『伤寒验案』伤寒名医验案:五苓散

五苓散一、蓄水俞长荣医案:一程姓病人,证见高热口渴,谵语不眠,小便短赤,脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂,不但证状元减,口渴反而增剧。我素遵家训(家父酬胃:伤寒方治病效若样鼓,但用之不当,祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者,就要退让高明,万勿固执己见,贻误病人。先祖有“伤寒不过三”遗训),因此向病家告辞,请其改延他医。可是病家苦苦挽留,诚恳之情,又使我难以推却。正踌躇间,恰病者邻居程某来访,谓:他不知医理,但闻乡前辈某曾治一病人,口渴喜热饮,后用桂附之类云云。我猛然大悟,急问病者,喜热饮否?答道:喜热饮,虽至手不可近,亦一饮而尽。再细察其舌,质红无苔而滑。因思:脉浮洪大,发热,虽似白虎证,但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮,故口渴喜热,舌红而滑;虚火扰及神明,故谵语,火不归位,膀胱气化失职,故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。选用五苓散改汤剂,桂枝用肉桂以引火归元(每剂用桂八分研末,分两次冲服)。仅两剂,热退口和,小便清利。后调理半月复元。(《伤寒论汇要分析1964:57—58)按语:辨证眼目为渴喜热饮、舌滑,为太阳膀胱蓄水,津凝不滋所致,与五苓散化气行水,津布则口和热退而病愈。二、水逆江应宿医案;一仆人,19岁。患伤寒发热,饮食下咽,少顷尽吐,喜饮凉水,入咽亦吐,号叫不定,脉洪大浮滑,此水逆证,投五苓散而愈。(《名医类案1957;124)按语:本案乃蓄水之重证。水蓄于下,膀胱气化功能失职,水饮内停,气不布律,津液不能敷布于口,故渴欲饮水。然而内停之水饮较重,上千胃腑,胃失和降,故所饮之水,必拒而不受,以致水入则吐,而吐后仍然渴饮。于是饮水而渴不解,呕吐而水饮不除,大论谓之“水逆”,乃蓄水之严重者,可用五苓散化气行水以治其本。三、消渴(尿崩症)李克绍医案:王某,男,7岁,1975年7月13日就诊。患儿多饮多尿,在当地医院检查尿比重为1、007,诊断为“尿崩症”,治疗无效。诊见神色、脉象无异常,惟舌色淡有白滑苔,像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结,阻碍津液的输布,所以才渴欲饮水,饮不解渴。其多尿只是多饮所致,属于诱导性,能使不褐少饮,尿量自会减少。因与五苓散方:白朮12克,茯苓9克,泽泻6克,桂枝6克,猪苓s克,水煎(《伤寒解惑论》1978)按语:舌苔白滑是辨识水气内停的一个主要特征。水气内停,滓液不布,则见口渴,饮多则溲亦多。临床要审时度势,紧抓主证,不可坐等小便不利、发热之证俱全,才施以五苓散治疗。当然,如果消渴见舌红少苔,脉细数者,则为阴律亏虚,本方又当为禁用之列。四、失音刘渡舟医案:碧某,女,1987年10月26日就诊。病失音四个多月,已到了不能言语的程度,而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药,均末获效。患者音哑无声.咽喉憋塞,口渴欲饮,头目眩晕。间其大便尚调,惟排溺不利,色白而不黄。切其脉沉,视其舌则淡嫩,苔水而滑。治须温阳下气,上利咽喉,伐水消阴,下利小便.方用五苓散为最宜。茯苓30克,猪苓15克,泽泻16克,白朮10克,桂枝10克。服药5剂,咽喉憋闷大减,多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚,嗅觉不敏,于上方加麻黄0.5克,续服3剂,病愈。从此未见复发。(北京中医学院学报1989)按语:此水气不化,津液不行,阳气不能温照,阴气上蔽咽喉之证。夫津液者,可滋润官窍,今水蓄而不化津,则有凝必有缺.是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪,头为诸阳之会,阴水上凌,则头目眩晕。舌脉之象,亦皆为阴凝不化之证。前医不识,见有咽干口渴,以为肺胃律液不足,妄投甘寒滋柔之品,反助阴伐阳,使水凝不去。须用五苔散温阳化气,上利咽喉,下通小便,待水化律布而病愈。五、呃逆彭国钧医案:范某某,男,46岁。患呃逆5天,伴口吐清水,腹胀满,小便不利曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止,于1987年4月2日来我院中医门诊求治。证见面白,精神疲倦乏力,头晕,不喜言语,呃声沉缓有力,时时欲吐,腹部胀大,烦躁不知所就,舌淡、苔白,脉浮弦,证届水饮寒邪,阻遏中焦,胃失和降,气机逆乱。