【名医王幸福：浅谈“中医不传之秘是药量”】
【名医王幸福：浅谈“中医不传之秘是药量”】
浅谈“不传之秘是药量”
前人说：“中医不传之秘在用量上。”准确掌握药量的增损，对于提高临床疗效确有重要意义。
我在临床上曾治1例严重腹泻的老年妇女患者。当时出诊时，患者刚被医院，断为预后不良，请家属及早安排后事。我接诊后，已知有几位中医看过，不外人参、茯苓、山药、甘草、罂粟壳之类，用量也就是9~15g，名之曰：“虚病不可重药，轻可去实”。服后均无效果，照样腹泻。
余思之良久，轻方不效当反之。经细查，患者神情未散，胃气未断，脉虽弱但有根，现症状是喝什么拉什么，人无法坐立，大肉削尽，一派伤阴脱水之象。当务之急是想法止泻敛阴。看来附子理中汤和参苓白术散之类已很难奏效，非重剂大量之药恐难挽回生命。
于是处方重用仙鹤草200g，怀山药150g，生牡蛎150g，高丽参50g，山茱萸60g，浓煎频服，1剂即效，3剂收功。
该方仙鹤草、高丽参补气回阳；怀山药、生牡蛎、山茱萸敛阴滋液，超大剂量使用，所以在危急中方能挽回颓势，救人于死亡之时。这里的药并不名贵，而且是寻常之药，其关键就在于药量，病重药重，当则显能。
以上例子说明了药物剂量的增损，对提高临床疗效具有举足轻重的影响。当然，药物用量的增损，要有理论和实践根据，要有别人用药经验的借鉴，不能盲目乱投。
近年来，关于增大剂量、提高疗效的报道屡见不鲜。《上海中医药杂志》1982年第5期《医林掇英》介绍的病例对我们不无启发。
患者患频发性室性期前收缩，每分钟停8~10次，经心电图确诊。以往用炙甘草汤无效，原因是：①剂量小；②没有做水、酒同煎。后决定增量处方：生地黄250g，麦冬45g，桂枝45g，党参30g，火麻仁60g，炙甘草60g，生姜45g，大枣30g，阿胶30g，用水1600ml、酒1400ml，煎至600ml左右，分3次服。服药后没有明显不良反应，只是想睡，略感头昏。第3日自觉期前收缩消失。第6日复查心电图，正常。
《上海中医药杂志》1982年第11期刊登浙江省兰溪县中医院叶敏瑞来信。叶敏瑞用《医林掇英》中的处方（即上面介绍的处方）治疗一期前收缩患者，获得显效。以前虽也用炙甘草汤，但因药量不足，未能奏效。后学了《医林掇英》经验，深服其论，放胆用之，疗效显著。因此认为，增大剂量治期前收缩的理论是有其科学性的，其实践经验也是可靠的。
近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中就主张单味重剂，功专力宏。书中记载用一味薯蓣饮（生山药120g，煮汁当茶，徐徐温饮）治阴虚劳热，包括劳瘵发热，或喘或嗽，或自汗，或心中怔忡，或因小便不利致大便滑泻，以及一切阴分亏损之证，均有较好疗效。
中国人民解放军251医院谢继增医师曾报道，用大剂量地骨皮治疗肺癌发热疗效好。
肺癌患者常常出现高热不退，体温持续在38~40℃，以午后或夜间为著，应用抗生素及解热药治疗均不见效。有人认为是癌性热，无法治疗。谢继增以此病证查阅有关资料，发现地骨皮有退热除蒸之效，前人以药治疗风毒，肺痨、骨蒸痨热，虚热内扰以及肺火喘嗽等症。
参阅本药之意，在给一位肺癌高热不退患者治疗时，把地骨皮药量增加30g，用药5日，高热有所下降，较用药前降低0.2~0.4℃。后配伍滑石、生石膏，地骨皮增加到60g，用药仅2剂，高热已降，咳喘症稍减。由此之后，癌性热已不再侵及患者。
对此，谢继增深有体会的谈到：我觉得，古书中对地骨皮的用量似乎略嫌不足，这对发挥其药效很有影响。一般书上的常用量是在15~30g，我认为地骨皮的基本用量不能少于50g，否则疗效较差。
笔者在治疗肺结核时，根据教科书的要求，地骨皮开始的用量为15~20g，疗效不明显，后学习了辽宁名医刘树勋的经验，将地骨皮增至50~90g，迅速收到显著的疗效，一般3个月左右就能治愈。由此可见，药量的大小起着至关重要的作用。
