2020EACTS/ELSO/STS/AATS关于成人心脏术后患者体外生命支持专家共识 (二) / 开普饭

编者按

EACTS/ELSO/STS/AATS联合发布了成人心脏术后患者体外生命支持专家共识。上两期highlights推送指南推荐意见和指南1-8章内容（点击回看）。在本期中，我们继续推送指南9-12章内容，以供参考学习交流。

指南翻译：王茜、张沛瑶、靳雨、周纯、王会颖、段欣、张艳明、周伯颐、卞璐瑜、王惠、闫姝洁

第一百三十二期 1

本期文献回顾

段欣

中国医学科学院阜外医院

张艳明

中国医学科学院阜外医院

张沛瑶

中国医学科学院阜外医院

2020EACTS/ELSO/STS/AATS

关于成人心脏术后患者体外生命支持专家共识（二）

2020 EACTS/ELSO/STS/AATS

expert consensus

on post-cardiotomy extracorporeal life support in adult patients

Roberto Lorusso, Glenn Whitmanb, Milan Milojevic, Giuseppe Raffa, David M. McMullang, Udo Boekenh, Jonathan Haft i, Christian A. Bermudezj, Ashish S. Shahk and David A. D’Alessandrol

J Thorac Cardiovasc Surg

. 2020 Oct 7;S0022-5223(20)32642-8.

doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.09.045.

Online ahead of print.

前言

该文件代表欧洲心胸外科协会（EACTS），体外生命支持组织（ELSO），胸外科医师协会（STS）和美国胸外科协会（AATS）在成人心脏术后体外生命支持（PC-ECLS）领域的共同推荐。其目的是提供全面和有用的建议，以优化应用，改善预后。

方法

在该领域具有丰富经验的上述四所协会的成员加入工作组，依据科学的方法完成所有章节的撰写。对现有文献进行严格的方法学质量评估后，根据EACTS临床指南方法手册，提出具体的推荐。

推荐级别由研究质量决定的证据等级制定。在没有公开证据的情况下，通过专家共识涵盖日常实践必不可少的特定问题。如表1和表2所示，根据预定义的量表对证据等级和推荐强度进行加权和分级。

ECLS建立

背景

心脏术后患者ECLS建立的考虑因素包括建立时机和地点，插管模式，左心减压的需求以及康复的可预测性或长期支持。不幸的是，没有相关的RCT或大型的荟萃分析来指导有关该主题的决策。

证据回顾

时间和地点

手术后ECLS建立的时间显然取决于患者及其潜在的心脏状况，例如顽固性泵血功能障碍，无法安全地脱离CPB。在最大的单中心回顾性临床研究中，其中包括500多名PCS患者，最初的心脏手术中，约有42％的患者在术中建立了ECLS 。在这项研究中，这些患者从心脏手术到开始ECLS的平均间隔为62.6 h，缩短时间间隔可以提高存活率。尽管与术中ECLS建立相比，术后ECLS建立并没有更高的住院死亡率。低心排综合征的延迟识别和患者的临床状况也可能在建立时机中发挥作用。ECLS建立时，由于晚期不良器官灌注不良而导致不良结局的发生率较高，这是早期建立ECLS的时机，如果难治性急性发作迹象很可能在手术室中进行。尽管有足够的药物和部分机械支持（IABP），并且根据缺血时间的类型和持续时间，经过足够的时间（再灌注）可使心肌恢复，但仍会发生心力衰竭。

建立ECLS延迟，特别是在存在RV功能障碍的情况下，与不良结局的高发生率有关，这表明在这种情况下应采取积极的方法，因为右心功能在围术期更易受损、且对药物和其它保守治疗不够敏感。

插管
最近的荟萃分析报道了中心或外周插管PCS患者的院内结局。外周插管更普遍采用，在Biancari等人的荟萃分析中，（23个研究，包括2652名患者），在79.0％的患者中主要的动脉插管策略是外周。在外周插管的情况下，在大多数系列中选择切开而不是经皮插管，并且与经皮入路相比，并发症更少。Rastan等显示股静脉引流与预后较差有关，提示右侧减压不理想，对ECLS的流量和管理有负面影响。其它的插管方式还包括锁骨下/腋动脉外周血管或中心插管。约有12％的病例采用了腋动脉插管。与主动脉和股动脉插管相比，在手术室中更常使用腋动脉，腋动脉插管部位发生血管并发症（尤其是筋膜切开术和截肢术）和出血的发生率显着更高。右胸前小切口用于升主动脉，RA和肺静脉（用于引流）通路也已被报道。

