面部除皱术的现状与进展
面部除皱术的现状与进展
王荣荣 孙家明
本文来源：《中华整形外科杂志》2020年12月 第36卷 第12期
DOI:10.3760/cma.j.cn114453-20201116-00575
作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院整形外科，武汉 430022
通信作者：孙家明，Email：sunjm1592@sina.com
引用本文
王荣荣, 孙家明. 面部除皱术的现状与进展[J] . 中华整形外科杂志,2020,36 (12): 1297-1302. DOI:10.3760/cma.j.cn114453-20201116-00575
【摘要】
面部除皱术，又称面部提升术，是面部年轻化手术的重要组成部分。面部除皱术的历史可追溯至百余年前，随着面部解剖学的发展和人们对面部老化理论的认识逐渐深入，面部除皱术经历了数次重大技术革新，从最初的皮下分离提紧到浅表肌肉腱膜系统（SMAS）技术除皱术、更深层次的复合除皱术（深层除皱术）及骨膜下除皱术，手术创伤逐级递增。现今，面部除皱术朝更小创伤的方向发展，提升和填充（lift and fill）的理念也逐渐深入人心,手术的核心理念转为以患者为中心，根据患者的需求和面部老化程度，为其设计综合性的治疗方案。
【关键词】面部年轻化;外科, 整形;面部除皱术
The development and current status of rhytidectomy
Wang Rongrong, Sun Jiaming
Department of Plastic Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan430022, China
Corresponding author:
Sun Jiaming，Email：sunjm1592@sina.com
【Summary】
Rhytidectomy, also known as facelift, is a crucial part of facial rejuvenation surgery. The history of rhytidectomy can be traced back to a hundred years ago.Along with the development of facial anatomy and progressive understanding of face aging, rhytidectomy has experienced several major technological innovation, from initial subcutaneous dissection to sub-SMAS technique, then the composite rhytidectomy and sub-periosteal rhytidectomy, surgery\|relatedtrauma gradually increased. Now, the facelift techniques have changed back to more minimally invasive techniques with consideration to volume restoration. The core of the facelift surgery should be emphasized more on providing individualized surgical therapies after identification of patients’ signs of aging.
【Key words】Facial rejuvenation;Surgery, plastic;Face rhytidectomy
Disclosure of Conflicts of Interest: The authors have no financial interest to declare in relation to the content of this article.
