中医原理讲座三:扁鹊医派的贡献

我们先看一下在汉朝时的医学实践,记录出自《史记》,司马迁写的纪传体史书。司马迁写历史,从上古的黄帝一直写到司马迁所在的本朝,就是汉武帝,他给很多人都写了传记,其中属于医学的传记只有一篇,这么漫长的历史里面,应该有很多人可以写,但他只写了两个人,扁鹊和仓公。这篇文字就是《扁鹊仓公列传》。

扁鹊在汉朝是神一般的存在。在汉代坟墓里面挖掘出来过许多的造像石,在这些造像石里面,扁鹊的形象是经常出现的。扁鹊的形象是一种什么形象呢?神仙。那个时候的神仙形象是一个什么形象?就是鸟人。像鸟一样的人,准确称呼是叫“羽人”。当时的神仙都长成那个样子,长着鸟爪鸟嘴,长着翅膀,但是又伸出两只人手。那么既然当时所有的神仙都是这样的,那你怎么知道哪个是扁鹊呢?是因为那些造像石当中,除了几个会飞的羽人之外,还有一个很特别的羽人,这个羽人用一只手给病人把脉,另一只手拿着针给病人针灸,这就是扁鹊的形象。扁鹊不仅以神仙的形象出现,而且在汉代神仙观念里,还扮演着非常至高的一个医学神的角色。所以在古人这种“事死如生”的墓葬文化里面,会有他的一席之地。

(几幅不同的汉代造像石中的扁鹊形象。)

司马迁写扁鹊,讲了发生在他身上的三件事。第一个故事是扁鹊给赵简子看病。周代搞的是分封制,晋是其中一个比较大诸侯国,晋国发展到一定历史阶段的时候,他手下的大臣,开始慢慢做大,司马迁说,“诸大夫强而公族弱”,其中最强的有三家,一个就是赵氏,就是这里的赵简子家族。后来有一天,历史发生了一次大变动,就是这三个大臣干脆把晋国给瓜分了,史称“三家分晋”。于是中国历史发生了一次大动荡,就由春秋时代进入了战国时代。我们说回赵简子,这个人对后来赵家能够参与分晋起了很重要的一个作用。赵简子有一次生病了,昏迷不醒,于是家人就把扁鹊请来给赵简子看病,扁鹊一摸脉,就说“血脉治”。这个治是治理的治,就是这个血脉是平稳的,没有乱,那么血脉治说明什么呢?说明这个人没病。于是扁鹊就对赵家人和他的家臣们,以及众多因赵简子生病惴惴不安的人讲了一个道理。当年秦穆公,秦国非常重要的一个代表人物,是从秦穆公开始,秦国慢慢地由一个弱小的,偏在西部的一个小小的诸侯国,变成了一个强大的诸侯国。秦穆公也曾经历过类似的情况,他也是昏迷不清,后来他睡了七天,醒了,就跟人说,“我之帝所”,上帝的帝,我去到上帝那里去了,当时的上帝,指的是诸侯国共同信仰的一个祖先,他去了以后,上帝跟他说了一些事,其中最主要的事情就是关于晋国的,说晋过若干年后会大乱,但之后会强大起来成为天下霸主,但霸主之子又会使晋国虚弱下去。所以你一定要早早的做好防备。秦穆公醒来了之后就为秦国安排了一系列的国策,这些国策就包括了对于晋国大乱和称霸的防范,那么这以后秦国就慢慢走向强盛。扁鹊说这次赵简子病就和当年的秦穆公是一样一样的,‌‌不出三日,就会醒来了,赵简子果然又睡了三天,醒来了,醒来后的第一句话和秦穆公也说的一模一样,我去帝所,上帝那里。然后呢,上帝对我很客气,带我到处去玩啊,还和我一起打猎,我射了一只熊和一只罴,上帝很高兴赏赐了我,还送了一只翟犬给我的儿子。后来上帝跟我讲的一些事,这些事很重要,我跟大家说一下,就是晋要亡了,而秦会灭周。等等。实际上他想说的是天命将会转向我,我可能会替代晋,讲这样的一个道理。这件事也写在赵世家里,是属于赵国的家史。那时候,人们是深信不疑的。可今天的我们一看,就会觉得,扁鹊是赵简子的一个托,就是他和赵简子打了一个配合,然后把当年发生在秦穆公身上的预言又一次表达了,以证明自己是天命所归。为这个事,赵简子苏醒后,你猜赏了扁鹊多少?给了扁鹊4万亩地,等于封了一大块地给了他。有多大呢?我们今天的一亩地大概是600多平方米,666.6平方米,秦制一亩地,大概是现在的0.9,那么赵国晋国呢,可能和秦制还不太一样,但是也不会差别很大,所以你就可以大概算出来4万亩地给到扁鹊,那是一大笔财富。这个故事和医学关系不是很大,只有一句“血脉治”,说明扁鹊是把脉的。“至今言脉者自扁鹊始”,中医脉法的发明权是给了扁鹊的。

