可治性罕见病—肝豆状核变性
一、疾病概述
肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)由Wilson在1912年首先描述，故又称为Wilson病(Wilson Disease，WD)。是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病，是以铜代谢障碍引起的肝硬化、基底核损害为主的肝脑变性疾病[ 1 ]。肝豆状核变性发病机制的认识目前已深入到分子水平。WD的世界范围发病率为1/100 000～1/30 000，致病基因携带者约为1/90。本病在中国较多见。WD好发于青少年，男性比女性稍多，如不恰当治疗将会致残甚至死亡。WD也是至今少数几种可治的神经遗传病之一，关键是早发现、早诊断、早治疗。正常人每日自肠道摄取少量的铜，铜在血中先与白蛋白疏松结合，在肝细胞中铜与α2一球蛋白牢固结合成具有氧化酶活性的铜蓝蛋白。循环中90%的铜与铜蓝蛋白结合，铜作为辅基参与多种重要生物酶的合成。铜在各脏器中形成各种特异的铜一蛋白组合体，剩余的铜通过胆汁、尿和汗液排出。
肝豆状核变性为常染色体隐性遗传性疾病。致病基因ATP7B定位于染色体13q14.3，该基因全长约80 kb，含21个外显子及20个内含子[2]。ATP7B基因主要在肝脏表达，参与铜的跨膜转运，其作用是在肝细胞内将由肠道吸收入血的铜转运到高尔基体内，与血浆蛋白结合形成铜蓝蛋白，并将体内多余的铜通过胆汁排出体外。ATP7B基因突变导致ATP酶功能减弱或消失，引致血清铜蓝蛋白( ceruloplasmin，CP)合成减少及胆道排铜障碍，血清中过多的游离铜大量沉积于肝脏内，造成小叶性肝硬化。当肝细胞溶酶体无法容纳时，铜即通过血液向各个器官散布和沉积。基底核的神经元和其正常酶的转运对无机铜的毒性特别敏感，大脑皮质和小脑齿状核对铜的沉积也产生症状。铜对肾脏近端小管的损害可引起氨基酸、蛋白及钙和磷酸盐的丢失。铜在眼角膜弹力层的沉积产生K-F环[3]。与此同时，肝硬化可产生门静脉高压的一系列变化。
病理改变主要累及肝脑肾角膜等。肝脏表面和切片均可见大小不等的结节或假小叶，逐渐发展为肝硬化，肝小叶由于铜沉积而呈棕黄色。脑的损害以壳核最明显，苍白球、尾状核、大脑皮质、小脑齿状核也可受累，显示软化、萎缩、色素沉着甚至腔洞形成。光镜下可见神经元脱失和星形胶质细胞增生。角膜边缘后弹力层及内皮细胞质内有棕黄色的细小铜颗粒沉积。
二、临床特征
本病的临床表现多种多样，根据铜累积部位的不同可以出现不同的临床表现，多于儿童和青少年期起病，少数成年期发病。发病年龄多在4～50岁，通常年龄较小者多以肝损害起病，年龄较大者多以神经或精神症状起病。病情缓慢发展，可有阶段性缓解或加重，亦有进展迅速者。
1、肝脏损害
肝脏受累时一部分病例发生急性、亚急性或慢性肝炎，大部分病例肝脏损害症状隐匿、进展缓慢，就诊时才发现肝硬化、脾大甚至腹腔积液。重症肝损害可发生急性肝衰竭，病死率高。脾肿大可引起脾功能亢进，导致外周血三系下降，甚至发生溶血性贫血。
2、神经和精神症状
神经症状以锥体外系损害为突出表现，以舞蹈样动作、手足徐动和肌张力障碍为主，并有面部怪容、张口流涎、吞咽困难、构音障碍、运动迟缓、震颤、肌强直等。震颤可以表现为静止或姿势性的，但不像帕金森病的震颤那样缓慢而有节律性。疾病进展还可有广泛的神经系统损害，出现小脑性共济失调、病理征阳性、腱反射亢进、假性球麻痹、癫痫发作，以及大脑皮质、下丘脑损害体征。精神症状表现为注意力和记忆力减退、智能障碍、反应迟钝、情绪不稳，常伴有强笑、傻笑，也可伴有冲动行为或人格改变。
