特别推荐 | 贾康：试谈医改取向——在外科专家高端沙龙上的讲座（内容节选，2019.12）
试谈医改取向——在外科专家高端沙龙上的讲座
（内容节选，2019.12）
向各位医疗界的顶级专家汇报一下自己研究中尚不成熟的关于医改的初步看法。
我觉得医改称得上是世界性的难题，接触到的国内外大量信息，反复证明它的难度。但是实际生活中别无选择，又必须推进医改过程。中国现实生活中，我们反复探索以后，现在应该讲基本的思路和要领，仍然是见仁见智，众说纷纭。在大思路上和某些具体的问题上争议还常常表现得相当激烈。像仇和当年宿迁主政时的医改，到底怎么样评价？虽然他本人后来出了问题，但客观地讲，他力主的医改现在仍然是既有否定的意见，也有肯定的意见。而且对这些讨论起来，往往还很牵动感情。我自己努力做出理性思考以后，是这么一套看法，不揣浅陋，汇报如下：
首先，我觉得对整个医疗服务体系应肯定，它有一个从古至今大家必须正视的从业的哲理与伦理基础，就是所谓“希波克拉底的誓言”，医护行业被认为是一种神圣的、应该有大的爱心、有虔诚心的天使职业，这跟其他的行业有它不一样的特点。但回到世俗社会里我觉得，基于医疗人员特定的哲理基础的人道主义和博爱情怀，又还得正视现实，可有关于医疗人员从业的医疗服务体系的四个层次上的四句话。
第一，是“托底而动态加码的公益化”。整个医疗服务体系的公益特征，要从托底做起，从托底的卫生防疫、健康科普，做到对全体社会成员的基本医疗保障（“基本”二字不可缺），包括现在咱们仍在努力做的要把城乡打通的大病统筹，以及这里面配套的一系列机制，比如你怎么样认定大病统筹的合理性，以后还要发展出程序上适应这种托底管理的必要的转诊程序，即不能看眼病都一下跑到北京看同仁医院，可以从基层开始设计一定的程序转诊，但是要争取最大程度地便利这些患者，并且应随供给能力提高，对托底待遇逐渐加码（比如大病统筹报销比例的提高）。把这些托底而动态加码的公益化做在一起，实际上的意义就是：在社会生活领域里，不能光讲竞争，光讲“适者生存”，那是滑入社会达尔文主义的。有些发达经济体，越来越讲究扩大这样的公共产品的覆盖面，像日本，发展到高收入经济体以后，匹配的就是医疗保障体系在全部国土上无遗漏的覆盖。我们过去访问日本专门问过，知道其国民的本土医疗保障资格，是一个人在任何地方患病，可以进入医疗机构先治疗，结算待以后再说。简而言之，比如他在北海道一个小岛上发了急病，这个时候你说他怎么得到治疗？日本人说这也有我们的程序，只要信息沟通了，必要的情况下，可以向日本的自卫队提出申请，派军舰去接他，给他应有的紧急救治。日本可以把事情做到这个份儿上，不计工本要把医疗保障覆盖全体社会成员。在中国，也是需要逐渐提高公益性托底往上“托到多高”的这样一个边界的。
第二句话，“健康而尽可能适度竞争的市场化”。我觉得不能否定医疗体系它还要对接市场这样一端，比如说医疗服务里，确实可以区分出优质优价这样一个原则之下有低端的、中端的、中高端的，以及有高端的这些差别。有些事情到底怎么合理化，还很难说，现在还在探索。我的印象里，小时候中国的医院里没有“护工”这种职位，这些年出现护工了，是从开始的中高端现在一直向中端、中低端覆盖了。护士跟护工，似乎已成一种截然分开的职业分工了，这到底合理还是不合理，人们也在探讨，但显然是有一个这方面的需要：病人这一方，以一定的支付能力选择性地取得特定的服务这么一种机制，它是市场化的。还有，一些医生作为医疗骨干专家，他当然应该适应社会需求，按照自己可支配的时间，在完成自己公立医院里的工作后，用周末、假日到外面去接受邀请，做一些具体的案例处理，好像社会上现在称为“飞刀”等等这种情况——我觉得这是适应社会需要，有它的必然性的。不可能在这方面否定所有的市场机制，把它排除掉。而且医护人员按照现在咱们还不得不接受的“一刀切”式的退休年龄，在退休后有的人身体情况很好，经验丰富，他也可以再执业、再就业，而且是使老百姓得到好处的。我自己就有体会：女儿在国外学习，假期回到国内来想做眼科由俄罗斯人发明的那种激光矫正近视的手术，知道同仁是大家认可的高水平，但是根本排不上队，就是托关系也要等一个月左右。但是有人告诉说还有另外一条道，同仁医院一些到了退休年龄的专家，出来在同仁医院旁边隔一条街的楼里，租了自己的铺面，带了一些年轻人，也有合理的营业执照，就是有了所谓民办的机构，那里的服务水平和灵活性就高多了，跟那里联系上以后，三天之内解决问题——这就使我们解决了女儿回国期间时间有限，怎么能动手术这么一个非常现实的问题。这个服务当然也有市场上价位的选择与制约，那里是有意做到原则上跟同仁同价，让别人无可指摘，即不存在谋取暴利问题，但是进去以后，人家的服务可是这样：你坐在这儿，一群人围着你转，你不用动，把有关所有程序都打通、做完以后，解决问题。这个状况我在南京的明基医院里也体会到了，是台湾的经验，跟大陆公立医院里就诊程序完全不一样，你进去以后往那里一坐，所有人会在你在不动的情况之下把整个诊疗、拿药程序走完。这些是不是值得总结经验？没有市场方面的一定的竞争，不会出现这样一些升级版的、让老百姓“用户体验”得到提升的医疗服务形式。至于药品、医疗设备、用具的供给和选择，更是不能不对接市场竞争。我觉得这是一定要注意的，应该在中国肯定这种健康而尽可能适度竞争的医疗服务市场化。当然不能变为无序，不能“唯利是图”，这个事情怎么掌握它的边界，就需要大家进一步总结经验探索中创新。
