腹腔镜盆腔和主动脉旁淋巴结清扫术-2

尝试整体移除

尤其是在右侧，整体切除是可能的，这样以后从腹腔取出就更容易了。然而，这本身并不是一个目标。

远端显露髂内静脉

在切除髂外动脉上的淋巴结后，移动是在内侧，向下移动到非常薄且常常是“空”的髂外静脉上（因为患者处于头低脚高体位）。
关键是确定静脉的“下”缘，以确保纸薄的血管不会意外受伤。危险是受伤但“空”的髂外静脉可能不会立即出血。
直接在“下方”即髂内静脉的内侧和背侧找到骨盆（图51.17）
骨盆的这个骨性部分是解剖的关键部分。它允许安全进入闭孔空间（闭孔肌）的外侧限制，并进一步允许闭孔神经的安全隔离。
因为闭孔淋巴脂肪垫可以很容易地从光滑的骨头上剥离出来，这也是淋巴结切除的良好起点

再次暴露闭孔神经

如上所述：一次又一次，闭孔神经需要可视化。
图51.15 （a） 盆腔淋巴结切除术的远端局限性。右髂外动脉远端可视化。（b） 盆腔淋巴结切除术的远端局限性。腹股沟韧带颅侧的旋深静脉成像
图51.16 （a） 盆腔淋巴结切除术的侧界：腰大肌和不应切除的外侧脂肪组织。（b） 外侧髂血管直接从腰大肌中间分离，以使所有淋巴组织都能顺利进入。（c） 右外动静脉解剖。（d） 腰大肌和外血管之间的“外侧”入路。（e） 淋巴结切除术的侧缘：腰大肌最容易受伤。损伤通常发生在髂外静脉进入闭孔窝的正下方。

隐窝淋巴结切除术

当髂外静脉安全离开，闭孔神经可见时，淋巴结切除术会迅速开始，使进入的淋巴管凝固并切断，然后大部分淋巴结组织被直接切除。异常闭孔静脉，髂外静脉的分支需要仔细观察，通常必须凝血和切断。

将髂外血管与腰大肌分开，从侧面显露闭孔窝

对于腹腔镜医生来说，这一步不会增加太多，也不需要不惜一切代价去做。如果闭孔肌穿通器出血，它可以稍微更好地控制。然而，许多传统的开放式外科医生坚信这是盆腔淋巴结切除术的重要组成部分，他们声称骶神经上方的淋巴结是复发的常见部位，尤其是宫颈癌，没有确凿证据或本章作者的经验证实的说法。
另外，最近对子宫和宫颈淋巴管引流的了解指出，在一个完全不同的位置有一个共同的前哨淋巴结。
图51.17 盆腔淋巴结切除术的背界。骨盆骨可视化
不过，这是一个很好而且相当容易掌握的技巧。有时，当其他方法都失败时，这可能是找到闭孔神经的唯一方法。
以闭孔神经为引导，进一步切除闭孔窝淋巴结
就机械力而言，神经是一个相当强的结构。然而，上覆的附着物需要仔细解剖，注意不要热损伤神经。
继续向髂内动脉淋巴结（图51.19）进行这种清扫
顺便说一句，这个淋巴结是子宫内膜癌和宫颈癌的前哨淋巴结，使得前哨淋巴结切除术比外阴癌和乳腺癌更棘手。
移除分叉节点（哨兵节）（图51.20a–c）
在这个区域，闭孔神经最脆弱。它是一个重要的三角区，淋巴结强，微血管丰富，在其下方或正外侧（闭孔神经、髂内静脉）有许多危险结构。
图51.18 （a） 闭孔窝的开放及对闭孔神经的识别。（b） 切除肺动脉神经（左侧）。（c） 闭孔窝的开放及对闭孔神经的识别。切除肺动脉神经（右侧）。（d） 切除淋巴结前，髂静脉“下”边缘需要充分暴露

