高建忠.读方用方笔记（一二0）临证谈小柴胡汤

清代的医家叶天士提出来的柴胡劫肝阴，到现在为止，有不少医家都还在争论，柴胡到底劫不劫肝阴？最早叶天士在《临证指南医案》中提到“柴胡劫肝阴”，且其用小柴胡汤治疗温热病时，每以青蒿代柴胡。

吴鞠通在《温病条辨》中指出：“青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽，开络之功则较柴胡有独胜。”于是，后世有部分学温病的学家，经常不用柴胡而用青蒿。传承时间越久，逐渐逐渐就忘了柴胡，就不会用柴胡了，只会用青蒿，于是，大家就畏惧柴胡了。于是，另一部分医生就开始批评说，这一部分医生连柴胡都不敢用。

从“伤寒”至“温病”，临证方药的发展，是一种必然。叶天士在临证中发现，对于部分温热病邪在少阳，使用柴胡，尤其是较大剂量的柴胡，有增热伤阴之弊，于是提出了“柴胡劫肝阴”之说。同时，又经临证体验，以青蒿代柴胡，既能透邪外出，又无增热伤阴之弊。

叶天士在临床上以青蒿代柴胡这应该是临床观察的结果，他不一定是为了独创新说，也并不是说从前人那里引用过来的，他有一部分经历是致力于温病的研究，他确实在临床上治疗温病过程中，发现大剂量柴胡有劫肝阴的作用，有伤阴的副作用。而用青蒿代柴胡，既有治疗少阳的作用，而又没有柴胡这个干燥的作用。

实际上，柴胡和青蒿都是入少阳，只不过从刚柔的角度来说，柴胡刚，青蒿柔，每个药都有它刚柔的偏性。就类似于一家人兄弟姐妹几个，每一个人的性格都不一样，大哥柔，兄弟刚，兄弟刚，姐妹柔，都有这样的偏性。

中医临床者，能从临证中发现问题，经过思考，进而上升至理论阐述，同时找出解决办法，这是非常可贵的。中医临床学的发展，很大程度上都是依赖这种方式进行的。我们每一个医者都应该这样去做。我们发现临床上的不足，或者有缺失，需要去进行补充和完善，或者我们需要去发展，这是我们每一个医者必须做的。

中医临床学的发展，在很大程度上，都是依赖这种方式进行的，而最可惜的是，这种方式在当代几乎被中断了。做科研的也没有这样去做，而没有做科研的，也没有意识到这样的思考，于是，我们中医的发展在当代很缓慢。我们科研出来很多的结果，用不到我们临床上，原因是，我们没有这样去做科研。

当然，每位临床者的临床体验仅仅是个人的临床体验。这些临床体验，包括随之而产生的理论阐述，也仅仅是供后学者学习、借鉴。任何一位后学者都不可能被某一-位先行者完全限定其前行的脚印。我们既不能因有“柴胡劫肝阴”之说而不敢用柴胡，或只敢用极少量(以分计)；也不能无视“柴胡劫肝阴”之说而肆意滥用柴胡，或大剂浪用。

我们承认柴胡劫肝阴的存在，但是，我们也不畏惧它。

徐灵胎说：“方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。”柴胡是否劫肝阴，不仅取决于其自身之性味，更取决于其在方中的配伍和剂量。

我们始终在讨论这个药到底劫不劫肝阴，实际，仅仅限制在单味药，而我们使用柴胡的时候，经常把柴胡配伍在方剂里面，只要有了配伍，别的药就会影响到这位药的功效。也就是说，柴胡是不是劫肝阴，不仅仅取决于自身的性味，更取决于其在方中的配伍和剂量。

但是，有一点毫无疑问，以柴胡为主的方剂，如果不配伍阴柔的药，确实在临床上能让患者的舌苔变薄，或者能让舌苔原本就薄的舌苔变得更少，毕竟是一味风药，风药就有伤阴津的作用，这一点是肯定的，不单是柴胡，别的风药也是一样。

如前胡，独活，防风，本身就渗湿的作用，那么柴胡的力量没有前胡多，防风大。我们不说它祛湿邪，但是，风药，确实对津液是有丧失作用的，特别是大剂量。那么丧失的津液是不是肝阴，这且不说，人体全身的阴津，肯定会受到影响，而柴胡是走肝经的。如果这样我们去理解叶天士所说的：“柴胡劫肝阴”是可以理解得通的。在临床上，我们用药还是应该要注意，特别是有肝阴虚的患者，用药的时候，更应该要注意。

实际上，临床上，假如说我们碰到一个患者，少苔或者无苔的时候，我们确实很少用柴胡，而舌上白苔者，我们柴胡用得多。因为柴胡有推陈出新的作用。