通常提倡使用较小的股动脉插管，远端灌注插管或者人工血管与股动脉端侧吻合插管，以避免与下肢缺血相关的并发症。在一项包括22项回顾性观察性研究的荟萃分析中，采用外周入路时，与完全经皮入路相比，开放式插管的并发症似乎更少。最后，如第10和12节中所述，连续监测肢体灌注的充足性与其他ECLS设置中采用外周动脉通路的管理方法相同，该方法采用红外光谱法评估HbO2饱和度。

最近研究了严重动脉硬化或股动脉较小的情况下的腋动脉或锁骨下动脉插管（图3），理论上，与股动脉或升主动脉插管相比，理论上应该允许“伪中央”血流。然而，与主动脉和股动脉插管相比，最近评估该技术的研究报道了更多的血管通路并发症，出血和脑血管意外。在使用锁骨下血管置管技术的V-A ECLS中，同侧前臂的过度灌注是最常见的并发症，发生在25％的患者中。此外，锁骨下动脉插管后比股动脉或中心插管后，需要手术重新探查的插管部位出血更为频繁。如前所述，Avalli等人使用经皮PA导管进行ECLS引出，从而增加了LV减压。尽管PA插管可能不如直接LV减压有效，但PA插管（图4）可显着增加右心的引流，从而避免了需要左侧心脏通路来卸载LV（例如左心室）。右上肺静脉插管，房间隔造瘘或心尖插管。此外，在透视指导下，在股静脉引流的围手术期经皮PA插管避免了ECLS撤除时需要重新打开胸腔。可以使用单腔或双腔插管（图5）进行经皮插管。

图3：外周静脉-动脉体外膜肺氧合，腋动脉（烟囱技术插接）为灌注口

图4：（A）直接肺动脉插管（B）通过人工血管肺动脉插管

图5：心脏术后经皮肺动脉单腔（A）（Medtronic）插管或从右颈内静脉的双腔（B）（ProtekDuo）插管，以支持术后右心室衰竭

显然，通过左侧小切口开胸术直接通过其心尖插入左心室可提供最佳的左心室引流和卸载，但也可用作ST-MCS的入流。较大的心尖导管绝对可以治疗LV扩张，但是当ECLS撤除失败时，它可以基于该导管转换为LVAD。建议经胸超声心动图定位左室的真正顶点，并确定正确的间隔，这是因为患者解剖结构和心脏扩张程度的差异而导致其位置的变化。

左心减压
无论患者是中央插管还是外周插管，严重心室功能不全的情况下左心室扩张，后负荷增加，并可能影响心室恢复的预后。V-A ECLS通常可导致有效的右侧心脏引流，但在减压左侧方面可能不那么有效。此外，主动脉瓣无法自然而有效地打开会增加瘀血和血栓形成，心内膜下局部缺血和进行性肺充血的风险。尚不清楚实际的严重左心室扩张的患病率，从2％到3％不等，甚至更高。这方面受到越来越多的关注，更精确的定义和标准也变得越来越普遍，只要及时，恰当地评估这种状态即可。因此，如第12节（图6）中所述，必须连续监视这方面的情况。