髂总静脉外髂内静脉分支

将其余的淋巴结附着物切入闭孔和脐外侧韧带，小心小心。此时，倾向于中间拉动淋巴结包，使这些附着物更为明显。然而，这会危险地扭曲闭孔神经的过程，而这必须牢记在心。
图51.19 右盆腔淋巴结切除术后的最终视图
这是淋巴结清扫的一个好步骤。如果你真的能看到这个分支，你肯定已经彻底切除了最相关的淋巴结。
将残留的和最近端的髂外动脉淋巴结移到整块切除组织中，继续通向髂总动脉的淋巴链必须在某一点切断。
尽可能使用内袋清除淋巴结（图51.21）
除了美学上更令人满意，它还保持你的联合上10毫米套管针清洁，这将是重要的相机定位在那里，在主动脉旁淋巴结清扫。
通过移除髂总动脉（右侧）外侧的淋巴结垫来完成淋巴结切除术。该区域的淋巴结组织通常有点扁平和斑片状。有些出血是很常见的。
在右侧，在某一点上，后界变成下腔静脉，不会无意中受伤。
图51.20 （a–c）左髂血管的识别。（b） 输尿管的识别。（c） 淋巴结切除术
图51.21 游离的淋巴组织用内袋分别切除

腹腔镜主动脉旁淋巴结切除术技术

1.定位。逆行腹腔镜检查。在额外的联合上10毫米端口摄像头。第二个助手只能拿着相机。外科医生在病人的右侧看头部，第一助手在病人左侧看头部。
2.显露骨盆边缘-起点是髂总动脉。
3.将直肠乙状结肠移向腹壁左侧，将小肠移向腹壁右侧。根据需要调整头低脚高位置。
4.提起右侧髂总动脉上方的腹膜覆盖物，在腹膜后间隙形成一个开口。
5.利用动脉干，腹膜切口向上伸向Treitz韧带，避开所有脆弱结构。
6.实质上，准备就是打开手术所需的腹膜帐篷。
7.帐篷需要向患者右侧延伸，此时需要将输尿管与右侧卵巢静脉分开
8.右输尿管需要保持距离，使腰大肌间隙直接暴露于下腔静脉右侧。
9.描绘腔静脉的右边缘时，必须注意识别卵巢静脉的分支，如有必要，静脉需要凝固。
10.同样，需要识别右卵巢小动脉的交叉点，以予以尊重或仔细凝结和横切。
11.固定好帐篷的“右侧”后，需要确定左侧。
首先，需要找到肠系膜内动脉的分支。在主动脉分叉处和左肾静脉交叉处的中间位置相当恒定，并在主动脉左侧轻微脱落。
13.找到左肾静脉的交叉点是一项挑战。解剖不可能是尖锐的：切开左肾静脉的下缘是一个绝对不能发生的灾难。
14.离主动脉左2厘米左右，左卵巢静脉开始从左肾静脉下降。这个角落是主动脉旁淋巴结切除术中最困难的部分
15.帐篷现在已经足够了。
16.淋巴结切除术可以从头颅到尾部，也可以从尾部到颅骨。如何进行的决定通常是根据具体情况而定的，取决于个体的解剖结构。远端解剖往往更困难和更危险，因此可能应该是第一步。
17.主动脉上的准备工作没有问题；切下腔静脉需要缓慢而细致。甚至拉动淋巴组织也会导致穿通静脉的静脉洞撕裂，并可能导致腔静脉出血。
18.腔静脉出血需要立即用压力关闭。大约90%的伤口可以通过施加足够的压力至少5分钟来停止。长时间加压后仍然出血的部分需要用4-0或5-0单丝缝合线缝合。
19.下腔静脉和主动脉旁间隙的整体淋巴结切除术具有挑战性。我们建议在不同的空间进行一步一步的方法：
20.主动脉旁区-肠系膜下动脉（包括左肾静脉和左卵巢静脉之间的困难角）。