随着年龄的增长，面部逐渐呈现衰老的外观。面部老化由浅至深累及多个组织，包括皮肤、皮下脂肪、浅表肌肉腱膜系统（superficial musculoaponeurotic system,SMAS）、骨骼等，造成面部组织松垂、容积变化（萎缩或肥厚）及皮肤色泽、质地的改变。面部年轻化手术即针对面部老化的外科综合治疗手段, 面部除皱术（面部提升术）为其代表术式。面部除皱术的历史可追溯至百余年前，至今经历了数次重大技术革新，实现了跨越式的发展，这与人们对面部解剖与老化机制的不断深入了解、手术技术的不断进步及手术理念的不断转变是分不开的。
1901年， Hollander［1］为波兰的一位贵族施行了第1例面部除皱术，在发际缘和耳前皮肤褶皱处设计椭圆形皮肤切口，不进行皮下剥离，直接行皮肤切除改善皱纹，由于当时人们普遍对美容手术的接受度低，作者于1912年才对该术式进行报道，但该术式效果欠佳，且维持时间较短。1927年，Barnes［2］对原术式进行改进，他先行皮下剥离后再提拉收紧皮肤，并切除多余的组织，手术效果较前改善，但维持时间仍较短。随后，有学者尝试更大范围的皮下剥离，但手术的局限性仍存在。20世纪70年代以前，面部除皱术的核心为单纯的皮肤提拉收紧，未对皮下组织做任何处理，被认为是第一代面部除皱术（图1）。
1974年，Skoog［3］首次于面部皮下分离出一层筋膜样结构，其与颈阔肌相连续，术者向后上方提拉收紧该组织，并固定于腮腺咬肌筋膜与耳后乳突筋膜，手术效果明显。1976年，Mitz与Peyronie［4］通过尸体解剖发现，该浅筋膜是面颈部的一个连续解剖单位，上接颞顶筋膜，下接颈阔肌，内侧与表情肌相连续，将其命名为“浅表肌肉腱膜系统（superficial musculoaponeurotic system, SMAS）”。自此，进入第二代面部除皱术时代，各类手术技术围绕SMAS展开：部分学者通过SMAS下广泛剥离形成SMAS-颈阔肌瓣，向外上方固定于颧弓骨膜与耳后筋膜，并切除多余的SMAS筋膜；部分仅行广泛或极有限的皮下剥离，通过SMAS折叠缝合或悬吊提拉收紧［4-6］（图2，3）。此类技术对下面部松垂改善效果明显，然而因面部支持韧带未完全松解，外侧SMAS瓣的拉力无法传导到颊内侧，且未处理移位的颧脂肪垫对中面部下垂及鼻唇沟的改善十分有限。
1989年，Furnas［7］报道了面部支持韧带的解剖及其作用。面部支持韧带为起自骨膜或纤维膜，止于皮肤的强韧纤维束带,它支持、固定相应部位的皮肤和皮下软组织，使其保持正常的解剖位置。面部老化时，面部支持韧带松弛变薄，面部软组织移位，在对面部软组织进行复位时，应将妨碍其移动的面部支持韧带充分松解。Hamra［8］指出面部老化会引起深层组织移位，包括颈阔肌、颊脂肪及眼轮匝肌。颈阔肌松垂破坏了颌、颏、颈的正常轮廓线，颊部脂肪松垂使得鼻唇沟加深，眼轮匝肌松弛产生颧部弦月征。在面部老化过程中，三者之间的结构关系变化不大，需同时提升该3种解剖成分，才能在实现组织复位的同时不改变三者的位置关系。SMAS除皱术将皮肤与深层结构分离，只能复位颈阔肌而不能复位眼轮匝肌与颊部脂肪，不能改善中面部松垂外观。基于此，有学者提出深层除皱术(deep-plane rhytidectomy)（1990年）［8］与复合除皱术(composite rhytidectomy)（1992年）［9］的概念，即第三代面部除皱术（图4）。其操作为在SMAS下分离，掀起含颈阔肌、颊部脂肪及眼轮匝肌的复合组织瓣（深层除皱术中掀起的肌皮瓣不含眼轮匝肌），充分松解颧韧带、腮腺咬肌韧带，并行最大程度提拉，能明显改善中面部老化、减轻鼻唇沟，但其操作平面危险，损伤面神经远端分支的风险较高，且创伤大，恢复期长［8-9］。实际上，除了颏肌、颊肌和提口角肌，其他表情肌都是在深面受面神经支配，任何要行SMAS深层剥离的术式，无论是钝性或锐性分离，都有可能损伤面神经分支［10］。
1993年，Owsley［11］通过尸体解剖与临床观察，确认了Hamra关于中面部前内侧区增厚的皮下脂肪的描述，并将其命名为颧脂肪垫，并强调颧脂肪垫向内下方移位会导致鼻唇沟外上方突出，鼻唇沟加深。他通过皮下入路对颧脂肪垫进行悬吊，以矫正加深的鼻唇沟并改善面中部的老化，效果满意，且创伤小，恢复快。2000年以后众多SMAS浅层除皱技术均是与颧脂肪垫悬吊技术相结合，共同纠正中、下面部松垂。