当存在左心室扩张和停滞的初始信号的情况下，应考虑采取积极的策略，包括减少ECLS流量，血管舒张，适度的正性肌力药物剂量和调整通气参数以增强从ECLS插管引流的RV。在大多数左室射血无效的情况下，使用IABP已显示可有效增强左室减压。主动脉瓣打开的存在和程度是与左心室卸载相关的关键因素。通过直接的超声心动图评估可以清楚地评估这些方面，但也可以通过检查脉压（即血压脉动程度）来间接评估这些方面。小于15mmHg的搏动被认为可能导致随后的LV停滞和扩张。当在ECLS上未观察到主动脉瓣开放或缺乏搏动时，通过减少后负荷并增强主动脉瓣开放来增强LV射血，IABP已被证明是有用的。如果左心室扩张和停滞变得至关重要，那么包括IABP在内的保守治疗可能还不够：因此，可能需要更有创的措施，并且应采用基于导管或器械的干预措施。确实，增加了左侧导管或装置以通过主动脉瓣膜（Impella，Abiomed Inc.），房间隔（TandemHeart，Cardiac Assist / LivaNova）直接左心室减压，或通过以下途径间接卸载左心室加强右侧引流或通常不存在或没有较差的LV收缩力时（通常以主动脉瓣关闭时间过长为特征），并且在需要高ECLS流量以保证终末器官灌注的情况下，应保证使用。如果未考虑IABP或基于导管的左心脏减压，也可以选择使用房间隔造口术，尽管这种方法不易控制，并且仅应在有手术经验的中心进行。这是PC-ECLS中很少使用的选项（图7和8）。左心外科置入导管或放置类似的抽吸装置可能是LV减压最可靠的方法。当在中央插管时，建议考虑通过右上肺静脉或经心尖置管左心减压（图9）。在最近对全球ECLS经验中的病例系列和回顾性研究的回顾中，LV减压最常见的部位是LA（31％），其次是通过IABP（27％）通过间接主动脉进行间接卸载，通过Impella（27％），直接LV心尖通路（11％）和PA（4％）。经皮房间隔方法占LV减压总数22％。16％采用外科方式，大约三分之二为胸骨正中切口，三分之一通过微创操作。

图7：术中建立ECMO时左心室减压的方法

图8：术中建立ECMO时左心室减压的方法

图9：(A)左胸小切口和(B) 经心尖左心室减压管。后期还可转化为心尖-升主动脉循环辅助，用或不用氧合器，以用于长时间的支持(例如，作为向以使用持久的左心室支持设备为终点的疗法的过渡，或者作为向心脏移植的过渡)

监控减压管以确保足够的流量和避免淤滞和血栓形成。无效的减压管将成文血栓形成的源头。可考虑实时流量探头监控以避免血栓形成。

有多少病人需要LV减压仍存在争议。有创左心减压需要附加插管，价格昂贵且不易获得，左心减压的方式很多，从保守治疗到有创操作范围广泛。左心减压对患者预后的影响有多益处尚缺乏证据，尤其在PC-ECLS中。因此，无法提供结论性建议是否需要预防性进行左心减压，也无法对何种减压方式提供建议。除非LV已发生扩张和淤滞，如果不及时治疗，易引发腔内血栓形成和肺水肿。

术中ECLS启动后管理

如第4.2节所述，在进行PC-ECLS的心脏手术后发生心源性休克的患者少于4％[2]。如果不存在血管禁忌症，可以使用中心或最好是外周插管（见第8和10节）。

胸骨管理

从CPB转换为ECLS很简单。中心插管通常需要将胸骨切口保持开放状态，如果预计支持时间较短，则可以接受。鉴于增加的出血风险与开胸有关，因此重要的是要意识到尽可能胸腔闭合的方式放置中央插管。胸骨闭合术的潜在优势包括减少失血量，理论上减少感染并发症的风险以及改善患者围手术期的活动能力。胸骨闭合的缺点包括，如果穿刺到剑突下区域，则可能增加填塞的风险，并有可能从插管本身引起心脏压迫。

避免心脏压迫的技术包括通过隧道开胸或使用人工血管，在上半部隧穿套管并在颈部水平离开胸骨。使用人工血管的另一个优点是，撤除时无需重新打开胸部（图10）。

正性肌力药，血管收缩药和类固醇

在ECLS中，尤其是在PC-ECLS中，使用血管活性，增加收缩力仍然是一个有争议的问题。显然，支持心脏收缩和改善射血可能有助于预防心内淤滞，但这是以心肌工作为代价的，可能会阻碍或延迟恢复。这些患者的血管活性和正性肌力支持程度尚不清楚，取决于支持心脏射血并防止左心室扩张和瘀滞的必要条件（请参阅第9节中的左心减压）。

