大剂量葶苈子治疗“难治性心衰”

1

冯某,女,73岁,间断喘息憋气伴双下肢水肿2年余加重2个月入院。患者于入院前2年劳累后出现喘憋,伴双下肢水肿,于当地住院治疗后好转,入院前2个月无明显诱因出现喘息憋气,伴双下肢水肿,水肿逐渐加重,喘憋明显,无法平卧,于7月2日再次就诊于当地医院,住院治疗8天,症状缓解不明显,7月19日转至上级医院治疗,予抗炎,扩支平喘,强心利尿及纠正电解质治疗,好转后出院,出院当天患者因活动后突发喘憋,就诊于我科,入院症见:咳嗽咯吐白痰,较易咳出,时有汗出,怕热,不能平卧,不喜饮水,饮食尚可,尿量少,大便正常。血压:170/85mmHg,口唇紫绀,面部及眼睑浮肿,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性罗音。心率108次/分,心音强弱不等,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹膨隆,无压痛,无反跳痛,肝脾助下未及,叩浊音,移动性浊音阴性。四肢活动自如,肌力正常,双下肢水肿(+++)。舌紫暗苔白脉滑结代。复查胸CT:心影增大,心包少量积液,右上叶支气管扩张,肺感染。入院诊断:1.慢性阻塞性肺病合并肺炎,慢性肺源性心脏病,Ⅱ型呼衰;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病,难治性心衰,心功能Ⅳ级(NYHA分级),心律失常,房颤。中医诊断:喘证。病理机转:患者年老体虚,肾气不足,气失摄纳,故喘息,动则气虚不得续,故活动后喘息加重,腰膝以下,肾气主之,阳虚气不化水,水湿下聚故发水肿,水气上凌故心悸,舌紫暗苔白脉沉滑结代为肾虚痰浊之征。予持续低流量吸氧,抗血小板聚集,调脂稳定斑块,强心、利尿、扩血管、抗炎、扩张支气管、化痰治疗。观前治疗,大剂量利尿之后水肿未见消退,且出现电解质紊乱(血钾最低2.7mmol/L),口干不欲饮,乏力,眼睑、面部及双下肢重度水肿,双下肢肿硬瘀暗,舌暗苔黄脉沉滑结代,逐渐减少利尿剂用量,并予中药泻肺行水,水煎服,日一剂:葶苈子15g,大枣15g,丹皮15g,茯苓皮30g,泽泻20g,泽兰15g,丹参30g,桃红各10g,瓜蒌30g,薤白12g,姜半夏15g,坤草30g,生黄芪40g,生甘草10g,桂枝15g,知母10g,桑白皮30g,冬瓜皮30g,车前子20g。每日调整葶苈子用量:从20g→40g→60g→80g→100g→120g,患者喘息憋气逐渐好转,能平卧,颜面及双下肢水肿逐渐减轻消退,服药7天后水肿完全消失,仅感乏力。用药期间,肝肾功能检查均在正常范围,血钠保持正常,血钾3.1mmol/L,对症补钾治疗。(郭海龙. 大剂量葶苈子治疗难治性心衰1例[C]. 中华中医药学会方药量效研究分会.第四次方药量效关系与合理应用研讨会暨方药用量培训班论文汇编.中华中医药学会方药量效研究分会:中华中医药学会,2013:119-120.)

2

《中国药典·葶苈子》(2010 版)中所规定的葶苈正品来源,为十字花科植物播娘或独行菜的干燥成熟种子。前者习称“南葶苈子”、“甜葶苈” ;后者习称“北葶苈子”、“苦葶苈”。葶苈子始载于《神农本草经》,具有“主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道”的作用,药性峻猛。魏晋《名医别录》认为葶苈子 “下膀胱水气,伏留热气,皮间邪水上出,面目浮肿,身暴中热痱痒,利小腹”。隋唐时,《药性论》说葶苈子能“利小便,抽肺气上喘息急,止嗽” ,明确指出该药具有止嗽止喘的功效。北宋时《开宝本草》说葶苈子可以“疗肺壅上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮”。至明代,《本草纲目》增加了“通月经”之功效。《中国药典》 指出葶苈子有泻肺平喘,行水消肿功效,用于痰涎壅肺,喘咳痰多,胸胁胀满,不得平卧,胸腹水肿,小便不利。(冯志毅,王小兰,郑晓珂.葶苈子的本草考证[J].世界科学技术-中医药现代化,2014,16(09):1938-1941.) 市场上有以同科植物芝麻菜干燥的种子冒充葶苈子,使用时注意鉴别。真品葶苈子形如瓜子而扁,外表黄棕色,长约 1.5 毫米,宽约 0.75 毫米,一端钝圆,一端渐尖而微凹,种脐位于凹入处,但不明显。用放大镜观察,表面多颗粒状细小突起,并有 2 条纵列的浅槽;水浸后黏滑性较强;闻之无任何气味,口尝味苦略带辛味。伪品芝麻菜的种子呈卵圆形,长、宽均比正品小,表面棕色或棕褐色,用放大镜观察,种子光滑,只有一端扁平稍尖而微凹入,色较浅,种子一侧有一隆起的种脊;水浸后无黏滑性的特征;闻之亦气微,但口尝无苦味,只是有微微的辛辣味。(韩德承. 识别真假葶苈子[N]. 中国中医药报,2012-07-27(005).)

(0)

相关推荐