1994年，Teimourian等［12］提出多层次面部除皱术的概念，作者在皮下、SMAS下广泛剥离，并分别提拉SMAS-颈阔肌瓣与浅层皮瓣，兼具SMAS除皱与深部除皱术的优点，能去除更多的皮肤，且能同时改善中、下面部松垂，该作者自称为第四代除皱术。Perkins和Waters［13］应用扩大的SMAS双平面除皱术来纠正中、下面部组织松垂，并与颏下脂肪抽吸和颈阔肌成形术相结合。实际上，扩大的SMAS双平面除皱术并不能很好地矫正中面部松垂及加深的鼻唇沟，但是该术式对下颌及颈部的软组织松垂效果较传统的SMAS除皱术更佳，将其与深部除皱术或骨膜下除皱术相结合，可以治疗中、重度中、下面部及颈部的松垂［14］。
Psillakis等［15］描述了骨膜下除皱术的概念，并同时进行额部表情肌的去除和眉部提升。其后，内镜也被逐渐引入到面部除皱术中。内镜骨膜下中面部除皱的组织提升方向更接近于垂直方向，能矫正重度中面部下垂，疗效也更为持久，但损伤大、恢复期长，还存在一过性外眦移位。Ramirez［16］在内镜下行全颜面除皱术，相较传统的额部骨膜下除皱，大大减少了相关并发症的发生率，如秃发、头皮感觉异常等，并提出40岁以下的患者可行内镜全面部除皱术，恢复快，且无需去除冗余的皮肤。
剥离范围更广、剥离层次更深的复合除皱术与扩大的SMAS除皱术，相较于传统的SMAS除皱术而言，无疑手术创伤更大、风险更高、术后恢复期更长，但其手术效果及持久性是否更胜一筹，风险与收益是否对等？1996年，Ivy等［17］进行了一项前瞻性临床对比研究，同期比较小范围SMAS除皱术（外侧SMAS部分切除术、lateral SMAS ectomy）、传统SMAS除皱术(conventional SMAS)、扩大的SMAS除皱术(extended SMAS)与复合除皱术，就中面部松垂的矫正效果而言，扩大的SMAS除皱术与复合除皱术的术后即刻外观明显优于传统的SMAS除皱术与外侧小范围SMAS除皱术，术后24 h随着面部逐渐肿胀，鼻唇沟及中面部外观差异消失，术后长期随访（6个月、1年）也显示各类手术方法的治疗效果无明显差异。
随后，面部除皱术的理念再度发生变化，更多医生开始寻求创伤更小、恢复期更短的手术方式，特别是对于轻、中度面部松垂患者，复合除皱术或扩大的SMAS双平面除皱术伴随的过大创伤和冗长的恢复期让患者无法接受。这些简化术式中最具代表性的包括以下几种术式。（1）Baker［18］的外侧SMAS部分切除除皱术(lateral SMAS ectomy)，他在腮腺前缘腮腺咬肌筋膜表面平行于鼻唇沟方向切除一宽2～4 cm 的长条形SMAS筋膜，切缘直接拉拢缝合，造成垂直于鼻唇沟方向的矢量提升效果，用于改善鼻唇沟和下颌松垂，适用于较瘦弱、轻中度中、下面部松垂的患者。（2）Saylan［19］的S形除皱术与Tonnard等［20］的小切口面部除皱术（MACS), 在行有限的皮下剥离后，分别通过1个纵向U形和1个斜行的O形荷包缝合线，完成颈部和颊部SMAS筋膜的悬吊，线结固定于颧骨骨膜和颞深筋膜。但Saylan［19］未对颧脂肪垫进行悬吊，对中面部下垂及鼻唇沟的改善效果不佳。Tonnard等［20］增加了第3个荷包缝合线，将颧脂肪垫尾端向外上方悬吊固定至颞深筋膜，对中面部松垂的纠正效果更佳。（3）另外，笔者在Stocchero的启发下，应用1个大的荷包缝合线同时行面颈组织的悬吊，将悬吊线绕耳廓固定于颞深筋膜，另外折叠缝合舒平因荷包缝合线收紧堆积的皮下组织，最后分离颧脂肪垫的尾端，并将其向外上固定，同时纠正中、下面组织松垂，效果较好［21-22］。
2008年，Rohrich和Pessa［23］通过尸体解剖研究发现，面部的皮下脂肪并不是以大片融合的形式存在，而是以“脂肪室”的形式存在，各脂肪室间存在纤维隔膜，在面部老化过程中，不同部位脂肪所产生的变化也是不同的。以中面部为例，中面部脂肪被SMAS分为浅、深两层，浅层脂肪即皮下脂肪，被纤维隔膜分隔为鼻唇沟、颊内侧、颊中部、颊外侧脂肪室，在SMAS除皱术中可直接处理。深层脂肪包括内侧、外侧眼轮匝肌后脂肪垫（suborbicularis oculi fat，SOOF)及颊中部深层脂肪垫，深层脂肪位于表情肌深面，附着于上颌骨及梨状孔骨膜上。在面部老化过程中，浅层脂肪室向下移位，使得鼻唇沟加深，深层脂肪组织则出现萎缩，使得中面部失去圆润饱满的年轻外观。要想恢复中面部的年轻化状态，除对下垂组织进行提升复位外，还需行中面部自体脂肪移植以恢复容积［24］。自此，面部年轻化的外科治疗核心开始从单纯的面部提升发展到调整软组织容量与分布方面，这一改变是对面部老化理论创新的直接呼应。该作者近期的临床回顾分析充分肯定了SMAS除皱联合面部自体脂肪填充的治疗效果［24］。程辰等［25］研究面部脂肪室靶向移植的解剖入路，指出基于面部脂肪室的靶向脂肪移植能够有效避免损伤面部血管及神经，深层脂肪室填充可有效补充容积丢失，浅层脂肪室注射可针对深部填充效果进行过渡，进一步消除面部的沟槽畸形，达到面部年轻化的自然效果。
