【液体活检·大家谈】液体活检在临床应用中有哪些问题亟待解决？大咖共话液体活检的挑战与未来
中国医学论坛报携手燃石医学邀请了来自不同领域专家，推出【液体活检·大家谈】系列访谈。尽管液体活检优势明显、应用场景广阔、市场潜力巨大，但是其在检测开发和临床应用的推广等方面也面临着一系列挑战。
沈琳教授 北京大学肿瘤医院副院长、消化肿瘤内科主任
吴小华教授 复旦大学肿瘤医院妇瘤科主任、妇科肿瘤多学科综合治疗团队首席专家
(专家按视频出场顺序）
采访视频
Q1:液体活检在临床应用中的难点和挑战有哪些？
北京大学肿瘤医院 沈琳教授
沈琳教授：从临床实践中看，目前最大的问题是液体活检在临床实践中没有统一的标准，或者可以说是没有一个明确的指南。针对液体活检临床应用的标准仍在研究过程中，比如血液中基线水平对于检测肿瘤相关DNA的特异性和敏感性的干扰等，这些都需要有一个行业标准，或者是一个质量控制的有效平台，又或者是需要通过一些检测和分析的手段，来甄别出它的精度和可重复性。
第二，因为临床实践中，既往都是以组织为标准，也就是说我们必须要把外周血或者是体液中的检测标准，与组织进行比对。但这种比对是直接一对一进行比较，还是在临床转归的层面进行比较，这是两个维度。目前，这两个维度缺一不可。相信随着临床数据越来越多地建立，我们将不再仅仅是与既往的、传统的方法进行比较，可能更重要的是这个方法对于病人的直接选择、预测疾病的转归和疗效，是否带来一些重大的改变，而这种改变需要依托临床研究同步进行，才有可能进一步地确定血液学或者是组织、体液等方面的检测标准，液体活检才有可能成为临床实践的一个重要指标或者检测手段。
复旦大学肿瘤医院 吴小华教授
吴小华教授：与其他肿瘤相比，妇科肿瘤的液体活检还是滞后的。目前在临床研究的阶段，存在三个方面的问题。
第一，目前液体活检缺乏统一的标准，例如血样的采集、DNA的分离、检测手段等等，由于肿瘤异质性比较大，互相缺乏可比性；
第二，目前ctDNA检测技术的精度仍不够完善。检测中有些假阳性或者是假阴性的情况，需要进一步地探讨技术手段，从而提高液体活检的精准性；
第三，肿瘤发展的不同阶段会产生不同的突变，肿瘤的DNA分布到血液中的来源、数量、质量都有所不同，所以也有很多的方面值得进一步探讨。
Q2:未来3-5年，临床专家、检测企业、药企如何共同克服液体活检在临床应用中的挑战？
北京大学肿瘤医院 沈琳教授
沈琳教授：在实践中我们能看到很多关于ctDNA的检测报告，但是检测报告往往很难有一个统一的、一致性的检测结果，进而导致临床上报告有效解读的困难。
所以这方面我们首先要评估检测的技术是不是准确。其次是生信分析是否准确。如何做到去伪存真？如何在检测过程中有效去噪？怎样甄别哪些是检测到的异常，哪些是自身干扰而造成的。也就是说从质量，包括检测质量和分析质量两个维度，如何保证液体活检的质量控制和准确性？这两个方面都非常重要。
第二，晚期病人的血液中或者体液中所存在的ctDNA含量是相对较高的。正因如此，晚期病人的检测和早期、微量的肿瘤相关DNA检测有所不同。针对早期病人和晚期病人，如何用不同的手段或者不同的分析标准进行甄别，也需要进一步探索。
第三，也是我认为最重要的一点，即目前使用的这些检测手段，如何实现临床转归，或者如何与前瞻性的临床研究进行整合，从而达成一个大样本前瞻性的、确证性的结果，以支持液体活检，或者是基于液体的二代测序。此外液体活检能带来的临床获益是什么？这一点也非常重要，是可以佐证液体活检是否能够应用到病人身上，或者是液体活检能否在临床实践中有效应用的重要的、具有决定性的依据和参考。
当然，一个技术方法从它的研发到最后的运用，从成本到提高使用率等，过程中可能还直接涉及到患者的经济负担问题。如果液体活检应用的证据越来越多，临床价值也越来越大，我相信有可能会降低价格，甚至进入到医保。如此，患者的依从性就会得以提高，经济负担会明显减轻。当然，如果想要通过液体活检实时了解肿瘤的动态改变，需要定期进行液体活检，如果没有一个合理的价格和医保的分担，可能患者会无法承担这方面的费用。
Q3:如何看待液体活检在未来临床诊疗领域的价值？
吴小华教授：从妇科肿瘤的诊断、治疗以及治疗疗效的评估上面，都有应用的前景。比如早期的卵巢癌，可能血液中没有什么表现，但是有了ctDNA就可以做早期筛查，同理，其他肿瘤也是一样的。
第二，疗效分析，比如说目前治疗的一些药物，通过液体活检可以观察疗效，特别是一些常用的PARP抑制剂，是不是会在PARP抑制剂的作用下产生回复性突变，通过ctDNA液体活检，我们就可以知道能不能再继续用PARP抑制剂。
第三，肿瘤复发的管理。现在复发的肿瘤仅有部分能查出肿瘤标志物异常，通过液体活检，我们在肿瘤标志物表达之前或者影像学表达之前，就可以通过ctDNA分子水平早期发现复发的可能性。所以总体来讲，从预后的监测、疗效的监测、复发的监测、液体活检都提供了一定的潜在可能性。
Q4:今年4月，《Nature Biotechnology》（IF：54.908）发布了FDA 领导的MAQC协会开展的NGS技术分析性能评估验证项目SEQC2（Sequence Quality Control 2）的研究结果。燃石医学在液体活检技术性能验证中取得优异成绩。如何看待这个结果，将会对行业带来什么影响？
北京大学肿瘤医院 沈琳教授
沈琳教授：这是一件很有意义的事情。大家都知道，国内其实有包括二代测序在内各种各样的检测平台。这些检测平台很多都是从国外衍生而来，或者是在国外的平台上再进行优化。但是检测指标如何进行横向比较，也一直是大家比较关心的问题。因为很多检测平台起源于国外，在进行衍生和优化以后，国内的平台能否与国外的平台进行比较？质量、标准、敏感性和精确度等等具体如何？我认为FDA发起的这个研究非常有意思，其实在中国，我觉得也应该发起这方面的一些比较性的研究，进一步探索二代测序的灵敏度、特异度、准确性和可重复性以及稳定性等等，这些大家非常关注的核心指标，是否具有可比性，哪些表现更好，谁表现最优？
所以我认为SEQC2项目，通过盲法的评估实验，直观反映出燃石的技术平台，在以上的几个维度都体现了真实性、可比性，同时还是非常优秀、突出的。我认为这也是国人的一个骄傲。大家日后也会更有信心地支持国内的创新企业所提供的技术手段。最终目的是为临床提供一个高质量的液体活检产品，能够为日后的临床研究、临床探索以及临床实践，提供一个确实可信的检测手段和方法，这是非常重要的。
复旦大学肿瘤医院 吴小华教授
吴小华教授：从刚刚发表的文章来看，确实从ctDNA作为临床诊断治疗疗效的评估手段来说，还存在一些问题。从敏感性、特异性、可重复性来看，期待更好的液体活检工具来帮助临床。
第二，行业需要建立标准，ctDNA同样需要有一个行业的标准来规范临床实践中的应用，这也是非常重要的。