从胃论治早泄经验
作者 ：赵伟 、王庆 、章茂森
早泄为男科疑难杂症，又称为射精过早症。无论中西医均较难治。徐福松教授从事中医临床、教学及科研六十余载，尤其擅长男科疑难杂症，临证知常达变，审证求因，不拘于常法，且有良效。现将徐福松教授从胃论治早泄经验及验案整理如下。
1 从胃论治早泄的理论基础
男科诸疾，诸家多言责之于肾，因男子以肾为先天。诚然，早泄一症，徐福松教授亦认为与心、肝、肾关系密切。早泄之病机，多见于肝肾亏损，阴虚火旺；或情志不遂，郁怒伤肝，忧愁思虑，伤及心脾；或肝经湿热，下扰精室，终致肾之封藏不固所致。故临证常用滋阴降火，益肾填精；或交通心肾，育阴潜阳；或补益心脾，安神固精；或清肝泻火，分消湿热。但临床上亦可见顽固性早泄，诸常法罔效。徐福松教授常执简驭繁，抓住核心病机，打破常法而立法处方，出奇制胜。虽既往医家言胃与男科疾病甚少，但徐福松教授言胃与早泄甚或其他男科疾病关系密切，阐述如下。
1.1 胃与十二经脉与经筋： 《素问·经脉别论》“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，其意谷食之气入胃，散于肝而濡养于筋，而肝主一身之筋，阴器为筋之所会，亦赖于胃之散精。《灵枢经》明确论述“足阳明胃经之脉，其支者，起于胃口，下循腹里下至气街而合”。徐福松教授十分重视十二经脉与十二经筋的关系，早年曾发表《试论十二经筋》，认为十二经筋是经脉以外与其有密切联系的筋肉组织，在生理上受经脉濡养，循行部位亦颇相似，起到了补充经脉生理功能不足的作用。徐福松教授认为，阳明胃经“下至气街”中，与阳明主宗筋相关，但阳明经筋“聚于阴器”与男科诸疾更有直接关系。这就从经络角度阐明了胃与男科疾患的生理基础。
1.2 胃与脏腑：金元时期李东垣尤重视脾胃，指出“胃者，十二经之源，水谷之海也。五脏禀受气于六腑，六腑受气于胃。“又云”胃即受病，不能滋养，故六腑之气已绝，致阳道不行。”并强调“胃病则下溜，五脏不和，九窍不通”。徐福松教授根据多年临床，创造性地提出“内肾、外肾”论，内肾主水，相当于西医解剖学中泌尿系统；外肾主精，相当于下丘脑-垂体-腺轴（甲状腺、胸腺、肾上腺、性腺）系统及神经内分泌系统。现代医学已明确认识到射精是一种神经生理反射，其初级感受器位于阴茎头，并沿脊髓传至大脑内侧视前区、下丘脑侧前区、下丘脑室旁核等高级射精中枢，再由调节射精的脊髓运动中枢发出冲动，沿传出神经通路主管秘精过程。
射精过程所涉及的大脑、脊髓等解剖器官相当于祖国医学的脑、髓，属奇恒之腑。而具有产生、储藏精液的精囊、睾丸属中医男子之胞，称为精室，徐福松教授归纳为外肾范畴。脑、髓、外肾与六腑相同，皆受气于胃，得胃气之滋养。正如李东垣所言，如胃即受病，六腑失其滋养，继之五脏之气不能受一腑之化，皮肤血脉筋骨失其滋养，终至脑、髓、外肾皆受其累。至此，从脏腑角度说明了胃与男性功能生理病理基础。
1.3 胃与冲任：近代张锡纯认识到“胃气以息息下行为顺。而下焦之冲脉，原上隶阳明，因胃气上逆，遂至引动冲气上冲更助胃气上逆”，并由此提出“推其致病之由，或由性急多怒，肝胆气逆上干；或因肾虚不摄，冲中气逆上冲，而胃受肝胆冲气之排挤，其势不能下行转随其排挤之力而上逆”。南少林火功推拿导引术提示这里“肾虚不摄，冲中气逆上冲”当是早泄从胃论治最早的明确理论依据，惜后世诸家皆未予重视。张氏的进步还在于认识到“下焦冲脉，冲气上冲”在胃气不降中的发病机理，并为后续“平冲降逆”从胃论治诸疾奠定了理论基础。徐福松教授基于此，认识到外肾与冲任二脉密切相连，冲脉起于胞中（男子为精胞），为五脏六腑之海，十二经之海，脏腑之血皆归于冲脉，冲脉得脾胃长养，与任脉共同调节天癸的至竭及精气的溢泻。张氏和徐福松教授从胃和冲任角度的论述，为临床从胃论治早泄和男科诸疾病奠定了坚实的理论基础。
2 从胃论治早泄的要点析义
