【目的】髓内钉(IMN)是治疗胫骨干骨折的一种常规技术。有人认为髌上(SP)入路比传统的髌下(IP)入路有优势。目前的文献缺乏足够的数据来提供强有力的临床建议。本Meta分析旨在确定髌下(IP)入路和髌上(SP)入路髓内钉(IMN)固定治疗胫骨干骨折的疗效。【方法】进行了Embase、Medline和注册平台数据库的最新文献检索。通过使用预先设计的搜索策略进行查询，并通过Cochrane的协作工具对所有合格的文献进行方法学质量的严格评估。考虑透视时间、手术时间、疼痛评分、膝关节功能、深部感染、不愈合及二次手术率。【结果及结论】本次Meta分析共纳入12项研究。本次Meta分析结果显示髌上入路髓内钉治疗胫骨干骨折与术后疼痛评分降低和功能预后改善相关。数据显示，与髌下入路相比，髌上入路在手术时间、透视时间、深部感染、骨不连或二次手术发生率方面没有显著差异。需要进一步的研究来证实这些发现并评估长期结果。
胫骨干骨折是成人最常见的骨干骨折，约占所有骨折的2%。胫骨干骨折的手术治疗方式多种多样，包括切开复位内固定、外固定和髓内钉固定。目前手术治疗胫骨干骨折的标准选择方案是髓内钉固定。髓内钉固定可使软组织破坏最小，保护骨膜血供，早期活动和负重。也有报道称愈合率更高，伤口并发症更少。
按照以往的经验，通常是膝关节屈曲时，通过髌下(IP)入路进行髓内钉插入。通过髌旁或经髌技术置入髓内钉。髌下入路最常出现的并发症是术后膝关节疼痛，发生率在10-80%之间。此外，由于膝关节屈曲时伸肌复合体导致近端碎片移位，髌下入路在技术上具有挑战性。最近，髌上入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折的手术方法被引入，并迅速成为一种替代方法。髌上入路需要将股四头肌腱进行分裂，然后在髌上间隙和髌后间隙置入可弯曲的导管。该技术旨在解决近端碎片移位的缺点，在整个手术过程中保持膝关节半伸直。Franke等人也认为该入路有助于骨折复位，并简化术中的成像。2018年的一项Meta分析表明，髌上入路比髌下入路髓内钉固定技术具有显著优势，然而，作者承认现有证据质量较低，需要进一步高质量的随机对照试验(RCT)。同年的一项进一步Meta分析显示，髌上入路具有显著缩短透视时间、降低VAS疼痛评分和不增加术后并发症风险的优势。Wang等人认识到低样本量和数据的显著异质性，并建议谨慎处理结果。因此，目前的文献表明髌上入路优于髌下入路髓内钉固定。然而，数据的显著局限性使结论受到挑战。为了全面审查文献并提供更有力的临床建议，该研究团队进行了最新的Meta分析，评估髌上入路和髌下入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折的效果。表1总结了系统综述中包含的3项随机对照试验和9项比较研究的详细信息。所有研究都是在2014年至2019年期间发表的。12项研究共纳入1499例患者。780例经髌下入路手术，719例经髌上入路手术。每项研究的中位随访时间从9个月到50.4个月不等。四项研究采用Lysholm膝关节评分评估术后膝关节功能。在2项研究中使用了医院特殊膝关节手术评分(HSS)，在2项研究中使用了Kujala膝关节评分，在1项研究中使用了牛津膝关节评分(OKS)。疼痛评分由Sun等和Chan等采用视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分系统进行评估，Isaac等采用数字评定量表法（NRS）疼痛评分系统。虽然NRS疼痛评分略高于VAS评分，但两者的疼痛评分高度相关。
表1 纳入研究的特点
有4项研究(n = 193)报道了透视时间，异质性水平较高(I2 = 87%)。采用随机效应分析，髌上(SP)入路和髌下(IP)入路在透视时间方面的比较不显著。
图4：两种方法的透视时间对比森林图。CI：置信区间；IV：自变量；M-H: Mantel-Haenszel。
4项研究(n = 104)报道了手术时间，异质性水平最低(I2 = 0%)。髌上(SP)入路组与髌下(IP)入路组差异无统计学意义。图5：两种方法的手术时间对比森林图。CI：置信区间；IV：自变量；M-H: Mantel-Haenszel。3项研究(n = 177)报道了疼痛评分，异质性中等(I2 = 48%)。对比分析表明髌上(SP)入路组与髌下(IP)入路组相比疼痛评分更好。图6：两种方法的疼痛评分对比森林图。CI：置信区间；IV：自变量；M-H: Mantel-Haenszel。8项研究中有4项采用Lysholm膝关节评分评估术后膝关节功能，结果显示，髌上(SP)入路组术后12个月的功能预后较好，异质性中等。图7：两种方法的膝关节功能评分对比森林图。(A） Lysholm膝关节评分;（B）HSS评分；（C）Kujala评分和（D）Oxford膝关节评分。CI：置信区间；IV：自变量；M-H: Mantel-Haenszel。3项研究(n = 252)报道了深部感染，无异质性(I2 = 0%)。髌上(SP)入路组和髌下(IP)入路组之间无显著差异。