又如，用炒麦芽断乳，古今医籍多有记载，然而临证中，有的效如桴鼓，有的用之无效。原因何在？问题的关键，还是在于用量要大，须用生麦芽180g，微火炒黄，加水浓煎频频温服，才能收到满意的疗效。
再如，黑龙江省卢芳教授临床治疗寒湿内停之泄泻，辨证配伍用大剂量苍术50g，健脾利湿止泻，无不效验，每能应手取效。在临床实践中，投药固然不可孟浪从事，但在一定情况下，如果病重药轻，则不足以胜病。欲起千钧之石，必须有千钧之力。如果用药轻描淡写，岂能力挽沉疴！
四川名医余国俊，在治疗一例剥脱性皮炎重危症患者时，用犀角地黄汤，其中犀角用水牛角50g替代不效，果断使用水牛角200g，大剂频服，终于从死亡线上救回患者。此案充分说明“病重药重，则病当之”。
在学习名老中医经验的基础上，结合自己临床体会，我治疗头痛、便秘、脉管炎等慢性疾病时，川芎用量常达50g，当归用量达90g，黄芪用量达180g，往往应手取效。
《中医杂志》1996年第8期报道，朱树宽重用紫草90～120g，治疗银屑病50例，收效甚佳。典型案例：某男，32岁，农民。1992年5月2日初诊。患者半年前无明显诱因出现头皮突发红疹，微痒。某医院诊为过敏性皮疹，给服阿司咪唑（息斯敏）及外用氟轻松（肤轻松)等，数日后，病情未减，反而周身出现大量皮疹，上覆白屑。当地医院皮肤科诊为银屑病，治疗3个月，疗效不著，遂改投中医诊治。现患者皮疹瘙痒，夜间尤甚，伴心烦难眠。查见皮疹色红，上覆大量白色鳞屑，经抓搔剥离后，皮损基底部色红并有筛状出血点。舌质红苔薄微腻，脉沉弦有力。辨证为血热风盛，搏结肌肤，瘀而成病。治用紫草四妙勇安汤：紫草120g，金银花90g，玄参60g，当归30g，生甘草30g。水煎。服药3剂，瘙痒大减，皮损明显减轻。继服10剂，皮损尽消，自我感觉良好。随访2年，未见复发。
朱树宽认为，紫草用量是治疗银屑病取效的关键。通过临床验证，紫草用量，9～15g偏于清热透疹；15～30g偏于凉血活血；30g以上偏于解毒化斑。但用治银屑病，唯有用90～120g，其解毒化斑之力最捷。若在进行期需用120g，在静止期需用90g，方为妥当。
李寿山主任医师善用大剂量生石膏治疗高热证。患者，男，18岁，高热数日，屡用清热解表剂而壮热不减，精神萎靡，昏睡朦胧，时有呓语，面红汗出，身热灼手，体温39.6℃，腹胀满闷，大便4日未行，舌红绛，苔黑燥裂，脉数有力。用清热泻火兼养气阴法治疗。处方：生石膏200g，知母15g，大黄15g，芒硝15g，生地黄25g，玄参25g，党参25g，甘草10g。水煎服。服药4小时后，下燥屎若干，腹中舒适，继而热减神安。昼、夜连进2剂，诸症悉减，黑苔退，用竹叶石膏汤善后而愈。
《江苏中医杂志》1985年第7期误服钩藤210g却使高血压及中风后遗症获得显效的报道，从另一个角度说明了“病重药重则病当之”。
患者患高血压及中风后遗症，血压170/100mmHg（22.7/13.3kPa），说话不清，步态不稳，服双嘧达莫（潘生丁）、复方丹参片、罗布麻叶片等效不显。处方：钩藤30g（另包，后下），葛根30g，丹参15g，牛膝15g，红花10g，石决明30g。7剂，水煎服。药房配药时将210g钩藤另包成一大包。患者回家误将钩藤210g作为1剂药而煎煮（煮沸20分钟），临睡前一次服完。次晨顿觉神爽，行走稳当，自觉中风以来从未有这样轻松、舒适。煎第2剂药始觉煎错了药。复查血压：150/90mmHg（20.0/12.0kPa）。本例误服钩藤210g，却得到了显效。一般认为，钩藤1日剂量20~30g就可以了，但实践证明，大剂量服用钩藤降压效果显然高过20~30g。
从此例的误服报道中受启发，笔者在临床中经常在天麻钩藤饮中将钩藤重量施之，50~150g治疗高血压屡屡收效。
综上所述，可以看出，在医疗实践中，“中医不传之秘在于量”的说法是客观存在的，这一点应该引起我们的高度重视，并且要大胆地在临床中不断摸索掌握药物的最佳用量
来源：《杏林薪传》，作者王幸福