但总体这个故事,记录的是一个政治事件,‌‌本身不太可信,那么还有一个故事,就是扁鹊见蔡桓公,韩非子也写过。大家都熟悉了。司马迁把它改为见齐桓候,那么见蔡桓公还是见齐桓候,这个历史相差是非常大的,我们暂时不说。这个故事主要是讲扁鹊见到了齐桓候,一见面就说“你有病”,齐桓候就很不高兴,你一见我就说我有病啊,然后扁鹊说你如果不治的话将会入里,齐桓候不信,就把他给赶走了。等到第二次见到齐桓候时,扁鹊还说你有病,比上次更重了,结果又被赶走了,第三次见他的时候又说你有病,再不治就没得治了,等到第四次再来的时候,扁鹊一句话也没说掉头就跑了,而且连夜有多远跑多远,果然齐桓候生病了,再想找扁鹊的时候找不着了,这就是我们常说的“讳疾忌医”吧。这个典故其实就是《汉志》里面说的“原诊以知政”,在于借医学故事,讲为政的道理。

与这两个故事相比,很意外的是还有另外一个故事,就是“扁鹊过虢”的故事,虢太子病死了,但扁鹊认为他是假死,并且认为自己可以治疗他。在三个故事当中,这个故事我为什么说它是个意外呢?因为在这个故事里,重点是在讲医学道理,而且讲的非常详细和深入,这说明什么问题?

假设是在坐各位老师,如果你们去写一个医生的故事的话,为了说明这个医生的医术有多么神奇,你会重点描述那个病人多么疑难,紧接着会说很多医生都治不了,然后这个医生一出手,这个病人就好了,然后重点是讲他好的情况,以证明他的医术的神效。至于中间有关医学道理的部分,医生认为这个疾病的病因是什么,发展机理是什么,其他医生认为是什么,然后这个医生又怎么指出其他医生医理上的缺陷的,等等,一般都会略去不讲。第一你不专业是吧?你怕讲错了,第二,你觉得不是故事的主要内容,你觉得这么写,会太啰嗦,没人愿意听,你会把它删除掉。但司马迁写这个故事,他重点讲的是医理,把医理做了非常详细地阐述,这不大可能是司马迁编的,只能说明一个问题,就是这个故事的来源,不同于其他两个故事,其他两个故事一个依赖于诸子的文章,一个来源于赵国的家史,而这个故事则只能是来自于医家的著作,只有医家的著作才会把这些细节讲地这么详细,所以它是一个专业文献的内容。

我们来看一下扁鹊过虢这一个故事

(原文:扁鹊过虢。虢太子死,扁鹊至虢宫门下,问中庶子喜方者曰:“太子何病,国中治穰过於众事?”中庶子曰:“太子病血气不时,交错而不得泄,暴发於外,则为中害。精神不能止邪气,邪气畜积而不得泄,是以阳缓而阴急,故暴蹶而死。”扁鹊曰:“其死何如时?”曰:“鸡鸣至今。”曰:“收乎?”曰:“未也,其死未能半日也。”“言臣齐勃海秦越人也,家在於郑,未尝得望精光侍谒於前也。闻太子不幸而死,臣能生之。”中庶子曰:“先生得无诞之乎?何以言太子可生也!臣闻上古之时,医有俞跗,治病不以汤液醴酒,鑱石挢引,案扤毒熨,一拨见病之应,因五藏之输,乃割皮解肌,诀脉结筋,搦髓脑,揲荒爪幕,湔浣肠胃,漱涤五藏,练精易形。先生之方能若是,则太子可生也;不能若是而欲生之,曾不可以告咳婴之儿。”)

扁鹊有一天经过虢国,听说虢太子死了,就特意去询问了一下,虢国就出来一个人,这个人是中庶子。所谓中庶子就是陪伴太子,负责料理太子平常事务的人。但这个中庶子很特别,他是个“喜方者”,就是和在座各位一样是个喜爱中医的人。中庶子出来以后,扁鹊就问他太子何病?中庶子讲了一段话,他说“太子病血气不时,交错而不得泄,暴发於外,则为中害。精神不能止邪气,邪气畜积而不得泄,是以阳缓而阴急,故暴蹶而死。”

