2019 年11 月12 日，中国银行保险监督管理委员会正式公布《健康保险管理办法》，并自2019 年12 月1 日起施行，是自2006年发布以来的首次修订。
《办法》总共分为九章，第一章为总则部分，明确了《办法》的目的依据和适用范围，并对健康保险的分类和相关概念作出规定。第二章明确了健康保险的经营条件，对保险公司专业能力提出了要求。第三章、第四章对健康保险产品的开发设计、备案审批、销售和理赔管理等作出了明确规定。第五章明确和统一了财产险、人身险公司健康保险业务准备金评估规则。第六章对保险公司提供健康管理服务进行了规范，鼓励健康保险与健康管理服务相结合。第七章至第九章对再保险管理、法律责任及《办法》实施等作了规定。
本文将解读新版本《健康保险管理办法》的几个核心要点。
1、将医疗意外保险纳入健康保险范畴
此前，健康险仅包含疾病险、医疗险、护理险、失能险。此次办法修订，新纳入了医疗意外险。
医疗意外险是指“按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医疗人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险”。近年来医患矛盾是一直是医生和医院的一块不小的心病，医疗意外险可以覆盖非院方责任而导致的医疗事故。纳入后，患者医疗风险将实现全覆盖，有利于有效减少医疗纠纷，更好的保护患者利益。根据《办法》规定，可以经营健康险业务的主体包括健康险公司、寿险公司、养老保险公司，其他保险公司经批准后可经营短期健康险业务。在之前，同样可以经营健康险，但人身险公司与财险公司受到不同的监管部门监管，要求也是不一样的。这次新规统一财产险和人身险公司健康保险的监管制度、经营规则和准备金评估标准，将有效避免了之前监管标准不统一的情况。3、允许对长期医疗保险进行费率调整，并注明费率调整触发条件。当今社会医疗水平日新月异，疾病的图谱也在不断变化，越来越多的疾病更容易、也更早可以被检测出来，这也会导致医药费上涨，保险公司赔付率提高，使得保险公司会承担更多的利润压力。这次调整也是解决保险公司所担忧的风险情况，促使健康保险产品结构向长期化方向发展。另外注意，长期性的其他类健康保险，例如重疾险，依然是不可以调整费率的。4、明确鼓励健康险产品创新、健康险支持健康产业发展。《办法》提出：“鼓励健康保险产品针对医疗新方法、新药品、新器械提供保障，支持医学进步，促进健康产业发展”、“鼓励保险公司提供创新型健康保险产品，满足人们群众多层次多样化的健康保障需求。”相比与发达国家，我们健康险市场产品相对单一，很多也趋于雷同，一些针对慢性病、护理、失能方面的健康险产品依然处于空白或起步阶段。产品创新和多样化需要政策的不断支持鼓励5、鼓励发展健康管理服务。提高健康管理服务成本上限至“不得超过净保险费的20%，超过限额单独定价。在此前的规定中，该比例为““健康体检、紧急救援等支出类服务，计入理赔支出的，其分摊入净保险费中的成本不得超过保险费的10%；健康教育、就医服务等咨询类服务，计入公司运营成本的，其分摊入附加费用中的成本不得超过保险费的2%；其他服务或超限额部分单独定价，不计入保险费”这次放宽健康管理服务成本占比，将鼓励险企开发更多和健康管理相结合的产品，产品灵活性更高，也有助于帮助投保人降低健康风险。6、险公司销售健康保险产品时严格执行备案或者审批的条款和费率，不得强制搭售其他产品。之前一些公司有不错的医疗险产品，但不单独卖给老百姓，必须搭配价格费用更高的重疾险产品捆绑销售。这次《办法》说得很清楚了，备了案的条款、费率严格执行，捆绑销售不允许。另外，《办法》还规定：统一财产险和人身险公司健康保险的监管制度；保险公司应与医疗机构、基本医保部门等进行必要的信息互联和数据共享等。这里我们就不再逐字逐句一一解读了。《健康保险管理办法》已经在2018年第六次主席会议通过，于2019年12月1日正式执行。目前，我国健康险保险依然处于高速发展的进程之中，过去5年，健康险保费收入符合增速高达37%，而目前在整个人身险中保费占比也依然只有22%。无论纵、深都有巨大的发展潜力。这次《健康保险管理办法》出台，也是促使整个健康险行业更为健康、稳定的发展，将更多创新的健康险产品普及给广罗大众。后续，我们将继续关注政策走向，尤其是完善重大疾病定义、修订重疾发生率等关键问题。我们始终保持乐观，长期看好健康险乃至整个保险行业的发展。
