《肖医生临床决策思维导图》难辨梭状芽孢杆菌感染（Dr. Xiao-MDMA之GH005-6）

导读：Dr. Xiao-MDMA医疗相关感染（HCAI）篇之难辨梭状芽孢杆菌感染（Clostridioides difficileinfection，CDI，GH005-6）。CDI定义？分类？危险因素？诊断路径图？严重程度（轻，重，危重病例）？医源性和社区性预防措施？初始诊断后和复发患者抗生素选择方案，使用剂量/方法/疗程？

难辨梭状芽孢杆菌感染临床决策思维导图（MDMA）：

常用抗生素导致难辨梭状芽孢杆菌感染可能性列表：

难辨梭状芽孢杆菌感染治疗方案：

难辨梭状芽孢杆菌结肠炎常见问题与解答（Q&A）：

1.  什么是难辨梭状芽孢杆菌结肠炎（Clostridioides difficile colitis）？

a)   腹泻（24小时内超过3次）

b)   加上至少下列如何一项：

i.      难辨梭状芽孢杆菌毒素阳性

ii.      查出难辨梭状芽孢杆菌

iii.      结肠镜显示伪膜性肠炎

iv.      组织学显示伪膜性肠炎

2.  正常人携带难辨梭状芽孢杆菌比例是多少？

a)   3%左右

3.  住院或住养老院或康复医院患者携带难辨梭状芽孢杆菌比例是多少？

a)   8-10%

4.  难辨梭状芽孢杆菌结肠炎分哪两类？

a)   社区相关性（Community-associated，CA，占25.4%）

i.      没有近期住院史

ii.      出院超过28天

b)   医疗相关性（Healthcare-associated， HA，占74.6%）

i.      医院内发生（healthcare-onset，HO）

1.   住院3天后

ii.      社区内发生但与医疗机构接触有关（Community-onset，healthcare facility-associated，CO-HCFA）

1.   出院28天内

5.  住院患者腹泻时因难辨梭状芽孢杆菌感染比例是多少？

a)   30%

6.  什么是复发性难辨梭状芽孢杆菌结肠炎？

a)   在完成初始有效抗生素治疗后2-8周复发

b)   25%在30天内

c)   第一次复发后再复发频率将明显增加

7.  难辨梭状芽孢杆菌传播途径是什么？

a)   粪口接触传播

8.  导致难辨梭状芽孢杆菌结肠炎危险因素有哪些？

a)   使用抗生素

b)   老年人

c)   住院

d)   基础病

e)   肠道营养

f)   胃肠手术

g)   肥胖

h)   化疗

i)   干细胞移植

j)   炎症性肠病

k)   肝硬化

l)   抑制胃酸

9.  导致难辨梭状芽孢杆菌结肠炎复发危险因素有哪些？

a)   超过65岁

b)   严重慢性病

c)   在治疗难辨梭状芽孢杆菌结肠炎同时用其它抗生素治疗

d)   肌酐大于0.09mmol/L

e)   没有免疫抗体产生

10.难辨梭状芽孢杆菌结肠炎严重并发症有哪些？

a)   肠穿孔

b)   巨结肠

c)   肠麻痹

d)   休克

e)   呼吸衰竭

11.导致难辨梭状芽孢杆菌结肠炎严重并发症危险因素有哪些？

a)   老年人

b)   WBC <4 x 109/L or ≥20 x 109/L

c)   白蛋白<25 g/L

d)   BUN  >7 mmol/L

e)   C反应蛋白≥150 mg/L

f)   血液动力学不稳定

12.  导致难辨梭状芽孢杆菌结肠炎最危险因素是什么？

a)      使用抗生素

13.如何诊断严重难辨梭状芽孢杆菌结肠炎？

a)   WBC≥15，000

b)   肌酐≥基础值1.5倍

c)   体温≥ 38.3°C

d)   白蛋白≤ 2.5 g

14.如何诊断恶性难辨梭状芽孢杆菌结肠炎？

a)   WBC≥50，000

b)   休克

