「乘风破“案”」—华山感染疑难病例系列第⑭辑 | 拿什么拯救你，我的少年
本期导读
我们总是期盼幸福和快乐是结局。今天我们要讲的是一个贵州少年的故事，病起于惘知，生终于彷徨。
15岁的阿文生活在贵州，不仅身体健康，还是个游泳好手，每到夏天就和小伙伴们相约到当地池塘里游泳。
但就在2019年5月23日，往日能蹦能跳的阿文开始发热，最高体温39℃，家里人立刻背上阿文去到了当地医院，查血常规未见明显异常，考虑诊断为“上呼吸道感染”，住院予奥司他韦抗病毒治疗。
治疗一周后，阿文非但没有好转，还逐渐出现发冷、嗜睡，幻觉，尿失禁和昏迷，查头颅CT见: 颅内额叶和枕叶多个病变灶(原片未见)。考虑到阿文症状明显加重，但病因仍不明，病情危急，当地医院建议阿文尽快转至外院治疗。
2019年6月2日，阿文求医到华山医院，先来到急诊，做了头颅MRI示：大脑额叶、颞叶多发病变灶伴有脑膜异常强化。做了腰穿，脑脊液检查见：WBC 488*10^6/L，多个核4%，单个核96%，RBC 216*10^6/L，葡萄糖 2.1mmol/L，氯 108 mmol/L，蛋白 4705mg/L。并将脑脊液送检病原学检测及二代测序检查。当时予以美罗培南+利奈唑胺经验性抗感染治疗。
图1. 头颅MRI增强
抗细菌治疗后，阿文神志仍无明显好转，6月3日收入我科陈澍教授、毛日成医生组中继续诊治。
结合病史和检查，陈教授和毛医生初步考虑阿文为中枢神经系统感染，但病原目前尚不能确定。常见感染性疾病包括化脓性脑炎、病毒性脑炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎等。阿文头颅MRI可见明显的环形增强灶，脑脊液提示WBC增高、蛋白水平升高，糖和氯的水平轻度下降，病程进展较快，考虑化脓性脑炎不能排除。但证据不充分，且有一定程度的反证据，比如白细胞比例以淋巴细胞为主，强化抗细菌治疗效果不佳。
附：入院后辅助检查结果
血常规：WBC 5.47*10^9/L，RBC 3.36*10^12/L，Hb 98g/L，PLT 284*10^9/L；
炎症相关指标：CRP <1mg/L，铁蛋白 144ng/ml，ESR 10mm/h，PCT 0.3ng/ml；
脑脊液各项检测：葡萄糖 2.1mmol/L，蛋白 4705mg/L，WBC 488*10^6/L，RBC 216*10^6/L；
其他：血液培养、脑脊液培养，血液T-SPOT，脑脊液T-SPOT，人免疫缺陷病毒（HIV），RPP均呈阴性。
抗菌超强组合的“美罗培南+利奈唑胺”方案疗效甚微，接下来怎么办？首先得明确阿文是不是化脓性脑炎，换而言之，阿文的治疗关键是明确究竟是什么导致的脑炎。
陈教授和毛医生再次回溯阿文的疾病过程：入院体格检查时医生注意到阿文鼻部粘膜可见陈旧性皮损，追问病史，得知阿文6个月前鼻头长痘，自行挠破后鼻区域曾出现大片红色斑块，并在接下来的几周内逐渐进展（图1）。于当地医院行鼻部皮肤活检示PSA和耐酸染色阴性，真菌培养阴性，显微镜下观察未见明显异常。当地医生诊断为“感染性肉芽肿”。给与每天伊曲康唑0.2g ivgtt qd治疗，病灶逐渐缩小，但仍有反复鼻出血。
我们知道面部的“危险三角”区的感染可播散至中枢导致颅内感染，阿文的颅内病灶和当初“烂鼻头”有没有关系呢？
向右滑动查看鼻部病灶
谜底在三日后揭开，阿文的脑脊液经宏基因组二代测序检测显示：阿文脑脊液中检测到150条B.mandrillaris序列片段，相对丰度为87.13％。
这个名字对于临床医生也相对陌生的病原，叫做狒狒巴拉姆希阿米巴。
图3. 脑脊液二代测序结果
要知道，狒狒巴拉姆希阿米巴脑炎常发生在患者出现皮损后，特别是面部。为了进一步确认，取阿文少量鼻组织行PCR检查和显微镜下观察：鼻部皮肤组织B.mandrillaris PCR阳性，显微镜下见阿米巴包囊。
图4. 鼻组织显微镜下病理图（左）
狒狒巴拉姆希阿米巴PCR电泳图（右）
至此，诊断算是尘埃落定。阿文确诊为狒狒巴拉姆希阿米巴脑炎，且考虑为既往鼻部皮肤破损后入侵感染中枢神经系统。
然而，难关一重接一重，狒狒巴拉姆希阿米巴脑炎的治疗在当今医疗界仍是一个难题。该病的总体预后很差，死亡率高达98％，全球仅报道了很少成功治疗的案例。并且所有成功治疗案例均需要数月甚至数年的药物治疗，治疗药物包括喷他脒，磺胺嘧啶，米替福新，吩噻嗪化合物，大环内酯类抗生素，阿苯达唑，氟康唑和氟胞嘧啶等。由于成功治疗的患者数目非常有限，目前尚未建立标准的治疗方案。
鉴于我国没有喷他脒和米替福新的药物储备，予阿文两性霉素B 15mg ivgtt qd+氟康唑 200mg ivgtt qd+磺胺甲恶唑800mg po tid +阿奇霉素0.5g ivgtt qd+氟胞嘧啶1.5g po qid抗感染治疗，阿文症状仍未缓解，反而极速进展。
6月9日，阿文进展为深度昏迷，因多器官衰竭，抢救无效死亡。
回顾分析
本病例为青年男性，生于贵州，平素经常于家乡河塘中游泳，2018年12月出现鼻部破损，组织病理提示肉芽肿性病变。2019年6月2日因“发热伴意识障碍一周”入院，脑脊液二代测序提示狒狒巴拉姆希阿米巴感染，经鼻组织PCR及组织病理进一步确诊。
狒狒巴拉姆希阿米巴首次在1990年被发现，被感染者是一只怀孕的母狒狒，最后死于该病原体引起的脑膜脑炎。巴拉姆希阿米巴脑炎常发生在患者出现皮损后，特别是面部。阿米巴侵入血液后，通过血脑屏障进入脑部。免疫受损人群更易感染，但对健康人群也存在潜在危害。
在本病例中，阿文虽无已知免疫缺陷，但既往有鼻部破损病史，鼻部组织活检考虑感染性肉芽肿，鼻部皮损逐渐愈合后出现中枢神经系统症状。这一过程是符合狒狒巴拉姆希阿米巴的感染途径的。
该病尚未建立标准的治疗方案，总体预后差，死亡率高达98%。在该案例中，由于无喷他脒和米替福新治疗该病，最终给予阿文抗真菌治疗，大环内酯类抗生素和磺胺甲恶唑的联合治疗。但可惜的是，没有能够挽救回阿文的生命。
男神说
毛日成
复旦大学附属华山医院感染科副主任医师，副教授，上海市医学会感染病分会委员兼秘书
参考文献
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病例原作者｜艾静文 虞胜镭 毛日成 陈澍
病例编写｜刘璐 李发红
图文编辑｜刘璐
视频拍摄、剪辑｜刘璐 霍美思
内容审核｜毛日成