山西全面开展普通门诊统筹 各市不再向个人账户分配基金

省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委员会三部门日前联合印发《山西省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》，明确提出，2020年底前，取消城乡居民基本医疗保险个人账户及门诊统筹定额管理，全面开展普通门诊统筹。自2021年1月1日起，各市不再向参保居民个人账户分配基金，个人账户余额可用于冲抵参保居民门诊或住院医疗费用个人负担部分。

《办法》明确，居民门诊统筹基金主要用于支付参保居民在本人门诊统筹所辖定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医药费、家庭医生签约服务费等费用。家庭医生签约服务费由门诊统筹基金按规定支付的，不得再向参保签约居民收取一般诊疗费。

在一个结算年度内，居民门诊统筹基金支付费用实行累计计算，年度最高支付限额200元，每日每次最高支付限额50元。未使用的本年度支付限额度不结转至下年度。

居民门诊统筹待遇享受期与基本医保待遇享受期相同。门诊统筹待遇不设起付标准，参保居民发生的符合规定的普通门诊医疗费用，甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目(简称“甲类项目”)由门诊统筹基金支付60%，乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目(简称“乙类项目”)由门诊统筹基金支付50%。

同时，各地可结合实际，对参加城乡居民基本医疗保险大学生的门诊统筹待遇适当予以倾斜。

不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用，参保居民在非本人门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，参保居民在本人门诊统筹定点医疗机构发生的超出门诊统筹年度最高支付限额的门诊医疗费用，参保居民按规定享受的门诊慢性病治疗费用和门诊特殊药品费用，参保居民在住院和家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用，已纳入高血压糖尿病门诊用药保障机制保障范围的药品费用以及其它不符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的费用，则不纳入门诊统筹基金支付范围。

《办法》提出，参保居民在参保缴费时，可在参保地医保部门公布的县域内定点基层医疗机构名单中，自行选择(或由医保经办机构指定)一家定点医疗机构作为其门诊统筹定点服务医疗机构。医疗资源相对薄弱的地区，参保居民可选择一所乡镇卫生院和所辖的一所村卫生室作为门诊统筹定点医疗机构。

定点高校医疗机构承担本校全部参保在校学生的门诊统筹医疗服务及管理工作。

同时，居民门诊统筹定点医疗机构原则上一年一定，参保居民在下一年度参保缴费时未办理变更登记的，自动延续定点。未成年人、丧失劳动能力的残疾人、无民事行为能力和限制民事行为能力的参保人员可由其监护人或亲属代为选择或变更门诊统筹定点医疗机构。

居民门诊统筹定点医疗机构不得拒绝参保居民选择本单位为门诊统筹定点；不得以任何借口推诿、拒绝参保居民就医。

《办法》规定，居民门诊统筹定点医疗机构必须建立符合医疗保险管理要求的信息系统，确保参保居民门诊就医费用直接结算。参保居民凭本人社会保障卡(或医保凭证)等有效证件到居民门诊统筹定点医疗机构门诊就医，只需结算个人应负担的费用，应由门诊统筹资金支付的部分，由医保经办机构定期向定点医疗机构(医疗集团)支付。

居民门诊统筹医疗费用的支付方式，由医保经办机构结合县乡医疗机构一体化打包付费情况确定，可采取总额预算、按人头付费的方式，建立以服务质量为主的考核结算机制。医保经办机构要将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中，并依据协议内容对居民门诊统筹定点医疗机构进行服务质量年度考核，考核结果与基金结算挂钩。

参保居民因病确需转诊的，经居民门诊统筹定点医疗机构同意后，可转至统筹区内上级定点医疗机构门诊就医，发生的符合规定的门诊医疗费由其门诊统筹定点医疗机构按规定报销。未经转诊，在非定点医疗机构就诊的普通门诊医疗费用统筹基金不予支付。

参保大学生寒暑假、实习、法定节假日及休学期间发生的门诊(急诊)医疗费用和经本校医疗机构批准转诊的门诊医疗费用先由个人全额垫付，回校后凭有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到校医疗机构办理报销手续。

异地居住并办理异地就医备案的参保居民，在指定的居住地医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用，由本人先行垫付，原则上自费用发生之日起一年内，持有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到参保地医保经办机构办理报销手续。