抗生素

PC-ECLS与院内感染的风险增加相关。胸部开放的存在以及插管时的周围环境无疑会影响这种风险。此外，ECLS水箱维持均匀的患者温度，这会混淆感染监测。因此，建议所有PC-ECLS患者在手术室和ECLS期间都应使用预防性抗生素（只要胸骨未闭合），并维持持至胸骨闭合后24小时。在特定情况下（在急性心内膜炎相关手术或长时间开放性心脏手术之后），可以考虑对ECLS患者延长抗生素治疗时间。

尽管预防性使用抗生素与降低感染风险之间没有明显的相关性，但鉴于实践中的广泛差异，在封闭的胸腔中进行长达24小时的预防性抗生素使用是合理的，并且符合当前的ELSO指南。

术中ECLS建立期间的监测

以下模式通常用于指导患者对ECLS的术中管理：

血压脉搏
注意动脉压搏动是至关重要的，因为缺乏搏动可能会导致左侧心腔扩张或淤滞，有时需要进行干预以排空左心或增强左室收缩力和射血。应该立即采取保守的左心减压措施（参见第9节；图8和9）以支持射血和主动脉瓣打开。如果保守减压无效，则应考虑采用更积极的措施（图6-8）。显然，如果主动减压LV，则主动脉瓣不会打开，不会射血，但是LV扩张的问题将得到适当解决。

外周动脉/脉搏血氧饱和度
在周围插管患者中，重要的是要确保脑氧的输送，脑氧可以是逆行ECLS血液和自身CO的混合物。如果患者的天然肺功能较差，则从LV排出的低氧血可能导致冠状动脉和大脑的低氧灌注，称为南北或丑角综合症或差异性氧合。认识到要发生此现象，LV功能必须具有足够的强度以抵消由回路流入产生的主动脉压力，因为如果没有，则将不会超过主动脉压力并且不会有氧的血液进入升主动脉。维持适当的右上肢血氧饱和度，尽管不能完全反映出充足的冠状动脉血氧饱和度，但可以确保足够的脑血氧饱和度。中心插管可避免该问题。

肺动脉导管
肺动脉和肺毛细血管楔压可评估LV舒张末期压力以及可能需要的心室负荷。每个中心对PA导管的使用情况有所不同。它们的放置可能很困难，但它们可能有助于诊断左室超负荷和扩张，以及区分低氧性呼吸衰竭的心脏和肺部原因。

超声心动图
超声心动图通常用于评估接受PC-ECLS治疗的患者。经食道超声心动图检查可以确定插管的位置，心腔大小，心室功能以及是否需要减压。它也是评估Impella或其他导管位置的主要工具（第8.3节）。

近红外光谱
近红外光谱法（NIRS）是一种非侵入性的监测方式，可以评估适当的脑氧输送。尽管在正常阈值和异常阈值方面尚无共识，但趋势和不对称性可能预示着脑灌注的重要变化，在处理潜在的差异性氧合或检测周围ECLS的肢体灌注异常时可以及时进行干预。

证据描述

外周动脉/脉搏血氧饱和度
术中基于左右手血氧饱和度的评估可以立即提供混合点的水平（心脏和ECLS）。这种监视将在ICU的管理中发挥更大的作用（请参阅第11节）。

肺动脉导管
肺动脉导管在ECLS患者中的实用性尚未进行前瞻性研究，尤其是在手术室中，但可能会提供有关LV减压的有用信息，并在将来帮助ECLS撤除。

超声心动图
尽管尚未对超声心动图对临床治疗的直接贡献进行前瞻性评估，但最近已强调了提供给临床医生的信息广度。心室功能的评估对于做出有关左心室减压和撤除是否需要，或是否需要转换为替代性MCS的决策至关重要，如相关章节中所述。

脑和下肢近红外光谱
尽管尚无针对ECLS患者进行NIRS的前瞻性试验，但Wong等人。描述了他们在一小群患者中的经验。在接受监测的20名患者中，所有患者的大脑饱和度均显着下降（比基线高出25％），从而触发了纠正性操作。在4例脑组织低氧饱和度的患者中，所有患者在进一步影像学检查后均具有脑内病理的证据。此外，这20例患者中有6例通过监测其下肢而发现异常，这些异常可通过放置或更换远端灌注导管来解决。最近，Pozzebon等人报告了他们在56名V-A ECLS患者中进行NIRS监测的经验。这些患者中有43位（74％）发生了严重的脑缺氧，并且这些患者的急性脑并发症和死亡的发生率明显更高。尽管未显示NIRS监测可改善临床效果，但它确实有助于识别出有并发症的患者，应从ECLS开始就开始实施。
如第12节所述，额外的神经学监测（连续或按需）起着至关重要的作用，尤其是在ECMO运行期间及时发现潜在威胁性并发症方面，但在启动ECLS时并不需要立即进行。