2.1 降胃安冲为治胃之大法：胃气以降为顺，故治疗原则当以恢复胃气和降为原则。徐福松教授临床常用旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤化裁，随证加减。药如旋覆花、代赭石、半夏、瓜蒌皮、竹茹、厚朴、枳实等降胃安冲，理气和胃之品。对于胃气上逆明显，症状顽固者，徐福松教授推崇代赭石及旋覆花的应用，结合前贤使用经验，将其原因总结如下：赭石重坠之力能引胃气下行，一也；引胃气直达肠中以通大便，二也；镇安冲气，兼能制肝木之横滋克土，三也；原系铁氧化物，能引浮越之相火下行，水火各归其位，以利精不早泄，四也；其性非寒凉开破，不伤气分，且铁氧化合物益于血分，五也。正因赭石降胃气而不伤正，徐福松教授喜用之于男科诸疾见胃气上逆者，每获良效。至于旋覆花，徐福松教授认为，用于早泄，其义有二：一者，“诸花皆升，旋覆独降”，取其消痰逐水，利气下行之功；二者，旋覆花为精室引精药，可使方药直趋病所，增强药效。
2.2 左升右降，恢复气机升降平衡：《医学衷中参西录》指出“肝主左而宜升，胃主右而宜降，肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天之饮食不能由胃下输。”若只重降胃安冲，不知升肝恢复左升右降之气机平衡，久之肝气将有郁遏之弊。况男科病患久治不愈兼有肝郁，不利肝气郁结之证机。但早泄一症，对于疏肝理气之品徐福松教授甚为讲究。徐福松教授认为早泄为疏泄太过之疾，不任重用疏泄。尤其是柴胡，即用之亦不过2～3 g，一因柴胡劫肝阴；二者柴胡升提肝气之力甚大，用之失宜，恒并将胃气之下行者提之上逆。故早泄一症徐福松教授常用生麦芽、白蒺藜、佛手等以代柴胡。徐福松教授认为生麦芽虽能升肝，无防胃气下降，其萌芽发生之性与肝木同气相求，能宣通肝气之郁结，使之开解而自然上升，非若柴胡之纯于升提也。佛手兼有疏肝理气化痰之功，肝胃气滞者尤宜之，皆无疏泄太过，不利早泄之忧。白蒺藜疏肝起痿，对早泄伴勃起不坚者尤为适宜。此中可见徐福松教授用药之精细考究，不可不详察体会。
2.3 注重五行生克制化，调节胃与五脏的功能：《内经》言“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之。”脾胃有病与其它脏腑不同，胃为中焦，其病每无定体，临证时因考虑到心、肝、肺、脾、肾有余与不足。结合早泄一症，徐福松教授认为，胃腑功能损伤，气机失常，必会影响五脏功能，可见脾土不足、心火亢盛、肺金受邪、相火浮越等病机，除平冲降胃外尚要审证求因，或补益培土，或清心养心，或养肝滋肝，或清肾坚阴。徐福松教授尤重四诊合参，详查舌脉，强调胃病与脉像的关系，诚如张寿甫所言“盖凡胃气不降之脉，其初得之时，皆弦长有力，以其病因多系冲气上冲。胃久失其职，则人身之气化必郁，亦为胃久失其职，则人身之气化又必虚，是以其脉之现象亦郁且虚也。”故早泄从胃论治时，仍当明辨虚实，不忘补虚泻实。
2.4 提倡脾胃同治和肝胃同治：徐福松教授认为脾胃互为脏腑表里，功能与病理互为联系。故治胃之时当重视治脾，强调脾胃同治，根据李东垣治脾胃五证五药结合自身多年临床经验总结脾胃治法如下：胃病湿盛，倦怠嗜卧，大便泄泻者予平胃散或藿朴夏苓汤加减；脾胃不足，土不生金，反复外感，见肺脾气虚者常以黄芪建中汤或玉屏风散加减；或脾胃不足，阳虚不能生阴血，治从八珍丸加减，使气血双补，阳升阴长；脾胃真气虚弱，胃纳不馨，便溏久泄，气短脉弱者予参苓白术散或补中益气汤加减；若胃湿下流，下焦气化不行者予五苓散化气利湿。需要注意的是，徐福松教授强调治疗早泄当以平中见效，若利湿宜淡渗，清火宜甘寒，健脾益气平稳取胜。除此之外，徐福松教授受《灵枢·经脉篇》“足厥阴肝所生病者，胸满呕逆，木动则必犯土”启发，倡导叶天士“肝胃同治，以泄肝安胃为纲，苦辛宣通，以酸佐之”的治胃思想，如肝木犯胃，胃阳不衰予黄芩、黄连、川楝清肝泄火；若胃阳衰，则减苦寒，予苦辛酸热，辛开苦降为旨治之，方如泻心汤类；如肝阴胃汁皆虚，肝风扰胃呕吐者，则以柔剂滋液养胃，熄风镇逆，自创“乌梅甘草汤”，以求酸能收敛，甘能缓急，滋肝柔肝；若因痰湿郁而化热者常以黄连温胆汤出入；若肝火冲逆伤肺常以黛芩化痰丸或黛蛤散养金制木，坚阴清火；若肝肾皆虚，冲气上逆久呕痰涎者，当以温通柔润，培补下焦，方如理中汤辈酌加葫芦巴、益智仁、紫石英、五味子等培补肝肾，平冲摄纳为主，勿求滋水不宜过于滋腻，补肾不宜过于温燥。