21.肠系膜下动脉下方的主动脉旁区域（小心，输尿管非常靠近制剂的左侧边缘，很容易受伤）。左侧输尿管的可视化仍然是一个巨大的挑战。病人和大部分钝性解剖最终会让我们看到这个重要的结构。它深深地嵌入左侧脂肪组织中，不易发生钝性剥离，但在这一区域进行锐利剥离是危险的。
22.腔旁区，上半部分-注意右卵巢动脉的交叉，右卵巢静脉的分支。
23.腔旁区，下半部-注意向尾状区增加频率的穿支静脉。
24.门腔间区-小心不要损伤背部和向下的腰静脉。
25.腔静脉右侧的副腔静脉区-腰大肌间隙。小心不要损伤右侧输尿管。
26.主动脉旁淋巴结切除术的关键是避免大出血，因为这通常需要开腹手术。
27.淋巴结组织通常较小，可通过脐10毫米套管针取出。
以下是对上述逐步方法的更详细解释。
定位。逆行腹腔镜检查。在额外的联合上10毫米端口摄像头。第二个助手只能拿着相机。外科医生在病人的右侧看头部，第一助手在病人左侧看头部（图51.22）。
当然，这些只是建议。每个外科医生都需要找出他或她的最佳方法。有些外科医生可能想站在两腿中间。然而，我们极力鼓励读者。
显露骨盆边缘-起点是髂总动脉（图51.23a，b）
这也是对这项极具挑战性的手术的可行性的测试。如果不能解剖右髂总动脉，手术就不可能了。
图51.22 外科医生的位置。外科医生在病人的右侧看头部，第一助手在病人左侧看头部
图51.23 （a） 右髂总动脉分叉是主动脉旁淋巴结切除术的良好起点。（b） 一定要在这一点上确定输尿管
将直肠乙状结肠移到腹壁左侧，将小肠移向腹壁右侧。根据需要调整头低脚高位置（图51.24a，b）
在这一点上，我们应该讨论手术顺序。从肿瘤学的角度来说，很高兴知道盆腔淋巴结是否受到影响。在宫颈癌中，这可能是进行主动脉旁淋巴结清扫的原因。然而，鉴于主动脉旁夹层是外科手术中最具挑战性的部分，转化率最高（尽管在熟练的外科医生手中仍然非常低），人们可以考虑从这部分手术开始。这样做的好处是，如果外科医生从主动脉旁剥离开始，乙状结肠与左侧骨盆侧壁的附着物尚未取下，有助于侧化。
提起右侧髂总动脉上方的腹膜覆盖物，就可以打开腹膜后间隙
大多数腹腔镜肿瘤手术都可以在第一助手的帮助下完成。然而，主动脉旁夹层则不同。必须至少有一名技能最低的助理在场。
利用动脉干，腹膜切口向上延伸到Treitz韧带，避免了所有脆弱的结构
同样，这些第一步是至关重要的。淋巴结切除术的肿瘤学背景需要了解。如果由于肠梗阻或极度肥胖而不能采取这些第一步，则必须与患者讨论另一种（如有必要）开腹手术。由于这个原因，腹腔镜手术的可行性必须在手术开始时确定，就像需要确定是否可以通过阴道切除子宫一样。
实质上，准备工作是打开手术所需的腹膜罩盖（图51.25a–c）。腹腔镜主动脉旁剥离术遵循两层方法：首先向上形成帐篷，然后向上开始主动脉淋巴结切除术。
帐篷需要向患者右侧延伸，在那里输尿管需要与右侧卵巢静脉分开
右侧的困难总是一样的：什么是输尿管，什么是静脉？它们看起来惊人的相似，等待输尿管的形成是非常耗时的。尽管如此，我们必须确定。有时，只要在腔静脉外侧边缘扩大解剖范围，就可以解决这个问题。
右输尿管需保持距离，将腰大肌间隙直接暴露于下腔静脉右侧（图51.26a，b）
这个空间很容易打开，而且-再一次-腰大肌间隙（这个比骨盆淋巴结切除术中描述的第一个更颅骨）提供了安全性。