抗凝、中和和大出血的处理

出血通常使PC-ECLS支持的病人的护理复杂化，最常见的是在中心插管时，因为CPB常伴有凝血障碍。在PC-ECLS中，通常的做法是在插管后停止或中和肝素，并在24-48小时后，一旦止血，再次使用抗凝剂。ELSO指南建议通过激活凝血时间（ACT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、抗因子Xa或血栓弹性成像来调整系统性肝素化。

证据

正如第11节所讨论的，在长时间ECLS期间需要抗凝，防止管路血栓形成，导致管路故障最终导致影响循环支持。然而，出血仍是ECLS最常见的并发症。在PC环境下，出血的发生率明显较高，这与大的开放性伤口、暴露的外科缝线和通常较长的CPB持续时间有关。此外，许多患者在完全肝素化过程中直接从CPB转到ECLS回路，ACT>400 s，消除了止血控制的任何可能性。一旦过渡到ECLS，许多中心采用了部分鱼精蛋白中和肝素策略。肝素的输注通常延迟到止血完成，通常是在24-48小时内。有报告指出，当面临出血时，延长不抗凝3天是安全的。当然，出血和凝血之间竞争风险的平衡。在实践中，即使肝素中和，纵隔大出血仍可能持续。纵隔出血在具有相关全身性炎症成分的患者中更为常见，如在人工心内膜炎，心室辅助装置和主动脉夹层中所见。即使没有全身性抗凝治疗，ECLS本身也会家具凝血障碍。检查是否存在相关因子的缺乏是控制PC出血的基础。实验室检测可能包括ACT，aPTT，Xa因子活性，纤维蛋白原水平和血栓弹力图。如果出现大出血，应以6：6：1的比例进行复苏红细胞，新鲜的冷冻血浆和血小板，以避免进一步稀释性凝血功能障碍。

术后抗凝

背景

肝素

普通肝素是ECLS使用最广泛的抗凝药物，也是ELSO指南推荐用抗凝剂。普通肝素与抗凝血酶III (ATIII)相互作用，使其对凝血酶Xa和凝血酶II的亲和力增加103倍。普通肝素的半衰期为90分钟，由粘多糖复合物组成，通过一个戊糖序列与AT结合。所有分子都可增加AT对Xa的亲和力，但只有大分子（约占总量的三分之一）才能增强凝血酶的抑制作用。肝素通过抑制凝血酶和Xa，抑制凝血酶诱导的血小板活化以及V和VIII的激活。肝素会引起宿主的免疫反应，导致肝素诱导的血小板减少症(HIT)。

直接凝血酶抑制剂

直接凝血酶抑制剂(DTIs)是短效抗凝剂，直接与凝血酶结合，不依赖于任何辅助因子，效果可预测。直接凝血酶抑制剂不仅可抑制游离凝血酶，还可抑制凝血酶复合物，从而抑制血栓形成。但DTIs不会引起机体免疫应激，如HIT。

比伐卢定消除半衰期较短（25分钟），当与凝血酶结合时，80%不经肝肾直接代谢。20%经肾排泄，肾功能不全患者需调整剂量。阿加曲班经肝脏代谢，半衰期约为比伐卢定的两倍。DTI无特定的中和药物，但比伐卢定半衰期短，可直接代谢，成为首选DTI。与阿加曲班或肝素不同，理论上比伐卢定附着在凝血酶上时其抗凝作用丧失，从而导致血栓形成。在血管内，这种作用使左室附壁血栓形成可能危及生命，但在血管外，如软组织血肿或胸腔积血，失去抗凝活性反而有利。