仿《伤寒论》:“伤寒,呃而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。”遂予以五苓散加良姜,服2剂,诸症悉除。(湖南中医杂志1989;(4);15)按语:中焦本寒,又加水饮停滞,胃气失和,致发呃逆。故用五苓散温化水饮,加良姜以温胃散寒,寒饮一去,胃气和降,呃逆自止。六、癫痫刘景棋医案:陈某某,男,45岁,1979年7月20日初诊。患癫痫已三年,为受惊后而起,最初每月数发,近半年来每天发作,发则不省人事,惊叫抽搐,项背强直,口吐涎沫,每次发作约持续八至十二分钟,屡用西药,未能控制。口渴自汗。苔薄白,脉浮滑。辨证:气化不行,水饮上冲。治则:化气行水,怯风止痉。处方:茯苓18克,猪苓18克,桂枝18克,白朮18克,泽泻30克,钻地风30克,千年健30克,钩藤30克,防风21克。服6剂已控制发作。服24剂,临床治愈。疗后3年无复发。(《经方验》1987:101—102)按语;五苓散治病痛,国内外均有报导,本方对水饮型癫痫,疗效甚佳。七、解颅(脑积水)杨君医案:李某某,男,9个月。患儿出生后至第7个月前一切正常,第7个月后,发现有手不灵活,有腿活动能力较差,之后患儿头部明显迅速增大,到8个月时双眼已呈“落日”状,头部青筋显露,颜面紫红,头不能拾,四肢不能活动,身体极度消瘦。头围56厘米,前后囱门扩大而饱满,凸出于颅骨。先后经数个医院诊断为脑积水。处方:茯苓、大腹皮各15克,猪苓、泽泻、牛膝、车前子各10克,白朮5克,桂枝2克。水煎顿服。服药后尿量明显增多,大便亦呈稀水状,至服完第6剂药后,囱门明显凹陷,面色渐转红润。前后共服药27剂,息儿四肢渐能活动,颈部亦有力,能抬头活动,囱门未再凸起而痊愈。服药期未出现任何不良反应。7年半后追访,患儿已9岁,精神饱满,智力良好,没思过其它疾病,头围仍为56厘米,惟右手腕部以下发育欠佳,活动力较差。身高、体重均与同年龄健康儿童无异。(新医药学杂志1978)按语:脑积水症类似中医“解颅”。有虚实之别属实者,每由水液内蓄、上泛颅脑而发;属虚者,多由精不生髓、骨不得充,以致囱门开大所致。由于五苓散具有渗湿利尿作用,既可以减少脑脊液的产生,又增加了脑脊液的吸收,从而降低了颅内压,对脑积水属实者有效。此例脑积水兼见目肿、消瘦、四肢不能活动,显系脾肾功能失调,水液内蓄上泛所引起.故主以五苓散,27剂即获痊愈。八、头痛严仲庆医案:顾某某,女,24岁,1983年1月23日入院。发作性头痛,伴右半身抽搐,短暂意识障碍反复发作近三年。曾4次住院治疗,发作期间渐趋缩短,多次脑电图、脑血流图及颅片检查无异常发现。四天前上夜班,突然感到剧烈头痛,两侧太阳穴及前额尤甚,经治疗无效而收入本科病房,拟诊为血管神经性头痛,癫痫待排。诊见头痛欲裂,入夜益剧,甚则四肢捶床,抱头痛哭,口干,渴饮,舌红、苔微黄而少,脉细数。予清热平肝,祛风涤痰之剂不应。细询之,知其虽口干渴饮,但小便却不多。故撇开头痛一症,但从口干渴饮,小便反不多入手,于五苓散原方:猪苓、茯苓、泽泻、白朮、桂枝各l0克。是夜头痛即未发作。7剂后痛止出院.嘱续服一个月年余,末见复发。(新中医1989)按语:水蓄膀胱,经脉不利,不通则痛。治用五苓散通利膀胱经脉之水气,则经通窍畅而愈,足见经方之鬼斧神工。九、耳鸣吴克纯医案:徐某某,男,32岁,l982年9月8日诊。思者耳鸣3月余,曾服小柴胡汤、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、耳聋左慈丸、补中益气汤等60余剂皆乏效。到诊:两耳内有蝉鸣之声,时或如风入耳,听音不清。查体质壮实,饮食、大便正常,小便日数次,色淡不黄,舌质淡红、苔白,脉浮,两耳内未发现异常变化。此清窍不畅而致耳呜。以上病治下,上窍不畅,泻下窍,以利小便之法治之。试投五苓散加味;泽泻30克,茯苓、白朮各15克,猪苓12克,桂枝、石菖蒲各9克。服一剂后,小便次数增多,耳鸣渐减,连服5剂,耳鸣消失。(新中医19895<5):47)按语:肾开窍于耳,主二阴。肾不化气,水泛清窍,亦可致耳呜、耳聋。采用五苓散化气行水之法,利小便,泄下窍,下窍通而上窍畅,耳鸣随之而愈。十、眩晕董圣群医案:张某某,女,37岁。反复发作性眩晕、恶心、呕吐四年,再发作加剧4天。经五官科检查,诊断为内耳眩晕病。舌质淡苔白,脉濡。处方:泽泻20克,猪苓12克,茯苓12克,白朮l0克,桂枝10克,每日一剂,煎汤200毫升,分三次服。服药三天后眩晕、耳呜、恶心、呕吐明显减轻,服药一周后症状完全消失。按语:以方测证,还应省口渴,小便不利等症,方为用五苓散的对之机。