线技术面部年轻化治疗是近十年来比较有争议的一项技术，由Villa等［26］首先提出，他认为倒刺线在非手术类的面部提升中前景很好。Eremia和Willoughby［27］应用带线结的20单丝可吸收缝线对松垂组织进行悬吊，并收紧固定于颞筋膜或乳突区筋膜，创伤小，效果可持续9～12个月。2015年，美国FDA批准铃铛线（silhouette instalift）用于面部提升。然而，悬吊线常被人诟病的疗效性和安全性不佳的问题确实一直存在，包括炎性反应、肉芽肿、瘢痕增生、缝线排出等。近期，Gülbitti等［28］回顾分析近十年已发表的线技术面部提升的相关研究，他指出没有同行评议的文献和循证医学的证据支持埋线面部提升的效果和安全性。
现今，随着人们对面部老化机制及解剖生理学的进一步深入了解，逐渐认识到没有一种面部除皱手术可以完美地解决面部老化带来的所有问题。面部年轻化手术的核心也从单纯的面部提升转向调整软组织的复位与分布，对面部轮廓进行精细化地雕塑。自体脂肪移植面部填充绝不是面部除皱术的附加手术，而是面部年轻化外科治疗不可或缺的重要组成部分。基于面部脂肪室的靶向脂肪移植，能够实现精准注射，更符合生理性的脂肪分布效果，是日后面部脂肪移植的趋势所在［25］。
面部除皱术作为面部年轻化外科治疗的基石，发展至今，衍生的术式上百种，术式的更新换代与解剖学的进一步深入理解、手术技术的进步及手术理念的不断转变息息相关，从最初的皮下分离提紧到SMAS除皱术、更深层次的复合除皱术（深层除皱术）及骨膜下除皱术，手术创伤逐级递增，随后面部除皱术向着更小创伤的方向发展，提升与充填（liftandfill)的理念也逐渐深入人心。
面部除皱术术式的区别主要在于剥离层次（皮下、SMAS下、骨膜下）、剥离范围（是否完全离断面部支持韧带、是否达到鼻唇沟）、SMAS筋膜的处理方式（SMAS瓣、荷包缝合、折叠、切缝）、组织瓣的提升方向（垂直、外上方、内上方等）。如前所述，没有一种面部除皱手术可以解决面部老化带来的所有问题，面部除皱术也不存在统一术式，SMAS折叠、切除、荷包缝合、SMAS瓣除皱术，抑或是深层除皱术、复合除皱术，均拥有各自的忠实支持者。针对不同患者甚至是同一患者，不同老化阶段治疗方式不尽相同。例如，在SMAS瓣除皱术中，以往皮下剥离范围很广，一直到鼻唇沟附近，但过广的皮下剥离有可能造成口角的变形及局部血运障碍。后来，针对面部较宽大，软组织松垂不明显的患者，皮下剥离范围则一般不超过外眦；而对于面部较窄的患者，外侧提拉力量更易于传导到颊内侧，皮下剥离范围可稍广。同样，对于面部较窄、组织量不足的患者，在处理SMAS时，可采用SMASstacking技术，即不切除多余的SMAS，而是将拟切除的SMAS置于残留的SMAS瓣基底，以增加颧、颊部软组织容积；对于面部软组织富余的患者，则可直接切除冗余的SMAS。面部较宽大患者，SMAS更偏向于垂直方向的提升；面部较窄患者，外上方的提拉则更为合适［29］。另外，在应用广泛的SMAS下除皱术或是深层除皱术时，有一些事实我们需要知晓，即使是经验极其丰富的手术医生，甚至是手术的发明者，面神经衰弱或无力的发生率最高仍可达10%以上［30］，一旦发生永久性的面神经损伤，后果将不堪设想，特别是对于年轻的医师而言，在进行手术方式的选择时，需慎之又慎。
最后，作为手术医生，要想取得良好的手术效果，最大程度降低手术并发症发生率，需要了解各类手术的优缺点，严格把握手术适应证、权衡风险与收益，时刻以患者为中心，根据患者的需求和面部老化程度为其设计综合性的治疗方案。
利益声明：本文作者与论文刊登的内容无利益关系。
参考文献
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