有非正常的小便，除了尿液减少，排出困难，不能如常通利，或有排尿频数，淋沥不尽，皆可以小便不利名之。《伤寒论》很多其他条文都提到了小便不利这个症状，如桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、猪苓汤等，方后加减中都出现了小便不利的论述。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”由此可知，人体水液的代谢与肺、脾、肾、膀胱有着密切的联系。本例患者主要是因为年老体衰，膀胱功能失调，导致小便淋沥不尽，遂治当以恢复其膀胱功能为主。
【学生戊】既然要滋阴，为何不用猪苓汤？五苓散和猪苓汤有何差异呢？
【教授】猪苓汤主要是治疗下焦的阴虚水热互结证。《伤寒论》原文第223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”猪苓汤育阴清热，属于清利法，方子的组成中有猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶五味药。其中阿胶是养阴的，在方中主要起养血滋阴的作用。滑石既能够利水又能够清热，再加上猪苓、泽泻、茯苓，四味药都有利水作用，所以其利水力非常强。滋阴只有一味阿胶，其养阴的作用并不是太强，因此要认识到这首方的重点在于利水，并不适用于本例者。
五苓散主治伤寒未解，邪气入里，犯于膀胱腑，导致膀胱气化不利，寒水停留下焦，犯及中上焦。临床表现为小便不利、渴欲饮水、水入即吐、胃脘痞满，心下悸、头晕、脉浮等水饮邪气侵犯三焦等症状，功效表里同治，解表化气利水，有表则能发汗开表，无表也可温阳化气利水，症状偏于寒。猪苓汤主治阴虚水热互结证，临床表现为发热、口渴、渴欲饮水、小便不利等，功效为滋阴利水清热，无表邪征候，有阴亏表现，还有热邪结聚，症状偏于热。
在药物组成上，五苓散由泽泻、猪苓、白术、茯苓、桂枝五味药组成；猪苓汤由泽泻、猪苓、茯苓、滑石、阿胶组成。五苓散中桂枝温阳化气，发汗解表，可见其能表里同治，且症状应当偏寒；猪苓汤中阿胶滋阴，可见其有阴液的亏虚，加用滑石利水清热，可见其症状偏热，为水热互结之证。其中猪苓汤中，滑石配阿胶是比较特殊的一种搭配，配伍了滑石的阿胶可以避免滋腻的性质。在剂型和煎服法上，仲景提倡五苓散作散剂，以白饮和服，且要多饮暖水；猪苓汤则为汤剂，这在临床上应当注意鉴别应用。
本文仅摘录了李赛美教授对于本则案例的部分精彩解析，如果进行深入思考，你可能还会有其他的问题，比如——
“太阳蓄水证与病位同在下焦的太阳蓄血证应当如何鉴别？”
“五苓散利水力强，难免伤阴伤津，导致大便干燥，为何患者大便情况却转好？”
“方中为何选择甘松？为什么不用砂仁？”
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