十一、能近怯远证(假性近视)钱光明医案:杨某,男,14岁,1985年6月10日初诊。患儿近来视力下降,1985年5月在校普察视力,双眼均为0.1,经本院眼科检查角膜透明,无水肿和云翳;晶体透明,眼底视盘清,A:F=2/3,黄斑部光反射存在。排除眼科其它疾患,诊断为假性近视。后经同学介绍求治,余想五苓散为通阳化气利水之剂,似可缓解睫状肌水肿痉挛状态,询知渴欲饮水,查舌淡苔白厚,脉和缓,与五苓散:泽泻20克,猪苓、云苓、焦白朮各10克,桂枝8克(治疗中停用其它一切中西药),水煎服。5剂后自觉视力好转,上课可不戴眼镜,上方再予10剂。一月后复查视力:左眼为0.5,右眼为0.6,继服上方5剂,以资巩固。按语:假性近视属中医“能近怯远证”,古人认为是阳微阴盛,以致阳被阴浸,光华发越于近,多用定志九或补肾药治疗。西医学认为假性近视为在校青少年的眼科多发病,多因不正确的看书引起睫状肌水肿痉挛,而失其调节的一种功能性变化,五苓散为通阳化气利水之剂,据报导有缓解睫状肌水肿痉挛的作用,故守本方而取效。十二、低热孙会文医案:刘某某,男,53岁。低效月余,体温37.5—38℃,病者倦怠无力,脘腹痞闷,口谈乏味,大便稀溏,化验大便常有不消化食物。脉沉弦,苔白腻。辨为湿困脾胃,方处五苓散治之。病者服药10剂,诸症均见好转,体温恢复正常,继用人参健脾丸善后。(湖北中医杂志1982;(4);36)按语:本案低热,脉证合参,当为湿困脾胃,遵“内经:必伏其所主,而先其所因”之原则,除湿乃是当务之急。五苓散健脾渗利水湿,湿去脾胃功复则低热得除。盖发热一证,成因繁多,贵在审因论治,切忌妄投苦寒,否则,冰胃败脾,不一而足。十三、背寒冷孙会文医案:孙某某,男,55岁。近一年来,患者背部有手掌之大发冷处,即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效,延余诊治。脉弦滑,苔白湿润,辨证为“饮留心下”,选方五苓散治疗。患者服药15剂,背冷得良,随访一年安好。(湖北中医杂志1982;(4):36)按语:心之腑在背,饮留心而不去,阻碍阳气布散,致使背部寒冷。“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大”,《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪,遇寒则聚,得温始行。五苓散有温阳化饮之力,使心下留饮去而背冷除。十四、脾虚外感(胃肠型感冒)钱光明医案:王某,女,1岁3个月,1987年3月24日诊。患儿两天发冷发热,鼻塞流涕,出汗,昨夜又泻下水样便4次,今晨泻下4次,尿少,舌淡苔白厚,指纹谈,体温36.4℃,证局外感风寒,水湿内停,气化失常,治当健脾祛湿,兼以解表,方用五苓散:泽泻6克,猪苓、茯苓、白朮各3克,桂枝2克,水煎服。1剂后腹泻止,鼻塞失,舌苔转薄。2剂而诸症皆除,病愈未发。(国医论坛1988)按语:外感风寒,内兼脾虚湿停,故用五苓散外解风寒,内利水湿而愈。十五、汗出王殿威医案:王某某,男,25岁,1980年6月初诊。自1978年患胸膜炎之后,便开始出汗,经过抗结核治疗一年后,胸膜炎已痊愈,但出汗却有增无减。白天动则汗出,夜晚寐则汗出,以后渐次增多,甚则身如洗浴,神疲乏力,极易感冒,饮食不佳,大便不爽,服中药达数十剂,有从阳虚治疗,用益气温阳,固表敛汗,服药后反增烦热;有从阴虚治疗,滋阴降火,固阴止汗测汗出愈甚。余诊其舌苔白腻,脉缓无力,辨证届湿阻中州,脾阳不振,中阳不得外达。治宜温阳化气,健脾除湿。方用:白朮10克,泽泻10克,猪苓6克,云苓6克,桂枝5克。2剂。汗出十愈八九,再服2剂,三年之顽疾竞获痊愈。随访一年末见复发。(中医药学报1986)按语:足太阳膀胱经主一身之表,为人身之藩篱,摄卫彻邪。今水湿内盛,蓄于膀胱,气化不振,则在表之卫气虚弱,失于固摄而见汗出。当此之时,务利膀胱水湿,复其气化,以振奋卫气,则不补气而肌表固,不止汗而汗自止矣。此经病治腑之法也。十六、血崩(功能性子宫出血)张祥福医案:杨某某,女,35岁,1978年5月12日诊。思者素体肥胖,月经过多,先后无定期,经期7天,淋漓不绝,今日中午突然小腹剧痛,经血暴崩如注,经某医院诊治用止血药、输液等急救处理无效,转请余诊治。证见面色苍白,四肢冰冷,头汗如珠,口吐浊沫,小腹剧痛,喜按,舌质淡胖嫩,边有淤点,苔白微腻,脉涩。实验室检查:血红蛋白6.5克,白细胞5200/立方毫米,中性65%,淋巴细胞30%,单核细胞2%*诊断:暴崩(功能性子宫出血),证属痰湿中阻胞官。治以益气止血,通阳利湿。