证据

出血

出血是PC-ECLS患者最常见的并发症。择期心脏术后出血的二次手术率达2%-5%，尽管比外周置管的出血率低，PC-ECLS的患者二次手术率依然占11%-62%。这些患者通常需要大量的血制品，经济负担重，且肺损伤、肾损伤、免疫功能低下、感染几率等输血相关并发症增加，院内死亡率升高。

术后抗凝时机

术后可不立即开始抗凝，直至围术期出血风险降低（第10节）。CPB停止24-48h胸导管引流量正常（<100cc/h）可开始抗凝，无需给负荷量。推荐肝素为首选药物，比伐卢定虽然没有拮抗剂，但易早期管理，可有效替代肝素。尽管理论上比伐卢定可被蛋白酶水解，在瘀滞血液中缺乏易导致血栓形成，但在实践过程中很少出现这些问题。ECLS期间使用阿加曲班的病例报告稀少，但都显示阿加曲班有效。这些药物缺乏证明有效性的大型前瞻性研究，因此，尽管有成功报道，ECLS期间不常规应用这些药物抗凝。

凝血系统监测

目前ELSO指南未给出推荐监测方案：“最终，每个ECLS中心都有各自最有效的方法监测普通肝素的抗凝效果”。

1. ACT 通过测量全血在XII因子激活剂作用下的凝血时间，反映内源性凝血途径。正常值为100-120s。

2. aPTT 通过观察测量血浆在钙、磷脂和激活剂(二氧化硅或白陶土)作用下的凝血时间。

3. 肝素浓度测定(抗Xa因子活性实验) 测定抗Xa因子活性，如患者血浆(含肝素-AT III复合物)抑制外源性Xa水解底物的能力。抗Xa因子实验通过测定肝素浓度反映肝素抑制酶促反应的效果。

4. 血栓弹力图是一种测量各种凝血组分的方法。R值：测量开始到第一块纤维蛋白凝块形成时间；K值，第一块凝块形成到振幅达20mm的时间；α角，从凝块形成到K值处作切线与水平线的夹角；最大振幅，代表凝块厚度或硬度；LY30，纤溶指标，最大振幅后30分钟血凝块幅度降低速率。

5. 蝰蛇毒凝血时间(DTI抗凝评估) 包括在血浆中加入已知量的蝰蛇毒（从蛇毒中分离得到促进凝血的蛋白酶），并测量凝块形成的时间。与aPTT或ACT不同，DTIs延长凝血时间与浓度呈线性相关，更加可靠。

6. AT III是肝素的重要辅助因子，测量AT III水平可评估肝素抗凝效果。

7. 其他溶血方案：乳酸脱氢酶、血浆游离血红蛋白、纤维蛋白原、8因子和d-dimer。

管理指南证据

抗凝管理尚未标准化，但是可用ACT来监测肝素的有效性，目标值是180-200s，或aPTT延长到50-80s。ECLS期间亦用其他实验室检查决定抗凝方案，但目标范围和干预触发因素尚未统一。

肝素相关血小板减少

临床诊断的HIT只发生在术后持续肝素抗凝病例中的1-3%，相关死亡率为5%。ECLS患者HIT发生率相似。当考虑HIT时，应使用DTI，特别是比伐卢定或阿加曲班替代肝素，既可以抑制免疫应答，也可避免潜在的致命性血小板减少症的发生，其相关死亡率为50%。

ECLS期间重症监护病房的管理

本节集中在一些仍有争议的领域，以便在这些领域提供指导。

血流动力学

背景

建立ECLS的心脏术后患者入ICU后通常会灌注不足。V-A ECLS的目的是提供心肺支持，从而改善器官缺血。一般来说，PC-ECLS是康复的桥梁，而不是移植或终生支持设备；因此，应采取措施尽可能让心脏休息以使心肌修复。

证据

监测ECLS血流动力学有细微差别。不仅要测ECLS时心输出量，还包括左室射血。只有在没有左室射血的情况下，ECLS时心输出量和全身CO相似。但是无论是否有射血，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度可以评估心指数。如果下腔静脉或股总静脉的静脉回流减少，病人出现并联循环，由于Fick公式基于中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度，准确度会下降。此时超声心动图评估右室输出量可以测量CO，ECLS心输出量与CO相加，可以测定全身动脉流量。