他讲了一番道理,是什么道理呢?首先我们看一下他说了什么,他讲了血和气的问题,“血气”,大家要知道《黄帝内经》的基础观念之一就是“血气观”,治疗的目的常常是为了“调气血”,你们学习的砭法也是在“调气血”,针灸也是在“调气血”,《内经》讲阴阳,有时阴阳,就是气血,调阴阳就是调气血,因此这个“血气观”是中医基础观念中,非常古老而且非常重要的一个观念。他这里说“血气不时”,太子病是血气不时,那么反过来理解正常的情况下应该是什么?应该是“血气时”,对不对?!什么叫做“血气时”?就是气血的循环是按照一定的时律,有序地运行着的,因此它有一个圆运动的观念在里面,血气的运行周行不悖,循环无端的,顺着某个方向,有节律地旋转,就叫“血气时”。正常的人体应该是这样的。但是太子“血气不时,交错而不得泄”,由于血气运行紊乱了,无法顺行了,会怎么样?相逆,对吧,血和气相逆,在某一个地方进行相逆了,这就叫做交错。交错了以后会怎么样?畜积,对不对,血气就被堵塞住了。而又不得泄,不能够被排除掉,它就堵在那里了。就像咱们交通一样,突然间有车逆行,然后大家都走不了了。交警的任务是什么?泄,就得把它拿走或者处理掉,但没有办法处理掉,它就会不断地拥堵在那里,叫做“交错而不得泄”,最后会怎么样?它会聚集到一定程度后控制不了了,就爆发了,叫做“暴发於外”,这叫什么?这叫“中害”,是里面发生了问题,这个问题导致了气血逆行。然后说了一句话“精神不能止邪气”,精神又出现了,在血气的运行过程当中,什么在里面发生着中轴的作用啊?是精神。这是“精神观”。精神居于这个血气循环的圆的圆中,它能够控制和调节气血的循环和运行。这样中庶子口中的一个医学人体模型就出来了,在这个认识里,人体是一个由精神居中内导调节,气血在外循环往复的圆运动的模型。“精神观”与“血气观”共同构成了中庶子的“医学观”,他所知道的医学理论体系就是这个体系。这个体系说,精神在这个时候又不能控制它,不能够让“邪气止”,什么是邪气呢?就是由于逆行,而蓄积起来的气血。这种邪气畜积而不得泄,造成了阳缓而阴急,故暴蹶而死。这里气血的阴阳属性,也就是阴阳观,也出来。阴阳二气,也就是这里的气血运行,就出现了一个缓,一个急的情况,最后这个人就突然间暴蹶死了。他说太子的疾病,我判断是这样子。说的对不对?看上去挺完美的,说的挺好的,分析的也很透彻。

(中庶子的医学身体观)

那么扁鹊是怎么说的呢?扁鹊先是问了他什么时候死的,死了大概多长时间了?还没有过半日,然后扁鹊就说,让我看看,说不定我能治呢。中庶子就说“先生得无诞之乎”,你别开玩笑啊,这个不能乱讲。“何以言太子可生也”,你凭什么说可以把太子治好呢?然后说“臣闻上古之时,医有俞跗”,这里就出现了我们前面提到过的俞跗这个人。他眼中的俞跗是一个什么样的古代神医呢?这个神医看病是不用汤液醴酒的,就是不用当时流传的经方的,那他用什么呢?他用鑱石挢引,鑱石是什么呢?就是我们说的砭石。九针里面有一个针叫鑱针,是一种短的针,挢引就是导引,案扤毒熨,用药物来火熨的方法以及按摩的方法。“一拨见病之应,因五藏之输”,按照五脏腧穴的位置,以及操作后,疾病在人体的反应,确定疾病在内发生的位置,再然后,“乃割皮解肌,诀脉结筋,搦髓脑,揲荒爪幕,湔浣肠胃,漱涤五藏,练精易形”,后面这是一个什么的过程?是一个详细的外科手术的过程,包括打开,揭开腹膜,把肠胃进行清洗,把五脏都做合适的处理,然后又将人恢复,所谓的“练精易形”就是经过这样的一个手术过程仍然能够恢复过来。“先生之方能若是,则太子可生也;不能若是而欲生之,曾不可以告咳婴之儿”,意思就是如果你能象古代的俞跗一样看病,你就可以说能救他,我也请你去救他,如果你达不到俞跗这种水平的话,那你就不要乱讲了,这种话就是拿来吓小孩子的话,叫“咳婴儿”。总之,中庶子对扁鹊非常的不相信。