方拟五苓散加晒参10克、阿胶10克(烊化兑服)、三七10克(研末冲服)服2剂,5月14日复诊;精神大振,四剂转温,血崩缓停,原方续服5剂,漏血尽止而愈(湖南中医杂志)按语:患者素体肥胖,头晕胸闷,口吐浊沫,舌胖苔腻,乃痰湿内停之象。痰湿内阻胞宫,冲任不固,而为血崩,治以五苓散通阳利湿,并加晒参、阿胶、三七以益气养血止血,标本兼治,故获良效。十七、痄腮姜晓医案:袁某,男,11岁,1986年3月11日诊。患儿三日前始感微恶风寒,纳差,继而发烧,体温38、5℃,两腮肿痛,恶心欲吐,不思饮食。曾服普济消毒饮,病反加剧,昨夜体温升至39.2℃,头痛呕吐,胸中烦闷。刻诊:面色苍白,两腮肿痛,呕吐频作,吐出物尽为水液,吐后渴饮,水入复吐,且伴睾丸水肿,小便不利。舌淡苔白,脉滑数。诊断;疗腮、水逆证。病机:瘟毒上结,水饮内停。治法:通阳化气,行水解肌。方药;五苓散。桂枝6克,茯苓、猪苓、泽泻、白朮各l0克。捣末,分作三次,水送吞服。1剂后不再呕吐,脘腹觉畅,能进饮食,头痛减轻,体温38.2℃。继用原方作汤剂,并加山豆根10克,鱼腥草20克以解毒散结。2剂后,诸症消失,腮肿亦平,惟精神稍差,饮食欠佳,随用参苓白朮散调理善后。(四川中医1988;(4>;27)按语:痄腮治以清热解毒法多,而本案上有渴而欲饮,水入即吐;下有小便不利,睾丸水肿。显系五苓散证,乃脾胃阳虚,水饮内停所致。故治不宜再用常法,而径用五苓散收功。五苓散的临床运用相当广泛,本方略加变通,或与其他方剂合用,可以用来治疗多种水邪蕴郁的病证。本方加茵陈,名为“茵陈五苓散”,治疗湿邪而小便不利的黄疸证;本方加寒水石、生石膏、滑石,名为“桂苓甘露饮”,治疗湿邪郁而化热的小便不利,烦热而口渴。本方去桂枝加人参、肉桂,名为“春泽煎,治疗年高体弱,正气不足,中气虚衰,肾功能不全而小便不利者;本方加苍朮、附子,名为“苍附五苓散”,治疗素体阳虚,寒湿内生,证见腰眼发凉,两足冷,腰腿酸重,小便不利等症;本方合平胃散,名为“胃苓汤”,治疗平素喜食厚味肥甘,久而湿浊内停,而使胃脘胀满,小便不利;本方加川核、木通、小茵香,是陈修园治疗疝气的经验方,临床证明,凡疝气而见小便不利,舌苔白滑者,用之甚佳。(《经方临证指南1993:41—42)经方一百首 016、五苓散[组成用法]猪苓10~20g、泽泻15~30g、白术10~20g、茯苓15~30g,桂枝6~12g。水煎服,分三次。[方证]1.小便不利,口渴多饮,发热,有浮肿倾向。2.水入即吐、泄泻、头晕、头痛。3.舌淡润,苔薄白或滑,脉浮或弦。[现代应用]1. 以头晕、头痛为主要表现的病症:偏头痛、三叉神经痛、顽固性头痛、颅内压增高性头痛、梅尼埃病等。如王俭用本方加味治疗梅尼埃病60例,结果症状全部消失,服药2~45剂。处方:茯苓20g、白术15g、桂枝20g、泽泻20g、猪苓12g,伴恶心呕吐者加生姜10g、半夏12g,伴心悸烦躁者加郁金、钩藤各15g,日一剂,分三次服(中西医结合杂志,1988;6(5):23)。严仲庆治疗24岁女患者,发作性头痛伴右半身抽搐,短暂意识障碍三年。四天前上夜班突感剧烈头痛,两侧太阳穴及前额尤甚。入院诊断为血管神经性头痛,癫痫待排。刻下头痛欲裂,口干渴饮,舌红,苔微黄而少,脉细数。细询之虽口干渴饮,但小便却不多。遂与五苓散原方,当夜头痛即未发作。七剂后痛止出院。续服一个月。观察3年未见复发(新中医,1989;5:47)。这种头痛多伴有面色黄,舌胖大而有齿痕,配合天麻、半夏更好。2. 以水肿、小便不利为主要表现的病症:急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、早期肾功能不全、输尿管结石、特发性水肿、心源性水肿、阴囊水肿、肝硬化、手术后膀胱麻痹、前列腺增生、癃闭等。陈宝田认为慢性肾盂肾炎患者,长期应用抗生素,尿中仍有红细胞、腰痛、口渴、小便不利者,应投五苓散。急性肾盂肾炎和急性膀胱炎患者,具有明显的口渴、少尿或发热时,为五苓散的投药指征,尤以膀胱刺激症状改善最快<陈宝田,《经方的临床应用》)。3. 以泄泻、吐水为主要表现的病症:急慢性胃炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良、婴幼儿腹泻、晕车晕船等。如林志谋用五苓散治疗婴幼儿腹泻90例,年龄10个月~5岁,时间2天内43例,3~5天48例,6天以上9例,方用桂枝5克、泽泻6克、白术9克、茯苓10克、猪苓8克,发热者加葛根10克、呕吐者加藿香6克、生姜3克水煎多次频服,结果90例中除8例因脱水补液外,其余均服药治愈,平均止泻时间2.5天(湖北中医杂志,1992;4:48)。本方能纠正体内水分的异常分布和排泄,可使许多顽固的泄泻迅速得到改善,尤其是伴有脱水者。