3、角膜K-F环（Kayser-Fleisher ring, K-F ring）
角膜色素环是本病的重要体征，出现率达95%以上。K-F环位于巩膜与角膜交界处，呈绿褐色或暗棕色，是铜在后弹力膜沉积而成。
4．其他
肾脏受损时可出现肾功能改变如肾性糖尿、微量蛋白尿和氨基酸尿。钙、磷代谢异常时易引起骨折、骨质疏松。铜在皮下的沉积也可致皮肤色素沉着、变黑。
三、诊断
根据青少年起病、典型的锥体外系症状、肝病体征、角膜K-F环和阳性家族史等诊断不难。如果CT及MRI有双侧豆状核区对称性影像改变，血清铜蓝蛋白显著降低和尿铜排出量增高则更支持本病[4]。对于诊断困难者，应争取肝脏穿刺做肝铜检测。
1、铜代谢相关的生化检查
(1)血清铜蓝蛋白降低：血清铜蓝蛋白<200 mg/L，血清铜蓝蛋白<80 mg/L是诊断WD的强烈证据。
(2)尿铜增加：24 h尿铜排泄量≥100 μg。
(3)肝铜量：肝铜量>250 μg/g(肝干重)。
2、血尿常规
WD患者有肝硬化伴脾功能亢进时其血常规可出现血小板、白细胞和（或）红细胞减少；尿常规镜下可见血尿、微量蛋白尿等。
3、肝肾功能
患者可有不同程度的肝功能改变，如血清总蛋白降低、球蛋白增高，晚期发生肝硬化。肝穿刺活检测定显示大量铜过剩，可能超过正常人的5倍以上。发生肾小管损害时，可表现氨基酸尿症，或有血尿素氮和肌酐增高及蛋白尿等。
4、脑影像学检查
CT扫描可显示双侧豆状核对称性低密度影。MRI扫描比CT扫描特异性更高，表现为豆状核（尤其壳核）、尾状核、中脑和脑桥、丘脑、小脑及额叶皮质T1加权像低信号和T2加权像高信号，或壳核和尾状核在T2加权像显示高低混杂信号，还可有不同程度的脑沟增宽、脑室扩大等。
5、基因诊断
WD具有高度的遗传异质性，致病基因突变位点和突变方式复杂，故尚不能取代常规筛查手段。利用常规手段不能确诊的病例，或对症状前期患者、基因携带者筛选时，可考虑基因检测。
肝豆状核变性为常染色体隐性遗传性疾病。致病基因ATP7B定位于染色体13q14.3，编码一种1411个氨基酸组成的铜转运P型ATP酶。TP7B基因的变异位点繁多，人类基因组是数据库中记载达300多个位点。基因突变位点具有种族特异性，因此基因检测位点的选择要有针对性。我国WD患者的ATP7B基因有3个突变热点，即R778L、P992L和T935M，占所有突变的60%左右。近年来有研究发现除ATP7B以外其他基因如COMMD1、XIAP、Atoxl等也与该病相关。
四、鉴别诊断
本病临床表现复杂，应注意和急、慢性肝炎和肝硬化、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、类风湿关节炎、肾炎及甲状腺功能亢进等相鉴别[5]，此外，还应与舞蹈病、青少年性Huntingtou舞蹈病、肌张力障碍、帕金森病和精神病等鉴别。
五、治疗
1．饮食治疗
避免高铜的食物：小米、荞麦面、糙米、豆类、坚果类、薯类、菠菜、茄子、南瓜、蕈类、菌藻类、干菜类、干果类、软体动物、贝类、螺类、虾蟹类、动物的肝脏和血、巧克力、可可。某些中药，如龙骨、牡蛎、蜈蚣、全竭等。
适宜的低铜食物：精白米、精面、新鲜青菜、苹果、桃子、梨、鱼类、猪牛肉、鸡鸭鹅肉、牛奶等。
勿用铜制的食具及用具。
2、药物驱铜治疗
WD以驱铜药物治疗为主，驱铜及阻止铜吸收的药物主要有两大类药物：一是络合剂，能强力促进体内铜离子排出，如青霉胺、二巯丙磺酸钠、三乙烯一羟化四甲胺、二巯丁二酸等；二是阻止肠道对外源性铜的吸收，如锌剂、四硫钼酸盐。