c)   伴任何一个严重合并症

15.常见导致难辨梭状芽孢杆菌结肠炎抗生素有哪些？

a)   氟喹诺酮类

b)   克林霉素

c)   青霉素类（广谱）

d)   先锋霉素（2-4代）

e)   青霉烯类

16.偶尔导致难辨梭状芽孢杆菌结肠炎抗生素有哪些？

a)   大环内酯类

b)   青霉素类（窄谱）

c)   先锋霉素（1代）

d)   磺胺

17.几乎不会导致难辨梭状芽孢杆菌结肠炎抗生素有哪些？

a)   氨基糖甙类

b)   四环素类

c)   替加环素

d)   氯霉素

e)   甲硝唑

f)   万古霉素

g)   利福平

18.通常在开始使用抗生素多长时间后出现难辨梭状芽孢杆菌结肠炎？

a)   接受抗生素2周内

b)   通常从服用抗生素开始到1个月内

c)   偶尔发生在停用抗生素后10周

19.所有难辨梭状芽孢杆菌结肠炎都与抗生素使用有关吗？

a)   不是

b)   5-10%患者没有抗生素使用史

20.难辨梭状芽孢杆菌结肠炎最主要症状是什么？

a)   腹泻

b)   每天超过3次

21.除腹泻外难辨梭状芽孢杆菌结肠炎还有哪些其它表现？

a)   腹痛

b)   发烧

c)   恶心，呕吐

d)   厌食

22.检查难辨梭状芽孢杆菌感染实验室方法有哪些？

a)   难辨梭状芽孢杆菌毒素（敏感性75–85%，特异性95–100%）

b)   谷氨酸脱氢酶（GDH）抗原

c)   核酸增强检测（NAAT，敏感性80–100%，特异性87–99%）

23.检查难辨梭状芽孢杆菌感染最敏感的实验室方法是什么？

a)   核酸增强检测（NAAT）

24.如何选择难辨梭状芽孢杆菌结肠炎检查方法？

a)   见示意图1/3

25.厌氧培养或细胞培养在难辨梭状芽孢杆菌感染诊断中有意义吗？

a)   不建议常规使用

b)   周期太长

26.没有难辨梭状芽孢杆菌感染症状的患者需要做筛查吗？

a)   不需要

27.在同一次感染中，需要重复难辨梭状芽孢杆菌检查吗？

a)   不需要

28.二岁以内有腹泻儿童需要做难辨梭状芽孢杆菌检查吗？

a)   不要常规做（因为这个年龄段无症状感染率很高）

b)   除非已经排除了其它原因

29.二岁以上腹泻儿童检测难辨梭状芽孢杆菌感染的症状是什么？

a)   病程长

b)   有危险因素

30.新型生物标记在诊断难辨梭状芽孢杆菌结肠炎中有作用吗？

a)   包括乳铁蛋白，钙为蛋白，IL-8，IL-1β

b)   目前还不建议使用

31.  医院内难辨梭状芽孢杆菌感染关键预防措施是什么？

a)      院感控制（见MDMA D011-3）

b)      合理应用抗生素

32.  为预防院内难辨梭状芽孢杆菌感染，在院感控制方面要注意什么？

a)      早期诊断

b)      早期接触隔离

c)      手卫生

d)      环境消毒

e)      详见Dr. Xiao-MDMA之D011-3

33.  为预防院内难辨梭状芽孢杆菌感染，在抗生素选择方面要注意什么？

a)      合理选择：

i.           对有危险因素患者，首选考虑低风险抗生素（见表2/3）

b)      避免疗程过长

34.  预防社区难辨梭状芽孢杆菌感染措施有哪些？

a)      接触隔离

b)      有腹泻期间不要上班，上学，上幼儿园

c)      合理选择抗生素

35.  难辨梭状芽孢杆菌结肠炎一级预防方法是什么？

a)      指征：高危险+服用抗生素

b)      方法：

i.           口服万古霉素，125mg，每天一次

ii.           避免抑制胃酸分泌

36.  难辨梭状芽孢杆菌结肠炎二级预防方法是什么？

a)      口服万古霉素，125mg，每天二次或四次

b)      单克隆抗体

