腹腔镜辅助内镜引导下经皮穿刺胃造口术一例

陈大伟

上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院

　　由于内镜引导下经皮穿刺胃造口术（PEG）具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，已广泛应用于临床【1-2】。实践中，人们发现PEG会导致结肠损伤和胃结肠瘘【3】。发生的原因是在胃充气后，横结肠横在腹壁和胃之间，穿刺针经过横结肠到达胃，造成横结肠损伤，并有可能日后形成胃结肠瘘。为了避免PEG可能引起的结肠损伤，笔者在腹腔镜辅助下完成1例PEG。

　　1　临床资料

　　患者，男，64岁，系颅脑损伤，导致长期昏迷，需肠内营养支持。在做PEG之前，已通过鼻胃管行肠内营养4周。术前检查凝血功能，近1周内未用抗凝药物。CT提示：横结肠位于胃和腹壁之间。向患者家属交代病情，说明直接穿刺有结肠损伤的可能，需要采用腹腔镜辅助的PEG，以确保PEG操作的安全。

　　全麻下，静脉置入头孢拉唑2g，在脐下置入5mm腹腔穿刺器，置入腹腔镜，注入CO2，压力维持在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）。在平脐右侧，腹直肌的外侧缘，再置入一个5mm腹腔穿刺器，作为操作孔。探查腹腔，用无损伤抓钳将位于胃前壁的横结肠移开。置入胃镜，检查胃腔内无肿瘤、溃疡和出血点，充气。在胃体大小弯近大弯侧1/3处的腹壁投影处，将穿刺针刺入腹腔，并在腹腔镜的直视下，将穿刺针刺入胃腔。抽去针芯，套管留在原处。经套管针将导丝置入胃腔，用胃镜钳夹住胃内的导丝头，退出夹有导丝的胃镜，将导丝从口腔拉出。连接导丝和胃造口管相连结。将留在腹壁外的导丝另一端向外拉，使胃造口管经口腔进入胃内，并从腹壁的穿刺点将造口管顶端拉出胃腔，造口管的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁。用腹壁固定器将胃造口管妥善固定于腹壁。用胃镜再次确认胃腔内无出血，胃前壁固定满意，退出胃镜，整个操作完毕。

　　术后第2天给予滴注生理盐水，第3天起，给予肠内营养混悬液，用肠内营养输注泵控制输注速度，速度控制在70～100ml/h。患者无腹痛，无呕吐，肠鸣音正常。

　　2　讨论

　　在临床上，有些患者虽然不能正常进食，但其胃肠道功能良好。这类患者最适合行肠内营养。经鼻置入鼻胃管行肠内营养支持，是开展肠内营养的一种简便易行的方法。但长期使用，可能引起肺部感染和咽部感染。胃造口术可以避免鼻胃管引起的咽喉炎和肺炎，是开展长期肠内营养的主要方法之一。由于PEG具有创伤小、操作简便、恢复快等优点，从而替代了传统的胃造口术。在临床实践中，人们发现与PEG相关的并发症，如结肠损伤【3】。Sasaki等【4】报道16%的患者部分横结肠位于胃的前壁，很容易引起结肠的穿孔。为了提高PEG的安全性，避免医源性损伤。临床医生对PEG进行改进，如B超引导下PEG、CT引导下PEG【5,6】。由于每家医院的管理方式不一样，不是每名外科医生都能方便使用B超或CT。

　　腹腔镜辅助内镜引导下胃穿刺造口术，只需在腹壁做2个5mm的切口，用无损伤抓钳，很容易将位于胃前壁的横结肠移开。在直视下，将穿刺针从腹壁刺入胃腔，极大地提高了PEG的安全性。笔者长期开展普外科各种腹腔镜手术，熟练掌握各种腹腔镜器械，从而选择用腹腔镜辅助PEG。笔者认为腹腔镜辅助PEG操作简便、安全性高、确切可靠，是开展PEG的方法之一。但腹腔镜辅助内镜引导下胃穿刺造口术需要全麻和腹腔镜器械进腹操作，会增加操作的复杂性和费用。

参考文献

  1. 陈大伟, 费哲伟, 骆明德, 等. 经皮内镜下胃造口术（附6例报告）. 中国微创外科杂志. 2001;1(5):302-303.

  2. 陈大伟, 崔龙, 全志伟, 等. 2092例肠内营养置管方法分析. 中华临床营养杂志. 2009;17(3):141-143. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2009.03.004

  3. Strodel WE, Lemmer J, Eckhauser F, et al. Early experience with endoscopic percutaneous gastrostomy. Arch Surg. 1983;118(4):449-453.

  4. Sasaki T, Fukumori D, Sakai K, et al. The safety and feasibility of percutaneous endoscopic gastrostomy placement. Hepato-gastroenterol. 2004;51(58):1062-1065.

  5. Schlottmann K, Klebl F, Wiest R, et al. Ultrasound-guided percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with negative diaphanoscopy. Endoscopy. 2007;39(8):686-691.

  6. Chang WK, Huang WC, Yu CY, et al. Long-term percutaneous endoscopic gastrostomy: characteristic computed tomographic findings. Abdom Imaging. 2011;36(6):684-688. DOI: 10.1007/s00261-010-9678-5

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