经典必读-温病经方：导赤承气汤
导读：现在本方的应用范围已被拓展至呼吸、泌尿系统感染、结石、前列腺炎等病。急性气管及支气管炎、慢性支气管炎急性发作、喘息性支气管炎、支气管哮喘、急性肺炎、急性上呼吸道底等肺系常见病、多发病，凡出现高热喘嗽、大便秘结。
【经典重温】
导赤承气汤 出自《温病条辨，中焦篇》风温温热第17 条，其原条文谓;'阳明温病，下之不通、其证有五∶......左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。'
组成为:赤芍三钱、细生地五钱、生大黄三钱、黄连二钱、黄柏三钱、芒硝一钱。水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。'
（图为赤芍，抑制关节炎发作、解热、镇痛、镇静。按中药理论来讲，赤芍味苦，微寒，主入肝经。具有清热凉血，散瘀止痛的功效）
等等。
......
【方剂分析】
导赤承气汤以细生地、赤芍凉血散血、滋阴生津;
黄连、黄柏苦寒泻心、小肠之热;
（图为黄连清热燥湿，泻火解毒之功效。其味入口极苦，有俗语云“哑巴吃黄连，有苦说不出”，）
大黄、芒硝为调胃承气汤法，通泻大肠热结。
其组方思路为∶去导赤散中淡渗通利药木通、甘草、竹叶，取生地滋阴凉血，加连、柏苦寒清泻小肠火腑，并'甘苦合化阴气'，以治疗小肠热结，小便赤痛;
（图为一男子，小便赤痛时痛苦的样子）
另取调胃承气汤法，用大黄、芒硝通泻大肠燥结，以治疗便秘不通，从而构成了“二肠同治”之法。
本方配伍有三个特点∶
第一，生地、赤芍与黄连、黄柏配伍，组成甘苦合化阴气之法，善于治疗阴液亏损之小便短赤不利。
第二，生地、赤芍不仅甘寒滋阴生津、而且凉血散血，与黄连、黄柏配伍，有犀角地黄汤（今名清热地汤）合黄连解毒汤意，可以清解血分郁火，治疗血分火热下移小肠之小便涩痛不利、尿赤、尿中带血。
（图为黄柏可清热泻火除蒸，解毒疗疮。用于：湿热泻痢，黄疸，带下，热淋，脚气，骨蒸劳热，盗汗，遗精，疮疡肿毒，湿疹瘙痒。）
第三，黄连、黄柏与大黄配伍，类似于《金匮要略》泻心汤（大黄、黄连、黄芩）。泻心汤重在泻心火以治疗吐血，心气不定，这三味药与生地、赤芍凉血药配伍，则善于凉血清心泻火，治疗心与小肠火热之证。
【导赤承气汤的证】
吴瑭原治证∶温病大便燥结，左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚。从本方的配伍与应用来看，其证还包括大便燥结或黏滞不爽等
方证的特征性证∶大便燥结，小便赤痛，或尿血。
急慢性肾炎、泌尿系感染、前列腺炎等杂病多可表现为血分小肠火热之证
（图为前列腺炎的4大症状）
如小便带血、小便短赤不利，甚至疼痛等，并每兼舌赤，苔黄、口苦、心烦大便干燥等。
导赤承气汤具有凉血泻火解毒，滋阴生津，通腑泄热的作用，故可以治疗这一类病证。
等等。
......
【现代医学应用】
现在本方的应用范围已被拓展至呼吸、泌尿系统感染、结石、前列腺炎等病。
急性气管及支气管炎、慢性支气管炎急性发作、
（气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。）
喘息性支气管炎、支气管哮喘、急性肺炎、
急性上呼吸道等肺系常见病、多发病，凡出现高热喘嗽、大便秘结。
等等。
......