勾画出腔静脉的右边缘时，必须注意识别卵巢静脉的分支——如有必要，需要对卵巢静脉进行凝血（图51.27）。不凝固静脉会增加撕裂的风险，有时会直接从腔静脉出来，从而形成一个仅通过压力无法闭合的孔。
同样，右卵巢小动脉的交叉也需要被确认，要么被尊重，要么被仔细地凝固和切断
卵巢动脉很小，但出血量很大。有时他们甚至没有注意到凝血，但凝血缺乏总是明显的横断。他们的身份并不总是可能的，但他们总是在那里。
图51.24 （a） 为了获得最佳的主动脉通路，乙状结肠被激活。（b） 乙状结肠通过经皮缝合固定在患者左侧
图51.25 （a–c）腹膜向Treitz韧带敞开。（b）然后用经皮缝合线将腹膜固定在腹壁上。（c）“帐篷”暴露手术区域，并使小肠保留在上腹部
图51.26 （a） 沿右髂总动脉剥离，通向主动脉分叉。（b） 分支下方的淋巴组织应小心切除，左髂总静脉就在下方
在固定帐篷的“右侧”后，需要确定左侧（图51.25c）
在右侧，尤其是右侧输尿管比左侧输尿管更容易看到。
首先，需要找到肠系膜内动脉的分支。在主动脉分叉处和左肾静脉交叉处的中间位置相当恒定，并略微向主动脉的左侧（图51.28）延伸，找到肠系膜下动脉的分支，这是整个夹层的中心参考点，是所有后续定位的关键。有了更多的经验，人们就会意识到它是相对恒定的。有时可以在侧方轨迹上看到，但最终，直接脱离主动脉的分支需要用钝器切开。我们更喜欢从主动脉准备的内侧线开始。
找到左肾静脉的交叉点是一项挑战。剥离不能很锋利：切到左肾静脉的下缘是一个绝对不能发生的灾难（图51.29a，b）
左肾静脉位于肠系膜下动脉头侧4～5cm处。钝性剥离是必要的，但是，可能导致小血管出血，可能需要凝血，模糊视野，使进一步的解剖更加困难。Achim Schneider小组显示，主动脉旁腹腔镜淋巴结切除术的学习曲线需要几年时间，这也是在这个区域需要时间来适应的原因之一。
在主动脉左侧约2厘米处，左侧卵巢静脉开始从左侧肾静脉下降。这个角落是主动脉旁淋巴结切除术中最困难的部分
由于身体的淋巴引流，这些淋巴结尤其重要。如果阴性，主动脉旁淋巴结切除术确实分析了子宫的完全淋巴引流。
图51.27 卵巢右静脉显露与解剖
图51.28 主动脉显露，肠系膜下动脉向左，腔静脉向右
帐篷现在已经足够了
如何最好地把帐篷打开是一个争论的问题。我们有很好的经验，第一助手根据需要用两个钝器打开帐篷。一些外科医生主张将腹膜边缘缝合到腹壁上，而另一些外科医生则在左上象限通过一个额外的套管针引入牵开器。
淋巴结切除术可以从头颅到尾部，也可以从尾部到头部
最后，顺序取决于外科医生的偏好和实际的解剖情况。再次强调：任何手术步骤都可以精确描述，但不一定是顺序。
主动脉夹层是没有问题的，剥离腔静脉需要缓慢而细致。即使拉动淋巴组织也会导致穿支静脉撕裂静脉洞和可能的腔出血（图51.30a–e）
主动脉就像一条铺得很好的街道，很容易通行。钝性解剖是可能的。腔静脉更容易受伤，应避免钝性剥离。
腔出血需要立即用压力关闭。大约90%的伤口可以通过施加足够的压力至少5分钟来停止。长时间加压后仍然出血的部分需要用4-0或5-0单丝缝合线缝合。