(1) D-青霉胺(D - penicillamine，PCA)：是本病的首选药物，为强效金属螯合剂，在肝脏中可与铜形成无毒复合物，促使其在组织沉积部位被清除，减轻游离状态铜的毒性。青霉胺与组织中的铜离子络合成铜一青霉胺复合物，从尿中排出。本要口服易吸收。药物不良反应有恶心、过敏反应、重症肌无力、关节病、疱疮，少数可以引起白细胞计数减少和再生障碍性贫血、视神经炎、狼疮综合征、剥脱性皮炎、肾病综合征等较严重的毒副作用。另外，当患者首次用药时应做青霉素皮试，阴性者才能使用。本病需长期甚或终身服药，应注意补充足量维生素B6。
(2)二巯基丙磺酸(DMPS)：DMPS 2.5～5 mg/kg溶于5%葡萄糖溶液500 mL中缓慢静滴，每日1次，用药3日停4日为1个疗程，连续注射6～10个疗程。不良反应主要是食欲缺乏及轻度恶心、呕吐。可用于有轻、中、重度肝损害和神经精神症状的肝豆状核变性患者。
(3)三乙烯一羟化四甲胺(TETA)：药理作用与D-青霉胺相似，是用于不能耐受青霉胺治疗时的主要药物。优点为：TETA排铜效果较高。缺点为：价格昂贵，可能致肾脏损害、锥体外系副作用(EPS)等不良反应。
(4)锌制剂(zinc preparations)：常用有硫酸锌、醋酸锌、葡萄糖酸锌、甘草锌等。食物中的锌抑制铜的吸收，血液中铜和锌的含量呈负相关，血浆锌浓度增高，铜含量相应减少。口服硫酸锌、葡萄糖酸锌对体内贮积的铜有一定的清除作用。锌剂不良反应较小，主要有胃肠道刺激、口唇及四肢麻木感、免疫功能降低、血清胆固醇紊乱等。对胎儿无致畸作用。锌剂的缺点是起效慢（4～6个月），严重病例不宜首选。
(5)中药治疗：大黄、黄连、姜黄、金钱草、泽泻、三七等由于具有利尿及排铜作用而对WD有效，少数患者服药后早期出现腹泻、腹痛。使用中药治疗WD，效果常不满意，中西医结合治疗效果会更好。推荐用于症状前患者、早期或轻症患者、儿童患者以及长期维持治疗。
3、药物对症治疗
有震颤和肌强直时可用苯海索口服，对粗大震颤者首选氯硝西泮。肌张力障碍可用苯海索、复方左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂，还可服用氯硝西泮、硝西泮、巴氯芬，局限性肌张力障碍药物治疗。有舞蹈样动作和手足徐动症时，可选用氯硝西泮、硝西泮、氟哌啶醇，合用苯海索。对于精神症状明显者可服用抗精神病药奋乃静、利培酮、氟哌啶醇、氯氮平，抑郁患者可用抗抑郁药物。护肝治疗药物也应长期应用。
4、手术治疗
对于有严重脾功能亢进者可行脾切除术，严重肝功能障碍时也可以考虑肝移植治疗。
本病若早发现早诊断早治疗，一般较少影响生活质量和生存期。晚期治疗基本无效，少数病情进展迅速或未经治疗出现严重肝脏和神经系统损害者预后不良。肝豆状核变性患者的主要死因是肝衰竭。尽管20年来早期诊断和治疗水平有了较大的进步，但肝豆状核变性患者的病死率还是偏高。对WD患者的家族成员测定血清铜蓝蛋白、血清铜、尿铜有助于发现WD症状前纯合子及杂合子，发现症状前纯合子可以及早治疗。杂合子应禁忌与杂合子结婚以免其子代发生纯合子。产前检查如发现为纯合子，应终止妊娠，以杜绝患者的来源。
六、典型病例
患者，女，13岁，来自浙江省，因“呼吸困难伴间断咳嗽3天”入院。入院2～3天前，患儿出现走路后呼吸急促，伴有轻微咳嗽，遂来医院就诊，做胸部CT扫描示肺部出现块状阴影，考虑系统性红斑狼疮(SLE)侵犯肺部，为进一步诊治住院。