由于中庶子对扁鹊不相信,所以扁鹊做了一些回应。

(原文:扁鹊仰天叹曰:“夫子之为方也,若以管窥天,以郄视文。越人之为方也,不待切脉望色听声写形,言病之所在。闻病之阳,论得其阴;闻病之阴,论得其阳。病应见於大表,不出千里,决者至众,不可曲止也。子以吾言为不诚,试入诊太子,当闻其耳鸣而鼻张,循其两股以至於阴,当尚温也。”中庶子闻扁鹊言,目眩然而不瞚,舌挢然而不下,乃以扁鹊言入报虢君。虢君闻之大惊,出见扁鹊於中阙,曰:“窃闻高义之日久矣,然未尝得拜谒於前也。先生过小国,幸而举之,偏国寡臣幸甚。有先生则活,无先生则弃捐填沟壑,长终而不得反。”言末卒,因嘘唏服臆,魂精泄横,流涕长潸,忽忽承镴,悲不能自止,容貌变更。

他首先中庶子的见解太薄浅了,说你是“以管窥天,以郄视文”。越,这个扁鹊的名字叫秦越人。请注意,我说这个,意思是,扁鹊其实是一种称谓,在历史上的扁鹊可能不是一个人,但这个人是有明确姓名记载的,叫秦越人。他说我看病为方“不待切脉望色听声写形,言病之所在。”他这里说不待切脉望色听声写形,说明什么?看病是要望闻问切听声写形的。只是这里扁鹊要特别强调自己“言病”的能力,因此说“不待”,“言病之所在”这里的“言”是判断,我判断一个疾病发生的所在是“闻病之阳,论得其阴;闻病之阴,论得其阳。”我是用阴阳来进行推断的,我能根据一个患者阳的症状,推断出他阴的状态,反之,我也能根据一个患者阴的症状,推之于阳。阴阳这对概念在中医里面特别特别的重要,我们后面会重点的来讲。这里,他还说了一句话叫“病应见於大表”。无论哪一种疾病,它都会有许多的症状信息,通过人的体表表达出来,而医学的奥妙之处,就在于对于体表的这些症状能够进行有效地收集,甄别,归纳,然后判断出疾病的所在,这叫“言病之所在”,扁鹊说,我就是通过这样的方法来诊断疾病的。很多人读书读不懂后面一句“不出千里,决者至众,不可曲止也”,《医古文》教材的翻译也是错的,它说扁鹊说啊我判断疾病可以以近知远的,然后隆隆统统说了以下,大概意思是讲扁鹊有运筹帷幄,决胜千里的能力。这一句话,其实不是这个意思,他只是说了一句大白话,他说“你去打听一下,不用走很远,不用跑到千里之外,随便到周边打听一下,我扁鹊看过的病人是不是这样的,“决者至众”,所谓的“决”就是后面说的“决死生”,我判断疾病,判断一个人是生是死的案例多了去了,“不可曲止”,用手指头都数不过来,这句话就这么简单,是一句大白话。“子以吾言为不诚,试入诊太子”你如果不信,可以自己去诊断一下这个太子,怎么诊断?“当闻其耳鸣而鼻张”,他说你听一下他的耳朵,当听到他的耳朵里面在响,然后你还会发现他的鼻孔是张大的,是有呼吸在里面的,扁鹊实际上是告诉中庶子太子的九窍还有气息的出入,因此这是一个很关键的判断点。第二个判断点就是“循其两股以至於阴”,顺着他的大腿往上摸,一直至于阴,就到了腹股沟的位置,“当尚温也”,你将会摸到温度还在。中庶子听了这个话以后就很吃惊了,马上就进去把这个情况告诉了虢君,虢君立即就跑了出来,一出来就哭了,说幸好你来了,你要不来的话,“有先生则活,无先生则弃捐填沟壑”,我娃就拉出去填了沟了,然后就哭的一塌糊涂。

接下来,更精彩地出现了,扁鹊讲了又一番道理。

(原文:太子病,所谓“尸蹶”者也。夫以阳入阴中,动胃繵缘,中经维络,别下於三焦、膀胱,是以阳脉下遂,阴脉上争,会气闭而不通,阴上而阳内行,下内鼓而不起,上外绝而不为使,上有绝阳之络,下有破阴之纽,破阴绝阳,色废脉乱,故形静如死状。太子未死也。夫以阳入阴支兰藏者生,以阴入阳支兰藏者死。凡此数事,皆五藏蹙中之时暴作也。良工取之,拙者疑殆。)