对于小腔出血，压力是最有效的止血措施。太早使用夹子和缝线时要小心。有时候他们只会让事情变得更糟。
图51.29 （a） 进一步准备“向上”，即头朝上，直到到达穿过主动脉的左肾静脉。（b） 左肾静脉是妇科主动脉旁淋巴结切除术的上限
下腔静脉和主动脉旁间隙的整体淋巴结切除术具有挑战性。我们建议一个逐步的方法，发生在不同的空间，淋巴结应该去除，因为他们可以通过10毫米套管针在脐位。
主动脉旁区-肠系膜下动脉（包括左肾和左卵巢静脉之间的困难角）图51.31和51.32a，b）
这同时也是最具挑战性和最重要的解剖领域。即使是经验丰富的外科医生仍然觉得这个领域非常具有挑战性。
主动脉旁区位于肠系膜下动脉下方（小心，输尿管非常接近准备的左侧边缘，很容易受伤）。
这个区域——淋巴结丰富——应该进行评估。确定左侧输尿管是至关重要的。
腔旁区，上半部-注意右卵巢动脉的交叉，右卵巢静脉的分支
仔细的解剖包括上述结构的鉴定、凝固和切断。这种水平的腔静脉穿孔是罕见的。
下腔静脉旁区-注意向尾侧增加频率的穿支静脉
在英美医学界，这些穿支被称为“Fellow静脉”，说明受伤大多与经验不足有关，然而，这里的“经验”大多教导谨慎。钝性剥离不可避免地会导致这些小静脉撕裂和腔静脉穿孔。
门腔间区-小心不要损伤背部和向下的腰静脉
这是一个淋巴结丰富的区域，但也富含大而难以想象的血管，很少遇到。仔细解剖和重新评估肿瘤学背景是很重要的。
腔静脉-腰大肌间隙右侧的副腔静脉区。小心不要损伤右侧输尿管
这仍然是最具挑战性的部分之一。仔细准备是必要的。尊重肠系膜下动脉的轨迹，该动脉应保持在视野的外侧和颅侧。在解剖之前，很难看到输尿管。尽管如此，它还是一个富含淋巴组织的重要区域。
主动脉旁淋巴结切除术的关键是避免大出血，因为这通常需要开腹手术
对于这一步，出色的可视化效果、使用30°范围和最佳的摄像机辅助非常重要。最大的危险是：如果不小心暴露，腔静脉下部、左肾静脉、卵巢静脉和腰椎静脉（如果不小心暴露）的穿支出血。
最常见的严重出血源是下腔静脉下侧的小孔，因为过度拉动淋巴组织，撕裂小的穿支静脉。百分之九十的出血——由于血液呈深蓝色，很容易被诊断为静脉性出血——可以通过在出血部位施加至少5分钟的直接压力来阻止。耐心是关键。
图51.30 （a） 主动脉夹层是一种尖锐的夹层。（b） 主动脉壁上有尖锐的夹层。注意小穿支血管。（c） 第一步是清除主动脉分叉。（d） 使用vessle密封装置将有助于准备工作。（e） 手术完全按照主动脉走行
图51.31 暴露主动脉和下腔静脉后的最终视图
但是，如果伤口太大，就需要用缝线缝合。所有的静脉缺损，事实上所有的血管缺损，都需要用单丝缝合，5-0或4-0 PDS，或者一些外科医生更喜欢的永久缝合。缝合腔静脉不仅困难而且危险，因为在纸薄的静脉壁上撕裂有可能造成整体的灾难性扩大，需要立即紧急剖腹手术。避免这些出血比控制它们要好得多。
淋巴结组织通常较小，可通过10毫米脐套管针取出
不要让小淋巴结在腹腔“等待”。立即把它们移走，以免丢失。
图51.32 （a） 淋巴结沿主动脉分叉向下剥离。（b） 注意！腔静脉就在主动脉分叉的下方

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