⊙作者 / 赵卉霖⊙单位 / 河北医科大学第二医院主动脉瓣反流（AR）严重程度可以通过影像学参数，如负荷超声心动图、经食道超声心动图、心脏核磁共振、等进行全面的超声评估。超声心动图作为一种无创检查手段可明确诊断 AR ，根据反流束的起源、宽度、面积等，运用 M 型、二维、多普勒、三维和造影等超声技术的多种定性、半定量、定量方法评估其反流程度，在判断患者病情、估计预后及选择治疗方式和时机方面具有重要作用。超声心动图对瓣膜返流的评估，无论是对于房室瓣或是主肺动脉瓣来讲，均应包含以下内容：瓣膜的形态结构（数目？增厚？钙化？粘连？）、瓣膜返流的原因（先天性？风湿？退行性变？缺血性？）、返流机制（瓣膜活动受限？腱索断裂？瓣叶穿孔？）和返流严重程度的评估（多种超声参数综合判断），以及评估腔室大小与容积（通过体表面积校正），评估反流对心功能及室壁运动的影响，对 AR 评估还要关注主动脉根部解剖结构等。2017 年美国超声心动图协会 ASE 发布了自体瓣膜反流评估指南，对之前的指南内容进行了更新， 2019 年 ASE 又发布了经皮修复或置换后瓣膜反流评估指南。下面笔者将依据指南内容详细介绍超声心动图各种方法评判 AR 程度的优点、缺点及其适用范围（图 1 ）。
图 1 超声心动图对 AR 的评估方法小结1、反流束轻度：反流束细条状，长度仅限于主动脉瓣下。中度：起始部细，尾部变宽，可达二尖瓣前叶瓣尖水平。重度：可填充整个左室流出道，长度达心尖部。局限性：无法评价多束反流。2、 近端血流汇聚快速定性评估，轻度反流汇聚区没有或者很小，重度反流可见较大汇聚区，缺点是无法评价多束、偏心性反流。
图 2 近端血流汇聚法评估 AR 程度3、 缩流颈宽度 VC胸骨旁左室长轴切面，测量返流束颈缩部最小直径即为 VC 。此方法大家非常熟悉，测量时只需要注意反流汇聚区、射流紧缩口和反流束在同一帧图像。轻度 AR VC<3mm ，重度 AR VC>6mm 。局限性为多个返流束时此法不适用。
图 3 测量 VC 评估 AR 程度4、 AV 反流束宽度/ LVOT 内径此比值 ＜25% 为轻度 AR ， >65% 提示重度 AR 。局限性为偏心返流时，此法低估返流程度，而朝向瓣环中心的返流又因扩散范围加大会高估返流程度。
图 4 利用 AV 反流束宽度 / LVOT 内径评估 AR 程度5、 AV 反流面积 / LVOT 面积在短轴上对此参数进行测量。局限性为受反流方向和形状的影响可能会高估或者低估反流面积。
图 5 利用 AV 反流面积/ LVOT 面积评估 AR 程度6、 PW -降主动脉血流方向重度 AR 的简易辅助诊断征象，若能在腹主动脉获取则重度 AR 证据更充分。重度 AR 为全舒张期逆流，舒张末期逆流速度 >20cm/s 。局限性为依赖于主动脉弹性，可出现在上肢动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂，此时并不是重度 AR ，反而急性 AR 可能不是全舒张期反向。
图 6 利用 PW -降主动脉血流方向评估 AR 程度7、 CW -反流频谱密度与轮廓此方法简单易行，为定性指标。因为密度与反流信号内红细胞成比例，因此暗淡或不完整的频谱为轻度反流，三角形（反流达峰时间较早）轮廓频谱指向大量反流。局限性为中心性反流可能比更重偏心性反流密度大，三角形频谱非重度 MR 特异性。另外，不易区分中度和重度 AR 。8、 CW -AV 反流压力半降时间此方法简单易行，为定性指标。此指标反映主动脉与左室间压力关系， PHT 时间较长则可排除重度 AR 。轻度 AR PHT>500ms ，重度 AR PHT<200ms 。局限性为偏心返流，取样线不能与返流束平行时不准确。而且 PHT 受左室顺应性影响，受主动脉与左室间压力影响。
图 7 利用 CW -反流频谱评估 AR 反流程度如果以上方法还不可以确定反流程度，则需要对 AR 反流程度进行定量评估。1、 定量评估方法---血流汇聚法（ PISA 法，近端等速表面积法，图 8 ）