有时，插管的大小或位置是ECLS流量的限制因素，而不是血管内容积。因此，可能需要重新定位静脉导管或放置第二根导管来改善引流增加ECLS流量。

对于左室衰竭的患者，监测全身血压和肺舒张压或肺楔压有助于确定左心室减压程度，并有助于在P/F比下降时区分肺心病和原发性心力衰竭(见第10.4节)。

此外，肺动脉导管可以帮助了解心肌功能及其管理，有助于脱机。在左心室未充分减压的情况下，有必要进行保守和有创干预(见第9节“左心通气”)。

补充液体时，没有证据表明胶体容量复苏优于晶体复苏。

对于右室衰竭患者，如果没有专用的右室支持系统，应尽可能降低肺血管阻力。可通过右室静脉和肺动脉引流充分休息右心室（第9节）。右室收缩时可以通过肺的调节使pCO2<35mm Hg，pH7.45-7.5从而产生轻至中度的呼吸性碱中毒扩张肺血管。吸入一氧化氮或前列环素可降低肺血管阻力，降低右室后负荷，促进右心室恢复。

理想状态下股动脉插管的患者动脉氧饱和度应在无名动脉分支测量，以及时判断氧合情况。近红外光谱对评估不对称脑灌注有很大帮助。大脑动脉氧饱和度的显著差异可以通过减少左室射血或设置混合模式将氧合血液注入右心房或肺动脉来纠正（第7节）。

临床检查，生理监测和实验室检测，包括动静脉氧合差异<5-cc(即心指数结合心脏自然射血以及流量>2.5L/min)、尿量>0.5cc/kg、动脉血乳酸浓度、肝功以及肌酐和肌酐激酶水平，都反映了器官灌注情况。乳酸正常表明组织灌注充足，表明预后良好。

随着流量增加，血压升高以保证灌注，虽然尚未确定目标，但通常认为维持平均动脉压60-70mmHg足以满足灌注。理想状态下，为保证肾灌注，平均动脉压-中心静脉压应尽可能维持在正常水平。

左室扩张

正如第9节所示，预防左室扩张对于心肌恢复和防止心肌进一步损伤至关重要。虽然胸片肺水肿或泡沫痰可能是左室舒张末期压力升高最先出现的临床表现，但监测血压和超声心动图是评估左室收缩能力、心室体积和心脏扩张的基石。心脏扩张时的降压措施见第9节（图6-8）。

血管和系统相关并发症

外周置管建立ECLS时更易发生肢体灌注损伤和血管并发症。插管可导致血管损伤、血管壁穿孔、腹膜后血肿/出血、动静脉瘘、假性动脉瘤和室间隔室综合征行筋膜切开术，甚至难治性肢体缺血以致截肢，截肢率高达17%。通过定期复查，包括临床评估、多普勒扫描和NIRS，可以预防股动脉置管部位缺血。在置管部位大量出血或缺血时，根据血管损伤的严重程度或并发症的类型，可行对侧置管、锁骨下/腋下动脉置管联合损伤血管修复或血栓栓塞切除术或筋膜切开术。必须持续监测（观察和参数设置）ECLS系统和回路的完整性和性能（氧合器障碍与泄漏，回路血栓形成，下肢血栓形成）。

通气

背景

ECLS的通气方案很多，但在PCS中，“肺保护通气”的患者应避免高气道压，ELSO红皮书推荐：1.平台压<30cmH2O，2.呼气末正压10-15cmH2O，3.压控值大于呼气末正压10cmH2O， 4.呼吸频率10次/分。

证据

对于心脏有射血的患者应仔细设置呼吸参数，以确保升主动脉pO2正常，避免氧分压差过大（例：小丑综合征或南北综合征）。但在急性肺损伤的患者中，特别是外周置管的患者，如果不能充分氧合，应抑制左室射血以预防氧分压差过大和脑缺氧。这种情况下肺保护策略包括低潮气量(<6cc/kg)、低气道峰压(<30cm H2O)、避免FiO2过高(已证明<40%可降低ARDS的风险)。肺保护性通气策略可改善ICU患者与PC-ECLS患者预后。