范淮成等用本方治疗腹泻引起脱水症347例,从发病到就诊时间为半天~12天。按原方比例,成人每次6克,1岁以下1.2克,1~3岁1.5克,3~7岁2克,7~14岁3克,结果治愈串95.7%,与对照组相比,五苓散治愈率最高,止泻及脱水纠正时间最短(云南中医杂志,1987;8.1)。编者对于初来南京的欧美人因水土不服发生的腹泻,常用五苓散加六一散或半夏厚朴汤。另外,胃肠型感冒也多有使用本方的机会。4.以体腔内积液为主要表现的病症:心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、胃潴留、睾丸鞘膜积液(水疝)、肾积水、结核性渗出性胸膜炎、羊水过多等。如杨君用本方加味治疗一9个月男婴,患脑积水(解颅)。服完6剂后囟门明显凹陷,面色渐转红润,共服27剂而愈(新医药学杂志,1978;8:45)。李芳国用本方加车前子、荔枝核、小茴香治疗一3岁半小儿的右侧鞘膜积液,肿胀似鸭蛋大,服药5剂后缩小至乒乓球大小。原方加黄芪10g,再进5剂而愈,随访2年未再复发(湖南中医学院学报,1983;2:33)。梅尼埃综合征为内耳迷路水肿,也属于体腔的积液,照样可以使用本方。5.以烦渴多饮为主要表现的病症:尿崩症、小儿多饮症、糖尿病等。如李克绍治一7岁男孩,多饮多尿,诊断为尿崩症,治疗无效。请李老诊治,见其神色、脉象无异常,惟舌色淡,有白滑苔,像刷一层薄薄不匀的浆糊,因思此症可能是水饮内结,阻碍津液的输布,所以才渴欲饮水,饮不解渴,其多尿只是多饮所致,能使不渴,少饮,尿量自会减少,与五苓散方:白术12g、茯苓9g、泽泻6g、桂枝6g、猪苓6g,上方共服两剂,症状见轻,又与原方两剂,痊愈(《伤寒解惑论》,山东科学技术出版社,1978)。6.近年来,五苓散用于五官科病症的报道越来越多,如:中心性浆液性脉络膜视网膜病变、急性青光眼、卡他性结膜炎、假性近视、夜盲症、急性汩囊炎、旋耳疮(外耳湿疹)、中耳炎,突发性耳聋、过敏性鼻炎、复发性口疮、弥漫性声带息肉等。钱光明用本方治疗假性近视,5剂即自觉视力好转,上课可不戴眼镜。再予10剂,1个月后复查视力双眼由原来的0.1进步到左眼为0.5,右眼为0.6(国医论坛,1988;2:27)。7.原文有“肉上栗起”的记载,可知本方证也可见于皮肤改变。扁平疣、黄色瘤、荨麻疹、斑秃(脂溢性皮炎的脱发)、多形性红斑、脓疱疮、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等皮肤病也有使用本方的机会。8.其他方面:肾性高血压,妊娠高血压综合征、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、经前期紧张症、卵巢囊肿、癫痫、百日咳、遗尿、肥胖症、汗症、阳痿、失眠,感冒、流感、宿醉、皮下囊肿等。陈宝田经验:酒为湿热之品,其气上腾,宿醉患者,因其体内素多水饮,又饮酒而引动宿饮上冲,于饮酒后第二天出现恶心、口渴、头痛,头晕、食欲不振,服五苓散后能迅速消除症状。若于饮酒前服之,也可预防发生宿醉(《经方的临床应用》)。据报道,五苓散对减少抗生素副作用也有一定效果,沙文治疗11例患感染性发热的病人,由于给予一种或几种抗生素而出现似五苓散证的呕吐、口渴、尿量减少、心窝部痛等副作用.纷予本方(用散剂冲服4例,浸膏剂7例)后,这些症状皆减轻或消失(沙文,中医药研究参考,1973;(2):25~60)。[经验参考]五苓散在《伤寒论》中是作为水液调节剂来使用的,既主“蓄水证”,又主脱水症,是一张双向调节的好方子。“蓄水证”不难理解,脱水症该如何认识.《伤寒论》386条本方主治“霍乱”,霍乱即暗含脱水状态。“蓄水证”并不局限于下焦膀胱,此水可以蓄在机体任何一处,膀胱也只不过是个代名词罢了。“口渴而小便不利”是本方证的全身表现,同时还可出现相应的局部蓄水证的表现。五苓散原用于治疗水人即吐的“水逆证”。如明代《名医类案》载江应宿治一仆人,患伤寒发热,饮食下咽,少顷尽吐,喜饮凉水,人咽亦吐,号叫不定,脉洪大浮滑,投本方而愈。后世用于多种呕吐,如伍炳彩用五苓散加味治疗诸呕吐,如妊娠呕吐、女性结扎呕吐、新生儿呕吐、溺水后呕吐、急性胃肠炎呕吐,皆获佳效(江西中医药,1985;5:21)。钱光明介绍用五苓散治愈呕吐宿疾:一女,34岁,自14岁开始常于吃饭喝水后片刻即吐,时缓时急.20余年多方求治未效。诊断为“慢性胃炎”。余曾多方调治均罔效,思之再三,再察其面色微黄,骨瘦如柴,舌质淡红,苔厚滑润,脉和缓,忽悟出此莫非是“水逆症”?投五苓散加味:泽泻20g,茯苓、猪苓、焦白术、半夏、生姜各10g,桂杖6g,2剂。患者疑具药味平淡,仅取一剂试之,岂料呕吐竟一剂而愈。8个月后随访病未发(国医沦坛,1988;2:27)。