图 8 PISA 法原理PISA 法原理为血流经过一狭窄瓣口时（瓣膜狭窄或反流等），上游的血液加速会导致血流通过反流口时流速显著加快，当流速超过 Nyquist 极限速度时出现色彩倒错，可见到围绕反流口的半球形血流加速区。根据连续方程可知，此半球表面的血流速度等于通过返流口的血流速度。PISA 法可测量有效返流口面积 EROA×VmaxAR=2πr2×Va ， 返流容积 R Vol=EROA×V TI ，返流分数 （RF）=R Vol/SVLVOT ，（ Va 为 Nyquist 速度，一般将超声仪调整为 30-40cm/s ）。测量方法为各切面观察返流束，尽量取超声束方向与返流束方向平行时优化血流图像，降低 Nyquist 极限速度( 15-40cm/s )，利用滚动球获得最佳血流汇聚图像，使汇聚区半球形态轮廓显示清晰，测量返流口至彩色翻转截面的半径（r）。取 CW 返流频谱测量最大返流速度和速度时间积分（VTI）。仪器会自动给出 EROA ， R Vol 。另外，由于血流汇聚在远场，且可能被主动脉瓣增厚和钙化所遮蔽，较难获得清晰的 PISA 图像，较少用于 AR 的评估，但当可行时，指南仍强烈推荐使用。2、 定量评估方法 ---心输出量法测量 AR 量 R Vol （图 9 ）假定通过二尖瓣的左室流入道血流量等于通过主动脉瓣的心搏量，当没有明显的二尖瓣返流时，二者之差为主动脉瓣的返流。R Vol(ml) = SVLVOT– SVMV=2π ×(DLVOT/2) 2×TVILVOT– 2π ×(DMV/2) 2×TVIMV ；EROA = R Vol/TVIAR ；返流分数 RF =R Vol/SVLVOT 。
图 9 获取数据方法
图 10 两种测量方法优点、缺点比较以上详细介绍了对 AR 严重程度进行评估的十种方法，下面是 AR 严重程度分级内容（图 11 ）。例如轻度 AR VC<3mm ，重度 AR VC>6mm 。轻度 AR EROA<0.1cm2 ，重度 EROA≥0.3cm2 。
图 11 AR 严重程度分级
图 12 指南给出的评价 AR 严重程度的方案图如图 12 所示，例如一个病人 VC＜0.3cm ， AV 反流束宽度 / LVOT 内径 ＜25% ，血流汇聚区很小或者没有，反流频谱暗淡或不完整， PHT＞500ms ，左室大小正常。以上 6 条满足至少 4 条，那么是轻度 AR ，如果不是则需要进行定量分析，根据 RVol、RF、EROA 进行判断。当我们准确判断出病人的 AR 严重程度，还需要给出我们的意见。对于轻中度 AR ，每 2 年随访一次。重度 AR 左室功能正常时，初次超声后半年随访一次，若稳定每年随访一次，若左室大小和 LVEF 变化明显，应每半年随访一次。随访内容包括症状、体征、左心大小、左心功能、升主动脉内径及返流量等。重度 AR 的手术指证为：1、 出现症状或 2、 无症状但 LVEF≤50% 和/或左室收缩末内径 >50mm（25mm/m2） 或左室舒张末径 >70mm 。参考文献：[1] Zoghbi W A , Adams D , Bonow R O , et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation:A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance[J]. Journal of the American Society of Echocardiography, 2017, 30(4):303.[2] Hoffmeister K J , Henderson Z T , Hussey P T , et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation After Percutaneous Valve Repair or Replacement - A Focused Review for the Cardiac Anesthesiologist[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2019.
