妊娠滋养细胞疾病：妊娠滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞肿瘤

·     一组与妊娠有关的肿瘤，多继发于葡萄胎妊娠

·     无转移的大多患者表现为阴道异常流血

·     主要诊断依据血清hCG异常升高

·     治疗以化疗为主，可能需要手术或放疗

·       60%继发于葡萄胎

·       30%继发于流产

·       10%继发于足月妊娠或异位妊娠

·       侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠

绒癌继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠

·       葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌

非葡萄胎妊娠后只继发绒癌

侵蚀性葡萄胎病理特征

·       大体观：

Ø   子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织

·       镜下：

Ø  侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良

Ø  但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影

绒癌病理特征

·       大体观：

Ø  肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死

·       镜下特点：

Ø  细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死

临床表现

无转移妊娠滋养细胞肿瘤

·       大多数继发于葡萄胎妊娠

·       不规则阴道流血

·       子宫复旧不全或不均匀性增大

·       卵巢黄素化囊肿

·       腹痛

·       假孕症状

转移性妊娠滋养细胞肿瘤

·       大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌

·       肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛

·       症状的共同特点是局部出血

转移性妊娠滋养细胞肿瘤

·       原发灶症状

·       转移灶症状

Ø  肺转移：最常见

Ø  阴道转移：常见

Ø  肝、脑转移：主要致死原因

Ø  其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等

临床诊断

葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能

·       血hCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据

·       葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准

① hCG测定4次呈平台状态（± 10％），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日

② hCG测定3次升高（>10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日

③ hCG水平持续异常达6个月或更长

·       排除妊娠物残留或再次妊娠

非葡萄胎后GTN诊断标准

·       足月产、流产和异位妊娠后4周以上血hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升

·       排除妊娠物残留或再次妊娠

·       超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移

·       胸部X线摄片：肺转移——常规检查

·       CT和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移

Ø  对X线胸片阴性者，应常规检查肺CT。对X线胸片或肺CT阳性者，应常规检查脑、肝CT或磁共振

组织学诊断

·       侵蚀性葡萄胎：

Ø  在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影

·       绒癌：

Ø  成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构

Ø  组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的

滋养细胞肿瘤解剖学分期 （FIGO， 2000年）

Ⅰ期	病变局限于子宫
Ⅱ期	病变扩散，但仍局限于生殖器官 （附件、阴道、阔韧带）
Ⅲ期	病变转移至肺，有或无生殖系统病变
Ⅳ期	所有其他转移

FIGO/WHO预后评分系统（2000年）

评分	0	1	2	4
年龄（岁）	＜40	≥40	-	-
前次妊娠	葡萄胎	流产	足月产	-
距前次妊娠时间（月）	＜4	4～＜7	7～12	＞12
治疗前血HCG（IU/L）	＜10３	10３～10４	＞ 10４～10５	＞ 10５
最大肿瘤大小（包括子宫）	－	3～＜5cm	≥5cm	-
转移部位	肺	脾、肾	胃肠道	肝、脑
转移病灶数目	－	1～4	5～8	＞8
先前失败化疗	－	－	单药	两种或两种以上联合化疗

治疗

治疗原则

·       以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗

·       在明确诊断的基础上，根据预后评分，实施分层治疗

（1）化疗

·        低危患者

首选单一药物化疗

·        高危患者

首选联合化疗

推荐常用单药化疗药物及其用法

药物	剂量、给药途径、疗程日数	疗程间隔
MTX	0.4mg/（kg·d）肌内注射，连续5日	2周
MTX	50mg/m2   肌内注射	1周
MTX +	1mg/（kg·d）肌内注射，第1，3，5，7日	2周
四氢叶酸（CF）	0.1mg/（kg·d）肌内注射，第2，4，6，8日 （24小时后用）
MTX	250mg  静脉滴注，维持12小时
Act-D	10~12mg/（kg·d）静脉滴注，连续5日	2周
5-Fu	28~30mg/（kg·d）静脉滴注，连续8~10日	2周＊

＊指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间

联合化疗方案及用法

EMA-CO		疗程间隔2周
第一部分EMA
第1日  VP16 100mg/m2     静脉滴注；Act-D  0.5mg    静脉注射； MTX  100 mg/m2    静脉注射；MTX 200mg/m2   静脉滴注12小时
第2日  VP16 100mg/m2   静脉滴注；Act-D  0.5mg    静脉注射；四氢叶酸（CF）15mg    肌内注射 （从静脉注射MTX开始算起24小时给药，每12小时1次，共2次）
第3日 四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次
第4~7日  休息（无化疗）
第二部分CO
第8日  VCR1.0mg/m2   静脉注射；CTX600mg/m2   静脉注射

联合化疗方案及用法

5-Fu+KSM方案		疗程间隔3周＊
5-Fu	26~28mg/（kg·d）   静脉滴注8日
KSM	6mg/（kg·d）   静脉滴注8日

＊指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间

化疗疗效评估

每一疗程结束后

·       每周一次测定血hCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查

·       在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效

化疗毒副反应防治

·       毒副反应：

• 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等

·       防治：

• 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查
• 了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理

化疗停药指征

hCG正常后，低危患者至少巩固化疗1疗程，通常为2～3疗程；高危患者继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗

（2）手术治疗：辅助治疗

·       对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用

·       子宫切除术、子宫病灶剜出术

·       肺叶切除术

（3）放射治疗：辅助治疗

较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶

随访

·       治疗后严密随访，内容同葡萄胎

• 第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年
• FIGO推荐：Ⅰ～Ⅲ期随访1年，Ⅳ期2年

·       随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月才可妊娠

参考资料

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