3 验案
患者任某，男，27岁，射精时间过快两年。婚后房事每欲交之时，甫入即射，射精时间约几秒。伴勃起不坚，晨勃少，性欲一般，心情抑郁。晨起至上午恶心反胃，呕吐痰涎，上腹胀满，胃纳一般，大便不畅，两日一行。舌质暗淡，苔薄腻微黄，脉沉细小弦。既往1年前有阴茎背神经阻断术史，术后未能缓解早泄症状。初诊处方：姜竹茹10 g，半夏12 g，陈皮10 g，青皮 10 g，姜厚朴 10 g，旋覆花 15 g（包煎），代赭石15 g（先煎），瓜蒌皮10 g，香附10 g，苏梗10 g，太子参 10 g，白蒺藜 20 g，川牛膝 10 g，红枣10 g。14剂，水煎服，每日一剂，不懂中药得网友，也不要发愁，以后新经络公众号小编将发表通过按压穴位治疗早泄的方法。
二诊：患者诉服药后恶心反胃明显减轻，已不呕吐痰涎，胃纳改善，仍有上腹饱胀，大便畅，日一行。性事勃起硬度改善，射精时间仍偏快，不足1 min。舌质暗淡，苔薄腻，脉沉细。处方：姜竹茹10 g，半夏 12 g，陈皮10 g，青皮10 g，姜厚朴10 g，旋覆花15 g（包煎），代赭石15 g（先煎），佛手 10 g，苏梗10 g，太子参10 g，淮山药15 g，生麦芽10 g，白蒺藜20 g，川牛膝10 g，红枣10 g。30剂，水煎服，每日一剂。
三诊：患者来时面露喜悦，诉房事能持续2～3 min，但事后腰酸无力，易疲乏。晨起恶心反胃，呕吐痰涎基本消失，但进食稍多后仍有轻度恶心感，食后饱胀。舌暗淡苔薄，脉沉细。处方：姜竹茹10 g，半夏 10 g，陈皮10 g，青皮10 g，姜厚朴10 g，旋覆花10 g（包），代赭石 10 g（先煎），瓜蒌皮 10 g，苏梗10 g，太子参 10 g，淮山药 15 g，炒谷、麦芽（各）10 g，白蒺藜 20 g，川牛膝 10 g，怀牛膝 10 g，黄芪10 g，黄精 10 g，川断 15 g，丝瓜络 10 g，红枣 10 g。30剂，水煎服，每日一剂。予上方继续调治2个月，后电话随访诉房事已能进行5～10 min，勃起佳，恶心反胃消失，二便正常。
按：本案患者患早泄多年，之前多以补肾固摄治疗罔效。徐福松教授抓住患者反胃恶心，呕吐痰涎的症状为要点，认为胃气失和，冲气上逆，宗筋失养，致泌精异常为病机要点，故打破常法，以平冲降胃为治疗大法而获良效。方中以旋覆花、代赭石平肝、降胃，镇冲，赭石兼能引胃气直达肠腑以通利大便且不伤正；半夏、竹茹、厚朴、青皮、陈皮、香附、苏梗、瓜蒌皮和胃利气，化痰除满；患者久病不愈，兼肝郁之证，纯用和降胃气之法有使肝气郁遏之弊，故用佛手疏肝理气，兼能和中化痰；麦芽能顺肝木之性使之柔和兼能消食和胃；白蒺藜疏肝兼有起痿之功，对早泄伴勃起不坚者用之尤为恰当。一指导引归根术提示此三味能使中焦之气机左升右降恢复平衡，而不用柴胡以防升提太过，不利胃气和降，体现肝胃同治思想。患者胃久失其职，人身之气化又必虚，脉沉细是为佐证，故二诊酌加健脾益气扶正之品，是为强化中土，脾胃同治。三诊中患者胃气得以复降，但因病程较长，五脏久失滋养，虚证渐现，予牛膝、川断补益肝肾，黄芪、黄精益气扶正，调理气阴以安其后。体现了徐福松教授治胃注重五行生克制化，调节胃与五脏功能的学术思想。本案治疗早泄未用一味固涩之品，仅仅抓住胃气失和，冲气上逆以致宗筋失养，肾无所滋，摄纳无权的病机，从胃论治而获良效。