矢数道明也曾治疗一例类似病患:5岁男孩,患痢疾,高热下降后,出现烦躁,拒绝盖被,口渴,水人即吐,饮—口吐出两三口,小便不利,脉浮数大而尤力。以五苓散2g用米汤溶化服用,服—剂呕吐停止,小便利,食欲好转,渐渐恢复(汉方临床,4卷12号)。幽门狭窄出现吐水口渴,脱水面容也有使用本方的报道。五苓散证主治的口渴,是一种患者自觉的口渴感,但不能多饮水,多饮水则腹胀难耐,也有喜饮热水者。俞长荣治一病人,高热口渴,谵语不眠,小便短赤,脉浮洪大。与大剂人参白虎汤三剂,口渴反增剧。后询知患者喜热饮,虽至手不可近,亦一饮而尽。细察舌红无苔而滑。遂以本方改散剂为汤剂,以肉桂易桂枝,仅两剂热退口和,小便清利(《伤寒论汇要分析》,1964,57~58)。所谓小便不利,包括小便的次数、排尿量的改变,也包括浮肿。编者经验,用于泌尿道感染,本方配猪苓汤更好。五苓散证中的大便多溏而不成形,甚至腹泻,其治疗机理是“利小便以实大便”。其他方面五苓散还可用于醉酒后的不适。日本汉方医还用本方治疗带状疱疹,如土本重治疗本病两例,均为70岁女性。一例在鼻下人中处出现带状疱疹,疼痛剧烈;另一例面部、头部、颈部、胸腹部、背部、右上肢(手掌手背部的水疱特别大)、左下肢出现带状疱疹,剧痛。右上肢肿胀明显,体温38.9°C。疱疹有扩大的趋势。此二例曾经皮肤科治疗皆无效,特别是第二例,皮肤科医生一直未能控制疾病的发展。作者根据大塚敬节著作集使用了五苓散制剂,1日10克,早晚分2次服,连服7天。第一例药后3日疱疹结痂,疼痛消失,数日后痊愈。第二例服药当天体温开始下降,药后3日水疱全部干燥,很快缩小,疼痛减轻,手掌部疱疹呈褐色结痂,压之稍有疼痛,而自发性疼痛及肿胀消失(国外医学.中医中药分册,1982;5:42)。五苓散的使用还要注意下面几个方面。首先,五苓散有调节体内水液代谢的作用,但并非单纯的利水剂。中国中医研究院研究发现本方对五苓散证患者有利尿作用,而对健康者无效。矢数道明对五苓散的作用给予如下解释:“它能调节细胞及血液之水分,缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。尤其对于本方证血液中之水分,血管外之水分,即休腔及组织内水分平衡被破坏时,组织及体腔内有多余之水分,血液浓稠不能滋润时,本方有调节作用。 五苓散能将胃内及其他体腔腔管外之水分送人血中;滋润血液而止口渴;血液滋润则白能利尿,也能除烦安眠”(《临床应用汉方处方解说》,1983)。其次,本方的使用范围十分广泛,为通治之方。如《医方集解》中说:“通治诸湿腹满,水饮水肿,呕逆泄泻,水寒射肺,或喘或咳,中暑烦热,身热头痛。膀胱积热,便秘而渴,霍乱吐泻,痰饮湿疟,身痛身重”.这些都是因为水停的部位不同所形成的。本方证的脉象多为浮脉,当上述疾病出现浮脉时,不可错认为是表证而忽略本方。再次,注意配伍比例。仲景之方,并不是几味药物的简单堆砌,也不是单纯的药效相加。有人对五苓散证治规律及组方原则进行了研究和统计,计算出最佳用量:桂枝7.12g、白术11.86g、茯苓19.06g、猪苓11.83g、泽泻15.15g,该量与汉代一两等于现代15.625g的换算比例计算出的原方剂量相近。比例为1:1.76:2.67:1.66:2.17(桂:术:茯:猪:泽),与原方基本一致。可见仲景方不仅具有非凡的实用性和合理性,而且有严谨的科学性和周密性。还有,本方的服法可以作散剂服,将五味药研为细末,温开水冲服,每次3g,亦可以作汤剂服用。当治疗水肿、水逆证时,散剂药效优于煎剂。最后,还应与相关方证作鉴别。五苓散证、肾气丸证、猪苓汤证,均有小便不利或小便少、口渴。但肾气丸证有腰腹的拘急疼痛,畏寒感;猪苓汤证的小便不利常伴有排尿频数涩痛,小便短赤,烦躁而无水逆证,可与五苓散证鉴别,本方有与小柴胡汤合用的机会,谓之柴苓汤;《丹溪心法》的胃苓散即是本方与平胃散的合方。[原文点睛]1.太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。(71)2.发汗已,脉浮数,须渴者,五苓散主之。(72)3.伤寒汗曲而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(73)4. 中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)5.病在阳,应以汗解之,反以冷水漠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。(141)6.本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。