下消化道出血（结直肠 小肠）诊治
一、概述
Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血
下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的20-30%
二、下消化道出血评估
三、结直肠出血诊断
1、概述
大多数急性下消化道出血患者出血会自行停止，并且预后良好
老年患者和有并发症的患者中，发病率和死亡率会有所增加
（结直肠出血的诊治流程图）
2、病因
（1）常见病因
肿瘤、结肠憩室、缺血性肠炎、感染性肠炎、结肠溃疡、术后出血
药物：阿司匹林等他抗血小板药物、抗凝药
（2）少见病因
结肠血管畸形、Dieulafoy 病、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡、直肠静脉曲张、物化损伤
全身疾病：肝肾功能障碍、凝血障碍、血液系统肿瘤、结缔组织病等
3、诊断方法
（1）病史查体及评估
（2）辅助检查
四、小肠出血诊断
1、概述
（1）不明原因消化道出血（OGIB）
既往定义：经常规内镜（胃肠镜）检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血
目前定义：经常规消化内镜（胃肠镜）、胶囊内镜、小肠镜和影像学检查后仍未明确病因的持续或反复发作的消化道出血
（2）小肠出血
狭义定义：Triez韧带以下的空肠和回肠出血
分类：
显性小肠出血：呕血、黑便、血便
隐性小肠出血：反复发作的缺铁性贫血、粪便隐血阳性
小肠出血占消化道出血的5-10%
2、小肠出血病因
（1）常见原因
（2）少见原因
过敏性紫癜、小肠血管畸形和（或）合并门静脉高压、肠道寄生虫感染、淀粉样变性、蓝色橡皮疱痣综合征、遗传性息肉综合征、血管肠瘘和卡波西肉瘤等
3、诊断与评估
（1）病史与查体
目前症状、既往史、用药史、家族史
肿瘤/钩虫病：缺铁贫、粪便隐血阳性、黑便
恶性肿瘤：伴消瘦、腹部包块、肠梗阻
血管病变：无痛性血便/黑便为主
炎性病变：间歇性大出血或慢性少量出血，伴有发热、腹痛腹泻，克罗恩病可伴有腹部包块及瘘管
息肉、肠套叠、憩室：腹痛及血便
可靠的病史和体格检查是小肠出血诊断的基础
（2）内镜检查
胃肠镜
小肠出血的初步检查
易漏诊病变：毛细血管扩张、息肉、Cameron糜烂（膈肌裂孔附近会出现沿胃皱襞的线样糜烂）、视野盲区病变等
初次检查阴性的患者必要时可重复进行内镜检查
重复胃镜检查诊断率从２％提高到25％
重复肠镜检查诊断率从６％提高至23％
胶囊内镜
小肠镜
（3）影像学检查
CTE
疑似小肠出血患者的诊断率为40％
浅表溃疡、糜烂和毛细血管病变的诊断率不高
CTE与胶囊内镜互补，一种检查阴性后再行另一种检查常有阳性发现
CTA
急性小肠出血诊断价值较高，适用于活动性出血（出血速率≥0.3ml/min），灵敏度和特异度分别为89％和85％
血流动力学稳定、急性小肠大出血患者，可先行CTA检查，必要时栓塞治疗
MRE
相关研究较少
对小肠CD诊断价值较高，儿童如高度怀疑小肠CD，推荐首选MRE
浅表溃疡、糜烂和毛细血管病变的诊断价值有限
无法选CTE检查的情况下可选用MRE
（4）血管造影（DSA）
适用于活动性出血（出血速率≥0.5ml/min），诊断率约为50%
血流动力学不稳定、急性小肠大出血患者，可首选血管造影
优缺点
能直接栓塞治疗，止血率较高
创性检查、存在辐射暴露、肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症