【案例】
祁某，女，34岁，工人。1983年6月25 日初诊。尿频且急，溺时疼痛，尿色红赤，身热口渴，腹部胀满，大便干结五日未行，苔黄燥，脉弦数，左尺牢坚。尿液检查∶红细胞（++），白细胞（+++）。此阳明腑实，小肠热盛之候也。法当通阳明之结，泄小肠之热，仿导赤承气汤意。
处方∶细生地 15g，京赤芍12g，黄连 6g，黄柏 9g，生大黄（后下）9g，芒硝（冲）10g，石苇15g，凤尾草 30g，白花蛇舌草 30g。
（白花蛇舌草可清热，利湿，解毒。治肺热喘咳，扁桃体炎。咽喉炎，阑尾炎，痢疾，尿路感染，黄疸，肝炎，盆腔炎，附件炎，痈肿疔疮，毒蛇咬伤，肿瘤。亦可用于消化道癌症）
服上方2剂，腑通、溲畅、痛解，后以养阴清利剂，调治半月，尿常规正常。尿培养二次均无菌生长。
按∶此例属中医'淋证'范围。小肠热盛，湿热下注膀胱气化失司，故尿频且急，溺时疼痛，尿色红赤，热盛阳明，则口渴欲饮;肠道热结而致大便干燥难行。苔脉均为腑实兼小肠热盛之象，投以导赤承气汤酌加清利之品，双管齐下，而收佳效。
【临床表现】身热，便秘，腹胀痛，小便涓滴不畅，尿时热痛，尿色红赤，时
烦渴甚，舌红苔黄燥，脉数。
【证候分析】
这个证候是既有阳明腑实，又有小便排泄障碍的兼证，属大、小肠同病。中医理论认为，小肠主受盛化物，泌别清浊。
胃所消化的水谷进入小肠之后，由小肠吸收。
在吸收的过程中，它对水谷进行分清泌浊的分类，把营养物质吸收，再把水谷的浊气进行分类，谷物的糟粕下输大肠，水液的糟粕通过气化输入膀胱。
按照中医理论的说法，膀胱中的水液有两条来路：—条来路是小肠气化进入膀胱;
一条来路是肺通调水道下输膀胱。所以出现膀胱中小便代谢失常的问题，一是责之于肺，一是责之于小肠。
因为小肠在五行中属火，为火腑，所以出现小便涩滞热痛的病变，就是火腑小肠热盛下移膀胱所致。
（小肠五行属火）
膀胱里的水液不是清水而是浊水，也就是说水液里含有大量代谢的废物，浊水里的水分被热邪消耗，其中的废物就浓缩而黏稠，热邪与浊水互结、于是就导致小便将滞不利。
大肠里是热邪与谷物的浊气互结形成燥屎而致便秘、腹胀痛。
膀胱里是热邪与浊水互结，使水液浓缩黏稠，而致小便涩滞，涓滴不畅，尿道热痛，尿液排出障碍。
涓，是形容水流细，涓滴不畅就是形容小便滴沥而出，尿流细而且排出不通畅。因为膀胱热盛，所以排尿时尿道热痛。
如果热伤血络，血液外溢就可以见尿色红赤。烦渴，是热邪消耗津液所致。舌红苔黄燥，脉数，都是大、小肠气分热盛的表现。
【治法】攻下热结，清泄火腑
【方药】导赤承气汤（《温病条辨》）
【方解】吴鞠通在分注中说导赤承气汤是'二肠同治法也'，二肠同治就是指大、小肠同治。因为小肠为火腑，在五行中与赤色相应，所以导赤就据导小肠的热下行。
导赤散，是清泄火腑小肠，承气，是通利阳明大肠，所以合称导赤承气汤，属二肠同治法。方中黄连、黄柏苦寒清热泻火，导小肠与膀胱之热下行。
赤芍清热凉血，活血止血，通利小便。尿道涩滞热痛，尿色红赤，是膀胱气分水热互结进而渗入血络，损伤血络的表现。
尿痛，是因血络不通，不通则痛。用赤芍凉血而清血热，活血而通血络，血热清血络通则出血自止。
方中生地用量最大，是因为生地既能清热，又能滋阴，用大剂量生地可以补充津液，津液充足了，膀胱中水液不黏稠了，小便就通利了，所以补阴就可以利尿，可以说这是寓通于补的治法。
方中的大黄、芒硝用于攻下大肠热结。可以说，导赤承气汤是导赤散与调胃承气汤合方加减组成的方剂。
吴鞠通在分注中解释这个方剂说'以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠，此二肠同治法也。'
这就是说，在导赤散中取一味生地滋阴增液，去掉通利的竹叶、本通、生甘草梢，而用黄连、黄柏清泻火腑小肠，实际上是取导赤散之法而改其方。