高建忠 | 天地阴阳者，不以数推——牙痛医案一则

白某，女，55岁。“胃病”多年，每届“立秋”节气即胃痛、胃胀，胃脘上泛清水稀涎，每餐只可进食少量流食。经口服中药治疗，“立冬”节气后，症状可逐渐减轻。笔者于1994年夏季为其诊治，辨证为中焦虚寒，处以黄芪建中汤加人参、干姜、肉桂等为方，嘱其研为散剂，“立秋”前10天开始服用，每次服5g，每日2次，开水送服，服至口干舌燥即停药。患者秋季如法服用，“胃病”未犯，纳食增加，精神明显好于往年。服至冬季时，出现口干舌燥，本当停药，但患者久受病苦折磨，总想除掉“胃病”之根，继续配制服用至春节前，因牙痛逐渐明显才停服。春节过后牙痛逐渐加重，以晚上为甚，患者食用苹果和梨等水果可稍缓解。至阳春三月，牙痛终不可耐，就诊于一当地“老医”，处方3剂，服后牙痛如失。患者珍藏此方，复写一份送给笔者，处方极其精练、经典：生地黄12g，玄参12g，麦门冬12g，知母12g。

按：本案非出自笔者之手，但案中那张四味药的处方对笔者影响极大。方极简单，只是增液汤方加知母，但让数月牙痛3剂如失，足见中医方证对应之捷妙。

古人认识天地万物，已经明明白白地知道有两条道可走，一条道是以“数”计，一条道是以“象”推，在构建中医学理论体系时，有意选择了以“象”推。

本案又让笔者想到了“天地阴阳者，不以数推”这句话。这句话出自于《素问·五运行大论》，原文是这样的：“夫阴阳者，数之可十，推之可百，数之可百，推之可千，数之可千，推之可万。天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。

大致的意思是说，天地万物之规律是无穷无尽的，是不可以数来计的，只能以万物活动的各种表象去推求。也就是说，古人认识天地万物，已经明明白白地知道有两条道可走，一条道是以“数”计，一条道是以“象”推，在构建中医学理论体系时，有意选择了以“象”推。以牙痛为例，西医面对一例牙痛患者，常规会寻找引起牙痛的疾病，比如龋病、牙周病、牙髓病、智齿冠周炎、颌骨骨髓炎等口腔科病变，以及流行性感冒、上颌窦炎、三叉神经痛、癔病、神经衰弱、围绝经期综合征等非口腔科病变。这属于古人说的以“数”推。毫无疑问，我们这里提到的仅仅是已知的疾病，有多少可以引起牙痛的未知病，我们不知道。

中医对牙痛的辨证分型论治，大多数书上会分为风火牙痛、胃火牙痛、虚火牙痛等证型，分别配以相应的治法和方药。其实，这也属于以“数”推。因为你可以分为3型，也可以分为5型、7型，而临床所见也许绝不止这几型。

反观本案，尽管我们无法知道当时的舌脉见症，但以方测证，方证还是很明确的。这位老医生并不知道这位患者的牙痛是由哪一个疾病引起的，可能思想里也不知道牙痛在中医辨证里面分了几型。他只是凭舌脉及症状，也就是“象”，去整体把握，辨证治疗。以方测证，病证当属阴虚火炎无疑。科班出身的医生都知道牙痛中有虚火牙痛一型，也都知道治疗虚火牙痛应该使用知柏地黄汤方。笔者大胆臆测，很多中医都可能会给患者开出知柏地黄汤方加减。

但，这位老医生也许一点都不知道这些分型，不知道这些“数”指导下的分型，只知道凭“象”治疗。此阴虚虚在阳明，而非少阴；此虚火来自中焦，而非下焦。因此，径直使用了清养阳明的增液汤方，加用了清润中焦的知母。既不用滋养下焦的六味地黄丸，也不用清泻下焦的黄柏。也许有人会说阴虚难疗，为何3剂即愈？笔者推测，患者素体虚寒，并非阴虚。过用温补阳明之剂伤及阳明之阴（并非肾阴），用此方方证相应，阴复较易，与六味补肾阴截然有别。

作者：高建忠

编辑：釋慧祥