c)      非毒性难辨梭状芽孢杆菌菌株定植

37.  在管理难辨梭状芽孢杆菌结肠炎时，应该使用哪种洗手液？

a)      肥皂水比酒精液有效

38.  出现难辨梭状芽孢杆菌结肠炎后，如何调整原用的抗生素？

a)      立即停用导致肠炎的抗生素

b)      如不能停止，要改用导致难辨梭状芽孢杆菌感染危险低的抗生素（表2/3）

39.  难辨梭状芽孢杆菌结肠炎患者可用使用止泻药吗？

a)      不建议

b)      支持疗法

40.  轻症难辨梭状芽孢杆菌结肠炎首选抗生素是什么？

a)      口服万古霉素

41.  重症难辨梭状芽孢杆菌结肠炎首选抗生素是什么？

a)      口服万古霉素

42.  恶性（危重）难辨梭状芽孢杆菌结肠炎首选抗生素是什么？

a)      口服或鼻饲大剂量万古霉素 +

b)      静脉甲硝唑

43.  甲硝唑在治疗难辨梭状芽孢杆菌结肠炎的作用是什么？

a)      口服：没有口服万古霉素和非达霉素时

b)      静脉：恶性病例

44.  在治疗难辨梭状芽孢杆菌结肠炎时，什么时候需要慎用甲硝唑？

a)      年老体弱

b)      同时有炎症性肠病

45.  难辨梭状芽孢杆菌结肠炎患者伴肠麻痹时，如何给万古霉素？

a)      保留灌肠

46.  轻症难辨梭状芽孢杆菌结肠炎口服抗生素疗程是几天？

a)      10天

47.  重症（或危重症）难辨梭状芽孢杆菌结肠炎口服抗生素疗程是几天？

a)      一般是10天

b)      可根据临床效果延长

48.  如难辨梭状芽孢杆菌结肠炎患者同时接受其它感染抗生素，应如何决定辨梭状芽孢杆菌抗生素疗程？

a)      完成其它感染抗生素后7-10天

49.  难辨梭状芽孢杆菌结肠炎第一次复发后如何治疗？

a)      如初始服用万古霉素：

i.           万古霉素冲击-减量方案 或

ii.           非达霉素

b)      如初始服用非达霉素或甲硝唑：

i.           万古霉素

50.  难辨梭状芽孢杆菌结肠炎第二次复发后如何治疗？

a)      万古霉素冲击渐减量方案 或

b)      非达霉素 或

c)      万古霉素后利福平

51.  难辨梭状芽孢杆菌结肠炎第三次以上复发后如何治疗？

a)      粪便菌群移植

52.  恶性难辨梭状芽孢杆菌结肠炎复发后首选方法是什么？

a)      上述抗生素方案

b)      早期考虑粪便菌群移植

53.  难辨梭状芽孢杆菌结肠炎外科会诊指征有哪些？

a)      血压低

b)      体温≥38.5°C

c)      肠麻痹

d)      腹部明显膨胀

e)      腹膜炎

f)       神智改变

g)      WBC≥20,000 /mL

h)      乳酸水平>2.2 mmol/L

i)       住ICU

j)       呼吸衰竭

k)      肾衰竭

l)       常规治疗3-5天后没有改善

54.  粪便移植治疗难辨梭状芽孢杆菌结肠炎指征是什么？

a)      绝对指征：复发3次或以上

b)      相对指征：

i.           重症

ii.           恶性病例

55.  需要实验室检查确定难辨梭状芽孢杆菌结肠炎已治愈吗？

a)   不需要

参考文献：

1.   美国感染病学会指南：Clinical Infectious Diseases, Volume 66, Issue 7, 1 April 2018, Pages e1–e48, https://doi.org/10.1093/cid/cix1085

2.   Prz Gastroenterol. 2020; 15(1): 1–21

3.   国际急诊外科学会  World J Emerg Surg. 2019; 14:8