(156)7.太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。(244)8.霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。(386)9.假令瘦人脐下有悸,吐挺沫而癫眩,此水也。五苓散主之。(《金匮要略》第十;篇第三十一条)10.脉浮,小便不利,微,微热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之。(《金匮要略》第十三篇第四条)11.渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。渴欲饮水不止者,丈蛤散主之。(《金匮要略》第十三篇第五条)猪苓十八铢(去皮)、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两(去皮)。上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。[注论精选]尤在泾;伤寒之邪,有离太阳之经而人阳明之腑者,有离太阳之标,而入膀胱之本者。发汗后,汗出胃干,烦躁饮水者,病去表入里也,为阳明腑热证也。脉浮,小便不利,微热消渴者,病去标而入本,为膀胱腑热证也。在阳明者,热能消水,与水即所以和胃;在膀胱者,水与热结,利水即所以去热。多饮暖水汗出者,以其脉浮而身有微热,故以此兼散其表,昔人调五苓散为表里双解之剂,非以此耶(《伤寒贯珠集》)。柯韵伯:……水者肾所司也,泽泻味咸入肾,而培水之本;猪苓色黑人肾,以利水之用;白术味甘归脾,制水之逆流;茯苓色白人肺,清水之源委,而水气顺矣。然表里之邪,谅不因水利而顿解,故必少加桂枝,多服暖水,使水精四布,上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之烦热两除也。白饮和服,又啜稀粥之微义……(《伤寒来苏集》)。汪苓友:原方只用桂,而成注又云桂枝,且云其味辛,能散湿润燥,作两可之论,其义何居。《内台方议》云:桂与桂枝,可以两用,若兼表邪者,用桂枝,若专利水饮者,却用桂也,若然,则上方中当用桂枝无疑(《伤寒论辨证广注》)。经方使用手册 五苓散古代水逆病的专方,经典的通阳利水剂,适用于以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。[经典配方]猪苓十八铢,泽泻一两六铢,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两。上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。(《伤寒论》《金匮要略》)[常用剂量]猪苓20g,泽泻30g,白术20g,茯苓20g,桂枝15g或肉桂10g。[煎服法]以水1100ml,煮沸后调文火再煎煮40分钟,取汤液300ml,分2~3次温服。也可打成散,每服5g,日2次。[经典方证]脉浮,小便不利,微热消渴者。(71)发汗已,脉浮数,烦渴者。(72)伤寒汗出而渴者。(73)渴欲饮水,水入则吐者。(74)痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者。(156)霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者。(386)脉浮,小便不利,微热消渴者。(十三)瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩。(十二)[体质要求]面色多黄白,或黄暗,一般无油光。体型特征不定,虚胖者或肌肉松软而易浮肿,或实胖者肌肉充实而易腹泻;瘦者易头晕头痛、心动悸,身体多困重疲乏。患者容易出现浮肿,以面目虚浮为多见,或晨起肿,或下肢易浮肿,甚者可有器质性疾病发生而出现腹水、胸水。常有渴感而饮水不多,大便不成形。舌质多淡或胖有齿痕。