3年前诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)，经治疗后病情稳定2年余，2个月前患儿出现呕血，出血量大，在当地医院对症止血治疗，当时查抗dsDNA抗体：弱阳性(±)；ANA+滴度阳性；补体C3降低；同时血常规白细胞计数2.9×109/L，血小板计数55×109/L，诊断为系统性红斑狼疮，并给予泼尼松（强的松）及环孢素进行治疗(泼尼松40 mg/d+环孢素200/d)×2个月至入院。家族中父亲多年前因意外事故死亡，生前健康；母亲44岁，务农，体健。妹妹11岁，有ITP史2年。体检：T：37.5℃，脉搏125次／分，呼吸25次／分，血压95/60 mmHg，身高159 cm，体重：53,5 kg。神志清，颈软，精神反应可，发育正常，面色正常，营养良好。浅表淋巴结未及。口唇无明显干燥，咽不红，口腔黏膜完整。双侧呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音；心率125次／分，心律齐，心音有力，杂音（一）。全腹软，腹壁静脉未见明显曲张，无明显压痛，及反跳痛，未及包块，肋下刚及，剑突下未触及，质中，脾脏肋下未及，移动性浊音（一）。布氏征、克氏症（一），巴氏征阴性，膝反射及腱反射正常。
辅助检查：血常规5分类+CRP：Hb 119 g/L; WBC 3.2×109/L，N 73.6%;Bpc 33×109 /L; PT：14.8;APTT: 31.2;肝功能：ALT 70 IU/L; AST 37 IU/L; TBiL 27.2 μmol/L; ALB 24,2 g/L; ANA+滴度：1：100(+)核颗粒型；1：320(+)核颗粒型；1：1 000（一）；抗线粒体抗体：阴性；血小板特异性和相关性抗体( PAlg)：弱阳性；病毒指标(肝炎病毒及HIV、CMV、EBV)均阴性。骨穿：巨核细胞增生较活跃，颗粒巨核居多，成熟差，血小板散在分布少。腹部CT扫描：肝脏弥漫性结节状增生，脾大。头颅MRI扫描；脑室稍大，脑沟脑池增深增宽，双侧基底节区散在异常信号，鼻旁窦炎。24 h尿铜：1257μg/24 h(0～60)；血铜蓝蛋白：<0. 02 g/L (0. 2～0. 6);血清铜氧化酶：0.01(0.17～0. 50)，K-F环（一）。
入院后患儿经全身系统全面检查及分析，原发病首先考虑肝豆状核变性，肝硬化伴脾功能亢进，系统性红斑狼疮诊断依据不足。同时对患儿及其母亲开展基因检测，并建议妹妹也及时进行肝豆状核变性相关检查。
基因分析结果：
患儿：ATP7B基因存在变异C.1708 -5 T>G(杂合)（见图1）和c．2333G>T，p．Arg778Leu(杂合)（见图2）；母亲：携带变异C.1708 -5 T>G(杂合)。
检测结果：支持ATP7B基因突变引起肝豆状核变性诊断。
治疗及其转归：患儿经全身系统全面检查及分析，原发病首先考虑肝豆状核变性，肝硬化伴脾功能亢进，系统性红斑狼疮诊断依据不足，目前存在肺部感染。经头孢他啶、克拉霉素抗感染+甲泼尼龙冲击+吸氧及对症治疗，同时添加口服利尿剂（CT扫描提示胸腔积液及腹水），咳嗽、胸闷及呼吸困难症状逐渐缓解。住院第18天再次出现胸闷，改用阿莫西林抗感染，再次甲泼尼龙冲击疗法3天，住院28 d症状改善出院。诊断明确但因肝硬化、脾功能亢进，外周血中白细胞及血小板明显低下，考虑青霉胺驱铜治疗风险大，而给予辛葡康口服，并保肝（多稀磷脂胆碱胶囊）治疗，激素（甲泼尼龙）逐渐减量。返家后不久患儿再次出现上消化道大量出血，在当地医院止血后在上海交通大学医学院附属仁济医院行肝移植手术，术后状况良好。
附：妹妹在外院经24 h尿铜、血铜蓝蛋白、血清铜氧化酶检测及基因分析同样确诊为肝豆状核变性，肝硬化（失代偿期），脾功能亢进，目前等待肝移植中。