他说,太子的病是所谓“尸蹶”,就是假死,而不是中庶子所说的“暴蹶”。他说“阳入阴中”,人体是一个阴阳二气的循环体系,这个和中庶子的观念基本上是一置的,也是一个圆运动,但扁鹊在这个圆运动的基础上,区分为阳气和阴气的运动,阳气由外而入内,叫“阳入阴中”,这里的阳和阴又具有表里内外的意思,所以《伤寒论》里面有时候讲阴阳,实际上指的是表里,大家明白了这个道理后,就很容易去读懂它。“阳入阴中,动胃繵缘”,这个在历史上的《内经》当中,“胃繵缘”曾经还使用过,后来在历次修改中,弃而不用,改成了另外一个词叫“胃大络”,也就是说气血进入人体之后首先是进入了胃大络,再通过“中经维络”,去进行输布,向下会输送到三焦、膀胱,整个的循行是由上而下而行的。这是正常的输布。同时,它把负责输布的脉,分为阳脉和阴脉。阳脉是由上而下、由外而入里而走的,那么阴脉是和它反向而行的,是由内向外,由下向上而行的。二脉会在内交汇。假令此时发生了气闭的问题,导致脉不通,以至于,阴阳二气不能顺利交接,于是,“阴上而阳内行,下内鼓而不起,上外绝而不为使”,一个上,上不得,于是在下内鼓,蓄积起来,另一个欲由外入内,而无法入内,于是在外绝,而不受控制。说的都是“阴阳气血逆乱”之后所出现的情况。那么在体表可以看到吗?可以。“上有绝阳之络,下有破阴之纽”,所谓的“绝阳之络”和“破阴之纽”就是在人体的体表上会,上部和下部毛细血管表浅丰富的地方,你就能看得到,有淤阻、或者出血的情况。我们急诊时所说的休克,也认为其有一个机理,就是全身微循环不良,可以看到皮下紫癜。整个人看上去就好像死了,其实还没有死。接着他引用了一段经文,“阳入阴支兰藏者生,以阴入阳支兰藏者死”,这是扁鹊所学习的脉经中的一句脉决,“之兰”这两个字就相当于我们现代的汉语拼音,“之兰”就是“连”连接的连。“阳气入阴而连藏”的这种情况是可生的,而“阴出阳发生堵塞”的这种情况是要死的。这句脉诀在今天的《内经》里已经没有了,但表达类似意思的仍有,比如“阳入之阴则静,阴出之阳则怒”,再比如“厥逆连脏则死,连经则生”。我们也可以联想一下《伤寒论》的厥阴篇,厥逆阴证是最危险的,那么他讲的实际上就是这样一个道理。“凡此数事,皆五藏蹙中之时暴作也”,“蹙”这个词本意就有由上而下行受到阻碍,叫做蹙,五藏蹙中之时暴作也,他说这是脏腑气血顺行过程当中受到阻滞而导致的昏迷,那么这种只要帮助它顺行,这个人就能活过来,如果是逆行的出现的暴作那是真正的死亡,他(太子)这个是假死。“良工取之,拙者疑殆”,一般一个好的医生才能通过细微的症状加以判断他是真生还是假死,而粗工拙者往往会怀疑这个问题的,讲了这样一番道理。

扁鹊的医学身体观

你们看,扁鹊与中庶子的区别不在于理论模型,阴阳也好,气血也好,顺行也好,逆行也好,他们用的是同一套话语,区别在于扁鹊的体系比中庶子的体系更加深入和细微,在他的体系里面,考虑到了脏腑的运行情况,考虑到了脏腑与气血的关系,他能够辨别脏腑的气血是顺行还是逆行,他的分类更细腻,他对人体的解释更精细了,他对症状的归纳和总结也更清晰了,这就是扁鹊的高超之处。尽管在模型上面二者没有差别,但在内涵和细节上面有着显著的差别,因此扁鹊的体系要更精致,在临床上更有指导意义。我们今天在临床上也是这样子的,只知道大道理,只知道圆运动,而不知细节,不知脏腑之间的关系,气血究竟是怎么样运行的,不知生理,不知病机,那么你在诊断疾病的时候仍然是一头雾水,仍然是不敢下决断,这就是二者之间的很大很大的差异。

那么这个故事告诉我们什么呢?告诉在汉代的时候,在医学的流派当中有扁鹊一派,而扁鹊这一派他们的医学体系比当时的时方,也就是以中庶子所代表的这些医生的体系高明了,精致了,也细腻了,它有很大的一个进步,那么这个进步里面代表了当时医学实践发展到了一定的程度, 而这一发展本身,不仅仅是实践经验上的进步,而且也包括了理论体系上的更为完备和精微,它反过来促进了整体医学理论体系的调整。这也就为《黄帝内经》的产生,提供了一个很大的支持。

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