[适用疾病]急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、输尿管结石、手术后膀胱麻痹、前列腺增生、尿潴留、夜尿增多、多尿症、尿崩症、遗尿、小儿多饮症、糖尿病、周期性ACTH及ADH分泌过多症、精神性多饮多尿症、急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、早期肾功能不全、特发性水肿、心源性水肿、阴囊水肿、病毒性肝炎、肝硬化腹水、肥胖症、脂肪肝、高脂血症、贫血、心包积液、胸腔积液、脑积水、颅内压增高症、视网膜水肿、肾积水、青光眼、内耳迷路水肿、血管性水肿、胃潴留、关节腔积液、羊水过多、急性单纯性胃炎、感冒呕吐、幽门梗阻(不完全)或幽门黏膜水肿、酒后呕吐、食物中毒性呕吐、误食毒品、小儿自家中毒症、小儿腹泻、妊娠呕吐、婴幼儿轮状病毒肠炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良、饮酒后腹泻、梅尼埃综合征、中暑、癫痫、一氧化碳中毒症、眼睛屈光不良、假性近视、晕动病、偏头痛、顽固性头痛、慢性头痛、颅内压增高性头痛、醉酒头痛、脑膜炎头痛、青光眼头痛、颅内肿瘤、肺癌、牙痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、痛风、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、恶性淋巴瘤、卡他性结膜炎、角膜炎、夜盲症、急性泪囊炎、外耳湿疹、中耳炎、突发性耳聋、过敏性鼻炎、复发性口疮、弥漫性声带息肉、带状疱疹、湿疹、玫瑰糠疹、多汗症、脱发等。[加减法]低热、淋巴结肿大、胸闷恶心、食欲不振者,合小柴胡汤,名柴苓汤;腹胀、嗳气、咽喉异物感、舌苔厚腻,合半夏厚朴汤;月经不调、腹痛,合当归芍药散;面黄、乏力多汗、多食易饥饿、腹软者,合黄芪桂枝五物汤;精神萎靡、脉沉或肝硬化腹水、肾病水肿者,合真武汤;多汗乏力、易感冒,合玉屏风散;暑天多汗、头痛烦渴、小便涩者,加滑石、寒水石、石膏、甘草,名桂苓甘露饮;头痛、颈项、肩背不适、或血压高、嗜酒者,加葛根;腰腿疼痛、血压高者,加怀牛膝;黄疸或胆红素偏高、出黄汗者,加茵陈;眼病、小便不利,加车前子。[注意事项]对本方过敏者慎用。本方虽有纠正脱水的作用,但对于重度脱水及伴有严重电解质紊乱者,不能单纯依靠本方,须结合补液等其他纠正水电解质紊乱的措施。

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    牡蛎泽泻散[方药]牡蛎(熬)泽泻蜀漆(暖水洗去腥)葶苈子(熬)商陆根(熬)海藻(洗去成)栝萎根各等分[煎服]上七味,异捣,下筛为散,更于臼中治之,白饮和,服方寸匕,日三服.小便利,止后服.[原文]大病 ...

  • 『伤寒验案』伤寒名医验案:四逆加人参汤

    四逆加人参汤[方药]甘草二两(炙)(6克)附子一枚(生,去皮,破八片)(5-10克)干姜一两半(6-9克)人参一两(3克)[煎服]上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服(现代用法:久煎两次温服 ...

  • 『伤寒验案』伤寒名医验案:白头翁汤

    白头翁汤[方药]白头翁二两(15克)黄柏三两(12克)黄连三两(6克)秦皮三两(12克)[煎服]上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升.不愈,更服一升(现代用法:水煎两次温服).[原文]热利,下重 ...

  • 『伤寒验案』伤寒名医验案:桂枝汤

    [桂枝汤条文]1.太阳中风,阳浮而阴弱.阳浮者,热自发:阴弱者,汗自出.啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之.(12)2.太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之.(13)3.太阳病 ...

  • 『伤寒验案』伤寒名医验案:大柴胡汤31则

    一.阳明少阳合病许叔微医案:羽流蒋尊病,其初心烦喜呕,往来寒热.医初以小柴胡汤与之,不除.予诊之曰:脉洪大而实,热结在里,小柴胡汤安能除也?仲景云:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤.二服 ...

  • 『伤寒验案』伤寒名医验案:干姜黄芩黄连人参汤

    干姜黄芩黄连人参汤[方药]干姜黄芩黄连人参各三两(各9克)[煎服]上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服(现代用法:水煎两次温服).[原文]伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐 ...

  • 『伤寒验案』伤寒名医验案:半夏散及汤

    半夏散及汤[方药]半夏(洗)桂枝(去皮)甘草(炙)(各等分)[煎服]上三味,等分,各别捣筛已,合治之.白饮和服方寸匕,日三服.若不能散服者,以水一升,煎七沸:内散两方寸匕,更煮三沸'下火令小冷,少少咽 ...