尽管ECLS患者拔管率增加，但不适于6-7天内集中置管和脱机的PCS患者。在外周置管时，早期气管切开纵隔炎发生率不会增加，但应尽可能避免开胸气管切开。建议常规支气管镜检查以清除分泌物，并评估感染、肺出血和肺不张风险。

感染

背景

必须强调，开胸多部位置管的PCS患者，建立V-A ECLS支持时极易发生感染，心脏手术患者术后感染的发生率约为3-4%，ECLS的感染风险更高，9%-65%不等。最常见的感染是血源性感染（3-16%)、下呼吸道感染(24.4次/1000日)和手术部位感染(0.6-14.7%）。感染性并发症与ECLS回路阻塞，凝系统激活导致回路血栓形成也有关，。

证据

据估计，PC-ECLS三分之一的患者死于染。尽管目前没有前瞻性研究有效的解决感染问题，但有限的证据表明预防性应用抗生素有效。即使在中心和开胸患者中也无有效证据，但开胸患者纵隔伤口感染的发生率增加。由于致病微生物的异质性，广谱抗生素才能对革兰氏阳性菌，革兰氏阴性菌及真菌都有效。目前无相关指南，只能根据专家意见预防感染，ECLS支持过程中的感染问题有待解决。ECLS回路的体温维持可降低感染后体温变化的敏感性。感染预防应着重于应用呼吸机相关肺炎预防措施，氯已定消毒并每日评估置管部位敷料，以确保敷料干燥无渗出，并根据培养结果缩小抗生素谱，以减少多重耐药菌产生。

肾功能管理

背景

需要肾脏替代治疗(RRT)的肾功能衰竭患者占35-74%， PC-ECLS患者发病率增加。

证据

据报道肾衰的高发率可能与RRT时机有关，但PCS相关急性肾损伤的高发病率肯定与CPB延长及休克有关。未建立RRT患者3个月生存率为53%；建立RRT的急性肾损伤患者生存率17%。RRT持续时间越长死亡率越高。

透析适应症:酸中毒、电解质紊乱、容量过负荷和尿毒症。未行透析的患者容量过负荷，依靠自身肾功能难以清除，超滤有一定功效。

通常肾衰使ECLS患者药物的计算复杂化，难以预测药物扩散容积，应遵循血清实际抗生素浓度而不是根据公式预测。

经皮，中心静脉或使用ECLS回路都可进行透析，无论使用何种方案，注意避免空气栓塞及紧急改变循环模式

中枢神经系统管理

背景与证据

任何情况下神经系统并发症都十分危重，尤其是V-A ECLS过程中，约15%的患者有中枢神经系统并发症，包括脑死亡、脑梗塞、出血和弥漫性缺血性脑损伤相关癫痫发作，死亡率达75-90%。

PC-ECLS患者急性脑损伤的原因很多，包括手术相关因素、血栓栓塞，抗凝系统和血流动力学不稳定及脑灌注不足。如果临床怀疑神经系统并发症，早期干预可增加缺血性事件抢救成功率。出血性事件无有效的干预措施。心脏术后脑缺血禁止溶栓。应优化抗凝方案，行被动/主动康复。

脑电图和体感诱发电位

脑电图(EEG)在ECLS的儿科患者中得到广泛的研究，但在成人患者中的应用知之甚少。由于许多ECLS支持的患者神经系统异常，脑电图可提供重要的诊断和预后信息，及时发现ECLS急性脑损伤。

计算机断层成像

临床怀疑急性脑损伤（及肺、肠及其他器官或系统相关并发症）时，若转运风险无绝对禁忌，推荐行CT评估，

近红外光谱

对降低ECLS启动后脑损伤发生率的治疗的研究较少。NIRS技术的应用有助于确保脑灌注，尤其对于外周置管的ECLS患者脑灌注氧合可能存在差异

经颅多普勒

在V-A ECLS患者中，经颅多普勒可显示栓塞信号；V-V ECLS中偶尔可看到栓塞信号，常与空气栓子相关。由于没有长期随访，这些栓塞信号的临床意义尚不清楚。如果证实这些栓塞信号的临床意义，将对改善抗凝及预防空气栓塞有意义。

End

版权申明

2020EACTS/ELSO/STS/AATS关于成人心脏术后患者体外生命支持专家共识 (二)

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