图 8 :两种方法的深部感染对比森林图。CI：置信区间；IV：自变量；M-H: Mantel-Haenszel。
4项研究(n = 136)报道了不愈合率，无异质性(I2 = 0%)。髌上(SP)入路组和髌下(IP)入路组之间的差异没有统计学意义。
图 9 ：两种方法的不愈合率对比森林图。CI：置信区间；IV：自变量；M-H: Mantel-Haenszel。
6项研究比较了中等异质性(I2 = 27%)的二次手术率(n = 322)。髌上(SP)入路组和髌下(IP)入路组之间的二次手术率没有差异。图 10 ：两种方法的二次手术率对比森林图。CI：置信区间；IV：自变量；M-H: Mantel-Haenszel。这是比较髌上入路和髌下入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折的最新和广泛的Meta分析。该研究团队的研究数据表明髌上入路与髌下入路相比与术后疼痛评分降低相关。作者假设术后膝关节疼痛是由于髌腱断裂、近端骨突出、关节内结构损伤和髌下神经受累所致，髌上入路旨在避免这些情况。然而，由于12项研究中只有3项采用了类似的疼痛评分系统，因此很难得出髌上入路在术后疼痛减少方面的优越性。很少有其他研究提到膝关节疼痛，但不幸的是，由于报道数据不足，它们无法纳入该研究团队的分析。Macdonald等人的研究表明髌上(SP)入路组术后4个月的膝关节疼痛较轻，而Ozcan等人和Cui等人的研究表明髌上(SP)入路组和髌下(IP)入路组之间无显著差异。关于功能结果,文章使用HSS评分或Kujala评分或Oxford膝关节评分的方法，最终研究表明两组之间没有区别。但有研究使用Lyslohm膝关节评分展示了更好的功能结果。术后疼痛的改善无疑对患者的康复结果有积极的影响，髌上入路组观察到的功能评分改善可能是由于记录的疼痛评分较低。该研究团队的Meta分析数据显示，在手术时间和透视时间方面没有显著差异。有趣的是，Wang等人在2018年的一项Meta分析显示，尽管整体手术时间没有差异，但透视时间更短。作者认为，这一发现是由于当膝关节处于半屈位时透视定位简单所致。该研究团队的Meta分析包含了更多最近发表的高质量研究，当把这些数据合并时，清楚地显示在透视时间上没有差异。这一结果与总手术时间未受影响的发现相一致。该研究团队的Meta分析数据还表明，在深部感染、不愈合率或二次手术的发生率方面没有显著差异。这与之前发布的数据保持一致。骨对齐不良是髓内钉治疗胫骨干骨折的常见并发症之一。Courtney等人提到，在胫骨干骨折中，髌上(SP)入路组(2.90°)比髌下(IP)入路组(4.58°)术后矢状面排列不良更小。Avilucea等人和Lu等人认为髌上(SP)入路组在胫骨远端骨折中存在较小程度的骨对齐不良。根据Kulkarni等人，在胫骨近端关节外骨折中也观察到这种情况。髌下入路髓内钉固定时，膝关节过度屈曲可能会妨碍理想的入钉点，也会造成骨对齐困难，尤其是在胫骨近端和远端骨折中。需要进一步的高质量随机对照试验来建立可靠的结论。应强调本研究的一些局限性：只有12项共1499例患者的研究被纳入分析。其中9项研究是回顾性队列研究，可能会降低纳入数据的质量。所有纳入的研究都有偏倚的风险，主要是因为盲法对于外科医生和患者是显然不切实际的。此外，其他重要参数如愈合时间、活动范围、手术方便性、复位持续时间和维持时间在纳入的研究中没有进行比较。疼痛和功能评分的异质性在这些森林图中被显示出来的是中度到高度的。在纳入的研究中，随访时间是可变的。在评估疼痛和功能评分时，这可能导致更高水平的异质性。除了一项研究，该Meta分析的最低随访时间为12个月，包括疼痛和功能评估。不幸的是，该研究团队无法提供平均随访时间和分数随时间的进展，因为只有少数研究在评估这些结果时发表了具体的时间表。此外，髌上入路的一个主要问题是髌股关节(PFJ)的软骨损伤。一些小型研究利用关节镜、核磁共振成像（MRI）和临床检查评估了手术后的软骨表面。这些研究似乎没有一致的发现，总的被试人数和随访时间较低。Chan等人认为，通过精心放置髓内钉可以避免髌股关节(PFJ)的软骨损伤，但建议进一步的随机对照试验(RCT)，并且需要更多的受试者和长期随访时间。本Meta分析的结果显示髌上(SP)入路与术后疼痛评分降低和功能预后改善相关。数据表明，与髌下(IP)入路相比，在手术时间、透视时间、深部感染、骨不愈合率或二次手术发生率方面没有显著差异。需要进一步的研究来证实这些发现并评估长期结果。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