肿瘤征象：血管团伴有血管移位、包绕、痉挛和狭窄
血管发育异常
扩张征象：血管团、肠壁静脉扩张迂曲
出血征象：造影剂外溢
（5）核素扫描（ECT）
出血病变的初筛和大致定位
活动性出血（出血速率≥0.1-0.5ml/min），诊断率约为50%
间歇性和延迟性小肠出血，不适用于大出血
怀疑憩室出血、疑似小肠出血可考虑核素扫描
Meckel憩室的诊断阳性率为75-80％
（6）X线钡餐
钡剂检查应用降低
小肠憩室和粘连性病变仍有一定价值
（7）手术探查和术中内镜
多种检查仍未明确病因，反复出血影响生命和生活质量时，建议行手术探查和术中内镜检查。
术中内镜检查小肠出血的诊断率为58-88％
并发症：浆膜撕裂、肠系膜血管撕脱、延迟性肠梗阻
4、诊治流程
五、治疗
1、支持治疗
急性大出血应先复苏再治疗（止血、补液、输血等）
短期内无法止血治疗患者，应维持HB在90g/l以上
补充血容量同时，血压低可能危及生命者，可适量静脉滴注多巴胺等血管活性药物，维持收缩压在90mmgh以上
长期使用抗血小板者，目前并无研究证实停止抗血小板可降低复发性出血的风险，条件允许情况下应停用抗凝药物和（或）抗血小板药物
2、药物治疗
（1）大多数慢性或间歇性出血患者伴缺铁贫，需口服或静脉补铁
（2）结直肠出血药物治疗
生长抑素、垂体后叶素、蝮蛇蛇毒血凝酶（巴曲亭）、蛇毒凝血酶（立止血）、去甲肾上腺素等
目前尚缺乏科学的临床研究评价药物止血的疗效
（3）小肠出血药物治疗
出血部位不明或病变弥漫，不适用内镜、手术或血管造影栓塞治疗和治疗无效者，可考虑采用药物治疗
生长抑素及其类似物
急性出血治短期应用较广泛，长期应用毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征有一定作用
推荐用法
奥曲肽：100ug ih tid * 4w；
第2周起：长效奥曲肽20mg im qm *6月兰瑞肽：90mg im qm
沙利度胺
血管扩张引起的小肠出血有效
推荐用法
沙利度胺100mg qd
服用１年不良反率为71.4%
便秘、疲劳、眩晕、水肿、周围神经病变、深静脉血栓
严重的致畸性，禁用于生育期女性
3、内镜治疗
4、血管栓塞治疗
适用：下消化道活动性出血，常规内科止血治疗无效
目前常用微小线圈、聚乙烯醇颗粒或水溶性明胶进行超选择性栓塞治疗
血管造影栓塞的疾病诊断率和治疗成功率都低于内镜
主要并发症：肠坏死、肾毒性和血肿，发生率可高达17%
5、外科治疗
手术指征：小肠肿瘤、穿孔、梗阻，保守治疗无效的大出血，不明原因的小肠反复出血，难治性憩室出血
手术探查困难：难发现小肠腔内微小病灶，尤其是血管扩张性病变
已明确病变部位和性质的患者，应择期手术
急诊手术适应证
急性大量出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎者
出现失血性休克，血流动力学不稳定，经正规内科治疗后仍不能纠正者
反复多次不明原因出血导致患者贫血，再次复发出血者
急诊手术死亡率高， 应慎重选择进行手术
六、不明原因消化道出血（OGIB）常见病因
参考文献
下消化道出血诊治指南（2020） 中华医学会消化内镜学分会结直肠学组
中国胶囊内镜临床应用指南（2014） 中华医学会消化内镜学分会
中国小肠胶囊内镜临床应用指南（精简版，2021） 国家消化系统疾病临床医学研究中心
中国小肠镜临床应用指南（2018） 中华医学会消化内镜学分会小肠镜和胶囊内镜学组
小肠出血诊治专家共识意见（2018） 中华消化杂志编辑委员会
不明原因消化道出血诊治推荐流程（2013） 中华消化杂志编辑委员会