中医松楠：汗法运用需谨慎，看仲景经方如何拯救误汗证
在《伤寒论》六经辨证体系中，太阳病是人体感受六淫外邪，正邪交争于机表出现的病证，故《伤寒论》把太阳病列为六经证治的第一阶段，有“六经藩篱”之称。太阳病变部位在肌表，有恶寒、脉浮等表征。依据邪气的寒热性质及侵犯机体的表现，太阳病有中风、伤寒及温病之分，三者虽辨证不同，却均治宜采用发汗解表，祛邪外出之法。《素问·阴阳应象大论》：“其有邪者，溃形以为汗；其在皮者，汗而发之 。”所以汗法是仲景治疗太阳病的首选方法。
对于汗法的具体要求，仲景在桂枝汤方治疗太阳中风证之后留下箴言：“温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不可除。”而对于太阳伤寒证，仲景治以麻黄汤时强调要“覆取微似汗”，对于太阳表郁轻证，更是用桂枝麻黄各半汤得小汗出解。可见太阳病用发汗之法，当遵循遍身微似汗、脉静身凉、邪去正安为度。仲景提倡“微汗”、“小汗”，并强调“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”。
“汗法”为攻法的一种，太阳病当用汗法，使邪从表解。由于人体禀赋、致病原因各不相同，所以在具体运用时，要汗之得法。若太阳病误汗，即汗法不得当用之，如发汗太过、汗之不及、不该汗却误用汗法，必然会导致变证丛生，后患无穷，临证屡见不鲜。仲景不仅继承并完善了《黄帝内经》 汗证的理论，为后世汗证的治疗确立了原则并方药，更在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中记录了误汗之辨治，其内容丰富，清晰明了，现将其总结，为更有效地正确运用经方汗法提供有价值的参考。
发汗太过
太阳表证固当用汗法治之，然而发汗太过，不仅损伤阴津，而且耗损阳气，呈现诸多虚损证候。
01 伤及卫阳
太阳病发汗太过，可致卫阳大伤。“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”（《伤寒论》原文第20条）发汗太过而伤及阳气，表阳虚弱，卫外不固，则无法温煦肌肤，固摄汗液，导致汗泄津亡，四肢微急、筋脉失濡难以屈伸。用桂枝加附子汤治疗，以扶阳为主，使阳气来复，自可气化生津。
02 伤及心阳
汗为心液，由阳气蒸化而成，故发汗太多，必损伤心阳。“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”（《伤寒论》原文第64条）本证由于发汗过多，阳气随汗而泄亡，以至胸中阳气衰微，阳虚不能自主，遂悸动不安，心虚则喜按，故其人常以双手按其心胸，以安心悸，治宜桂枝甘草汤，辛甘化阳，扶阳补中治疗。
03 伤及脾气
太阳病，发汗太过，均可伤害脾气，致脾虚气滞腹胀。“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”（《伤寒论》原文第66条）脾司运化转输而主腹，太阳病发汗太过不当法，则脾虚运输无权，或生痰湿，使气机壅滞，则腹胀满。成无己则言：吐后腹胀与下后腹胀皆为实，言邪气乘虚入里为实。发汗后，外已解，腹胀满知非里实，由脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满，与厚朴生姜半夏甘草人参汤，和脾胃以降气。
04 伤于肾阳
“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。”（《伤寒论》原文第82条）太阳病发汗不如法，内伤少阴阳气。肾主水，赖阳气蒸腾，少阴阳虚则水气泛滥，上凌于心则心悸，上干清阳，则头目眩晕。本证既有阳虚水泛，又有太阳发热未解，属于表里同病。水气泛滥则阳气不得展布，清阳不能实四肢，且水气侵犯四肢经脉，出现“头眩，身瞤动，振振欲僻地”，用真武汤以温肾行气，阳气回复则阳不外浮。
05 气阴两伤
汗为阴液，又赖以阳气蒸化，大汗后可导致热盛津伤，气阴两虚。“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”（《伤寒论》原文第26条）由于汗不如法，以致大汗出而表未解，脉由之前浮缓而变为洪大。清代医家陈念祖曾说“服桂枝汤，当取微似有汗者佳。今逼取太过，大汗出后，阳明之津液俱亡。”本证热盛津伤，气阴两虚致大烦渴，邪入阳明，津液为大汗所伤，胃中干燥，与白虎加人参汤治以清热益气生津。
汗之不及
此例为桂枝汤不当用于太阳伤寒证治中， “桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之。常须识此，勿念误也。”（《伤寒论》原文第16条)桂枝汤是解肌祛风之名方，为发汗解表轻剂，而病人脉浮紧、发热无汗是太阳伤寒证，当用发汗之峻剂麻黄汤治疗，若退用桂枝汤，是病重药轻，可因失治而酿成变证，故不可与之。
此则告诉我们治疗太阳病表证，发汗不可太过，但也不能不及。表证当汗，汗之太过，固可损伤正气，使病邪传里，造成变证。若汗之不及，同样会使病邪不去，或留于皮表而不去使表证久不得解，或入里传化而导致变证，如呈现阳明里证，或导致太阳、阳明二阳合病，引发变证丛生、后患无穷。
误用汗法
伤寒挟虚时误用汗法会引起诸多变证， “伤寒，脉浮，自汗出，小便难，心烦，微恶寒，脚挛急，反欲桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。（《伤寒论》原文第29 条）”伤寒，脉浮，自汗出，微恶寒是太阳表虚证；小便频数是里阳虚不能摄敛津液；心烦，脚挛急是阴液不足，失去濡养，此属阴阳两虚之人感受外寒，理当扶阳解表为主。
若不考虑正气之虚，而单以桂枝汤发汗解表，则犯虚虚之戒，是为误用汗治。阳虚不能温煦四末，则手中厥逆；阴液不能上滋，则咽中发干；心神失于濡养则烦躁，阴寒犯胃，胃气不和，则呕逆；此乃阴阳俱虚，错综复杂之证，治疗当分标本缓急和先后之序，不顾正虚，误用桂枝汤发汗，伤阴损阳，病非可解也。
仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》对汗的精辟剖析和对汗法的临床应用以及严谨的理、法、方、药，成为后世临床医家之准绳。我们在使用汗法时，一定要分清病人体质的强弱和病症的变化，辨证需准确，汗法运用需得当。在具体运用上，“必尽剂”。若发汗太过、发汗不及或误用汗法引起变证时，牢记仲景先师的谆谆教诲与宝贵经验，及时进行施治，杜绝变证后患，避免进一步传变发展。
临床中因疾病表现错综复杂，有时表证会与里证合并出现，因此汗法的运用当根据表里病情之轻重缓急，需辨清表证的寒热虚实及感邪的轻重浅深。只有熟练掌握《伤寒论》中正确的汗法，才能最大可能减少或防范误汗的发生，并配合其他治法灵活应用于临床，以便更好地为患者及时解除病痛。