学习方剂：熟悉一下“真人养脏汤”，它的“固涩”如何理解？

在中医方剂里，有“固涩剂”这样一个分类，以用于各种滑脱之证。当然，广义上的固涩剂，也包括一些回阳固脱之类，我们姑且不论，仅讨论一下常见的“涩肠固脱”。

所谓涩肠固脱，大多是针对脾胃虚寒、脾胃阳气不足而设，比如出现一些滑脱失禁之证，诸如泄泻、下利、脱垂等。

中医素有“读方三年，便谓世间无病可治，治病三年，才知世间无方可用”的说法。即使是滑脱之证，也有可能夹杂寒、热、湿、积等诸多因素。只是因为在泄泻的过程中，阳气和阴津也伴有耗散或走失，于是最终总会殊途同归，走向虚寒泄泻。

因此，泻痢日久多属脾胃虚寒，只要达到肠滑失禁的阶段，就适合用涩肠固脱的方法。而真人养脏汤就是这个治法的名方。

我们看一下它的组成：

诃子、粟壳、肉豆蔻、当归、白术、白芍、人参、木香、肉桂、生甘草

此外，脏寒明显则可以加附子，也有不用当归而用干姜者。

中医认为，脱肛由于虚寒而致，方中人参、白术、甘草，以补其虚；肉桂、豆蔻以温其寒。木香调气，当归和血，芍药酸以收敛，诃子、粟壳涩以止脱。从而具备有涩肠止泻，温中补虚之用。

历代医家在各种久泻久痢、泻痢无度、滑脱不禁、甚至脱肛坠下，脐腹疼痛，不思饮食，舌淡苔白，脉迟细之证时，常会用到真人养脏汤。

从组成可以看出，它适合脾肾虚寒，且以脾阳虚为主之证。这里的脾肾虚寒又以中焦虚寒、或者说脾胃虚寒为核心，只是涉及到了肾而已。

前辈先贤有云“五脏之伤穷必及肾”，有了肾虚那就意味着内寒已经更重。同时，由于它已经有了滑脱失禁，一般都称为脾肾虚寒，这也是火不生土的原因。

其中的腹痛而喜温喜按，意味着阳虚气必少也，大多还会有倦怠食少。

中焦虚寒继续发展下去，脾肾阳虚几乎就是必然。乃至火不生土之后，就会出现一些下利清谷、甚至于完谷不化的程度。

真人养脏汤本为比较重的肠滑失禁而设。由于气机下陷，脏器不能维固，从而出现脱肛坠下。这时候已经是脾肾阳虚了。但还是以脾胃虚寒为重点，涉及到肾阳而有火不生土，至于舌淡苔白、脉迟细，都是阳虚的一般表现。

真人养脏汤的治法思路很简单，就是温补脾肾和固涩同举。

真人养脏汤以粟壳为君药，有较强的固涩作用，还能够涩肠止泻。除此之外，还能收涩肺气和肾精。在本方里主要是涩肠止泻，所以，真人养脏汤的固涩之力是比较强的。

此外，还有肉豆蔻和诃子两味药为臣药，增强粟壳的固涩作用。其中肉豆蔻擅长涩肠，而诃子则擅长固涩，能够涩肠、敛气、涩血、涩精。

同时，肉豆蔻还可以温脾胃而暖肠，在温中助阳的同时还能固涩，可以说是温涩结合。

其次，肉桂、人参、白术三者为佐药，由于长期泄泻，既然有脾肾虚寒，那气虚肯定也到一定程度了，所以才用人参、白术、肉桂温阳益气。

最后，方中还有木香和甘草。理气之品时为了避免涩滞太过，稍微醒一下气机而已，所以用量很小。至于甘草，既能够补气，也能调和诸药，两者同为使药。

纵览真人养脏汤，我们就可以得知，这是一个以固涩为主的方剂，又有益气养血扶正之用，可以说是一个标本兼施之方。

但无论如何，从方名来看，真人养脏汤还是一个“治标为主”之方，也就决定了其固涩力量为主。说它能脾肾同治，其中的肉桂能温肾阳，肉豆蔻温脾阳，人参、白术健脾益气。

于是我们便可以判断，它虽然是脾肾兼顾、却有以脾为主之方。

实际运用时，我们可以根据主证“大便滑脱不禁”来判断：在伴有腹痛喜温喜按、食少神疲、舌淡苔白、脉迟细这些气虚、阳虚的一般表现，基本就算药证相符了。其加减则是根据阳虚程度进行，阳虚重者可加附子，下垂明显则可加黄芪、升麻。