胸椎间盘突出症手术并发症的避免及其处理
KEYPOINT
1. 胸椎间盘突出症手术治疗存在一定困难，常见并发症包括脊柱不稳、神经损伤、脑脊液漏/胸膜瘘、胸廓脏器损伤、手术节段错误、椎间盘不完全切除和肋间神经痛等，选择正确的手术入路是手术成功的前提和基础。
与颈椎或腰椎椎间盘突出相比，胸椎间盘突出症相对罕见。手术治疗存在一定困难，常见并发症包括脊柱不稳、神经损伤、脑脊液漏/胸膜瘘、胸廓脏器损伤、错位手术、椎间盘不完整切除和肋间神经痛。下面我们通过文章来回顾一下胸椎间盘突出症手术并发症避免以及并发症的处理技巧。
常见原因：术前已存在脊柱不稳定；后路椎板切除减压术后；骨质疏松患者。
预防及其处理：胸椎间盘突出症术后脊柱不稳定的治疗重点在于重新恢复脊柱序列。如果在选择手术入路切除椎间盘时侵犯关节面，关节融合通常是必要的。
神经损伤是处理胸椎间盘突出最常见的并发症，一些系列报道的发生率高达75%。
导致术中神经损伤风险增加的一个因素是椎间盘突出是否钙化。70%以上的巨大钙化性椎间盘突出都有一定程度的侵犯硬膜。因此，与术中神经损伤风险增加相关的最常见的术前表现是存在巨大(占椎管>40%)钙化椎间盘，并伴有神经根或脊髓病症状。神经损伤的避免和处理在很大程度上取决于术前影像学评估和手术计划的制定。
神经减压操作时脊髓血管灌注不足会导致神经系统恶化，因此，与麻醉师沟通建议平均动脉压(MAP)为80mmHg，可确保足够的血液灌注。
一些作者报道使用大剂量的全身皮质类固醇来减轻炎症性神经系统恶化的风险。从术中角度来看，作者推荐在病例持续期间常规使用神经学监测，包括躯体感觉诱发电位(SSEP)和运动诱发电位(MEP)。
最后，从技术角度来看，作者利用部分椎体切除术技术安全地切除了大的钙化性突出。
根据最近的文献，胸椎椎间盘切除术中硬膜撕裂率约为10-15%，而腰椎的撕裂率接近5%。如果椎间盘钙化/骨化并与硬膜粘连，硬膜破裂的风险会成倍增加。
考虑到大多数突出位于神经管的中央，建议采取前或前外侧显露，以避免对硬脑膜的过度处理。与开放入路相比，胸腔镜能显著降低胸部的发病率。胸椎手术中硬膜破裂可导致蛛网膜下腔-胸膜瘘 (SPF) 的发生。如果在手术时发现硬膜撕裂，作者建议尽可能直接修复。术后采取体位控制及腰大池引流。
医源性胸腔脏器极其罕见。在20世纪80年代，Maiman等人报道了胸椎经外侧外腔入路后发生肺炎或术后肺不张的风险为9%，没有报告后入路肺部并发症。所有报告的并发症都来自前路或前外侧入路。
作者推荐标准的术后预防性抗生素，结合早期活动和积极的肺部管理，以减少肺炎和肺不张的风险。采取预防性抗凝措施，预防发生肺栓塞。
手术节段错误最常见的原因是术前计划不充分或术中定位错误。
建议谨慎详细的术前计划，尤其要注意脊椎解剖以及胸腰椎计数。对于躯干肥胖或解剖复杂的患者，还推荐使用术中CT导航。
为了避免椎间盘切除不彻底，手术入路的选择是至关重要的。
术前仔细阅读MRI可以让医生了解椎间盘突出的位置及手术暴露范围。外侧或后外侧平面(经椎弓根、肋部横切术)可进入位于椎管中心旁或远外侧的突出碎片。相反，应通过腹侧经胸入路接近中央位置的突出，以完全看到脊髓的整个表面，并确保充分切除椎间盘材料。
肋间神经痛是手术入路破坏肋骨解剖后较为常见的并发症。
对于那些有持续性神经痛的患者，非手术治疗可以选择神经性止痛药物，选择性神经阻滞、射频消融或背根神经节切除等。
审稿：王庆德
供稿：张振辉
编辑：张振辉
[1] Robinson William A,Nassr Ahmad N,Sebastian Arjun S,Thoracic disc herniation, avoidance, and management of the surgical complications.[J] .Int Orthop, 2019, 43: 817-823.