第三句话，我觉得要承认，还要有“规范而尽可能合理低度的官场化”。医疗服务会对应一些特定的高端人物，这一直就有。过去这也是被人们抨击的，会说到中国高干医疗保障制度的弊端。这个制度其实不是中国独有的，美国的总统没有特定的医疗保健制度吗？也会有。美国总统访问中国的时候，你看看不惜工本给他匹配的那么多人员，按照要求，他去八达岭，还要有专门的直升飞机在空中监视整个情况，是不惜工本的。医疗服务这方面具体细节我们说不上来，但各国不可能完全没有这样一些特定的医疗服务。中国的问题是什么？是过分的高端官场化、行政级别化的医疗待遇。有过去医疗系统的领导，曾经披露整个医疗资源里很大的部分，只顾了金字塔上面顶端这一部分，这当然不合理。所以，改革中我国领导干部的职务终身制，如果有所改造以后，待遇的终身制也要得到一定的改造，医疗待遇的行政化，是要得到一定的改造。那种“括号：正部级医疗待遇”，“副部级医疗待遇”，也有上行下效，有的乡镇的卫生院设立，也是上行下效。这些区别不能说就绝对没有，但是应该得到必要的制约和限制，应合理地立制度，有约束。
第四句话，“一定要发展内生和自觉的专业化”。我觉得对中国的医疗水平而言，我们得承认这些年有进步，但是比起美国、日本，还是有明显的一些短板。这个专业化提高水平、现代化的过程中，中国未来在医疗方面也应该成为强国，应该成为高水平的现代化医养国度，与这相关的激励机制就非常关键。跟前面那几条综合在一起，有激励有约束，应力求能够达到一个不断提高医疗护理水平的好的境界。那么我们一方面承认对医护人员要有特殊的职业道德对他们的熏陶培养；另外一方面，他们也是凡人，医疗卫生人员也得养家糊口，他也不可能都走到极端化的所谓“大公无私”，周恩来总理过去就说过，宣传上称的大公无私，实际生活中你必须承认是“大公有私，先公后私”，那么就必须体现按贡献分配，不养懒人，避免再出现一些咱们前些年出现过的偏差——让医疗机构都“收支两条线”，不讲激励，骨干就不得已考虑出走——我凭什么靠自己特别的能力撑着这个医疗机构的声望，而自己服务的贡献不得到承认，大家一起吃大锅饭呢？这种情况是必须得到改造的。我认为应该有这样一种好的机制，使各个层次，各个类型的医护人员，他们都能自觉学习、进取、研究，提高医疗和护理水平，促使整个中国医疗服务护理水平在一个不断提高的轨道上运行。
这些是自己不成熟的看法，请各位批评指正！
贾 康 介 绍
第十一届、十二届全国政协委员和政协经济委员会委员，华夏新供给经济学研究院首席经济学家，中国财政科学研究院研究员、博导，中国财政学会顾问，国家发改委PPP专家库专家委员会成员，中国一带一路PPP项目开发委员会委员，中关村公共资源竞争性配置促进中心首席经济学家，北京市、上海市等多地人民政府咨询委员，北京大学、中国人民大学等多家高校特聘教授。1995年享受政府特殊津贴。1997年被评为国家百千万人才工程高层次学术带头人。多次受朱镕基、温家宝、胡锦涛和李克强等中央领导同志之邀座谈经济工作（被媒体称之为“中南海问策”）。担任2010年1月8日中央政治局第十八次集体学习“财税体制改革”专题讲解人之一。孙冶方经济学奖、黄达—蒙代尔经济学奖和中国软科学大奖获得者。国家“十一五”、“十二五”和“十三五”规划专家委员会委员。曾长期担任财政部财政科学研究所所长。1988年曾入选亨氏基金项目，到美国匹兹堡大学做访问学者一年。2013年，主编《新供给：经济学理论的中国创新》，发起成立“华夏新供给经济学研究院”和“新供给经济学50人论坛”（任首任院长、首任秘书长），2015年-2016年与苏京春合著出版《新供给经济学》专著、《供给侧改革：新供给简明读本》、以及《中国的坎：如何跨越“中等收入陷阱”（获评中国图书评论学会和央视的“2016年度中国好书”）》，2016年出版的《供给侧改革十讲》被中组部、新闻出版广电总局和国家图书馆评为全国精品教材。根据《中国社会科学评估》公布的2006～2015年我国哲学社会科学6268种学术期刊700余万篇文献的大数据统计分析，贾康先生的发文量（398篇），总被引频次（4231次）和总下载频次（204115次）均列第一位，综合指数3429，遥居第一，是经济学核心作者中的代表性学者。