【文献快递】立体定向放射外科治疗脑内海绵状血管畸形:立体定向放射外科治疗前后出血率的比较
《Journal of Neurosurgery》杂志2021年8月 27日在线发表土耳其Gazi University Faculty of Medicine的Burak Karaaslan, Beste Gülsuna, Gökberk Erol,等撰写的《立体定向放射外科治疗脑内海绵状血管畸形:立体定向放射外科治疗前后出血率的比较。Stereotactic radiosurgery for cerebral cavernous malformation: comparison of hemorrhage rates before and after stereotactic radiosurgery》（doi: 10.3171/2021.2.JNS21138.）。
目的:
脑内海绵状血管畸形（CM）是一种隐匿性血管病变。虽然显微外科手术是控制CM症状的金标准治疗方法，但在某些情况下，切除术风险很高，特别是在有重要功能区域。研究目的旨在评估立体定向放射外科治疗(SRS)不同部位脑内海绵状血管畸形（CM）治疗前后的年出血率(AHRs)。
脑内海绵状血管畸形是一种隐性血管病变。CM在普通人群中的发病率估计为0.4%-4%，CM占颅内血管病变的5% - 10%。虽然CMs大多位于幕上区域，但10% - 20%的位置在深部。
各种研究估计年出血率(AHR)为0.7%-1.1%病灶/年4,7，1.6%- 3.1%人/年。首次出血后，CM和有多次出血史的患者AHR增加到4%，达到34%。此外，脑干CM患者初次出血后的出血风险估计为34%。发育性静脉异常(DVA)在10% - 30%的CM患者中合共存在，它被认为是出血增加的一个危险因素。显微外科切除是CM的金标准治疗方式。虽然显微外科和术中技术(如神经导航、电生理监测)有所改进，但切除术仍有相当大的死亡率和并发症发生率的风险，特别是在脑干、基底神经节或运动皮层等功能区有病变的患者。如今，立体定向放射外科(SRS)是一种替代显微外科治疗CM的方法，特别是在高危部位。许多SRS治疗严重位置CM患者的结果令人满意。我们研究的目的是评估不同位置CM的出血风险和SRS治疗CM的疗效。我们的队列还提供了使用SRS治疗的CM患者的癫痫控制率和并发症发生率的信息。
方法:
对2005年4月至2017年6月在Gazi大学伽玛刀中心治疗的195例CM患者(女性119例，男性76例)进行分析。平均±SD的随访时间为67.4±31.1个月(范围12天至170个月)。回顾性分析SRS治疗前的年出血率（AHR）、SRS治疗后的AHR、放射治疗相关并发症发生率、SRS治疗后癫痫发作控制率、病变体积、并发的发育性静脉异常（coexistence with developmental venous anomaly）及SRS治疗参数，并评价影像学资料和临床资料。采用恩格尔结果量表（the Engel outcome scale）评估癫痫发作控制率。
应用局麻药后，安装Leksell立体定向头架。必要时给予镇静和全身麻醉。行高分辨率MRI，得到T1、T 2、T1加权增强图像。畸形定义为低信号含铁血黄素环包围的混合信号改变的异常区域(abnormal region with mixed-signal change surrounded by a hemosiderin ring with low signal intensity)。所有患者在门诊基础上进行单疗程治疗，并使用GammaPlan (Elekta AB)软件计划治疗。
SRS治疗时的平均年龄为41.9岁(范围16-70岁)。CM位置包括脑干57例(29.2%)，基底节区和丘脑23例(11.8%)，脑叶区115例(59%)。最常见的症状是头痛。
表1和表2详细说明了整个队列的人口学和临床特征以及基于CM位置的亚组。
我们将新发出血定义为新发的神经功能恶化、癫痫发作或与基线相比与新的出血放射影像学证据相关的需要医疗注意的严重头痛。64例(32.8%)患者SRS治疗前有1次出血史，54例(27.7%)患者SRS前有2次以上出血史。病灶体积平均为0.68 ((范围0.01-4.37)cm3。平均治疗剂量为13.7(范围11-24)Gy。SRS剂量学参数详见表3。
结果:
SRS治疗前的年出血率（AHR）为15.3%。对这些患者应用SRS治疗显著降低AHR率至在治疗后的前2年为2.6%，和之后为1.4%。放射外科治疗23例(88.5%)癫痫患者后癫痫发作控制良好(Engel I级和II级)。15.4%的患者发生与放射相关的暂时性并发症，4.6%的患者发生永久性并发症。
讨论
尚不完全清楚SRS在CM患者治疗中的作用。一种假设是，CM的血管造影隐匿性供血动脉成为SRS治疗的靶体，从而导致治疗后出血率降低。一些CM患者SRS治疗后的体积退缩也支持这一假设。Hasegawa等主张放射性血管病变(radiation-induced angiopathy)是使用SRS治疗CM患者的潜在本原因。放射性血管病变引起的慢性炎症反应使衬有内皮的血管腔（lumen of the endothelium-lined cavern）闭塞。一些使用SRS治疗CM后的组织病理学研究支持这一假设。另一方面，Gewirtz等人分析了以前接受放射外科治疗的CM患者的组织病理学特征。所有患者均因复发症状性出血而接受手术治疗。组织学研究显示血管中有明显的纤维蛋白坏死和纤维化，以及部分血栓形成。Karlsson等人的另一项组织病理学研究表明，使用SRS治疗CM患者的闭塞率大于70%。
CM周围的含铁血黄素环是一种潜在的辐射增敏剂。Lunsford 等认为对CMs周围含铁血黄素环的辐射剂量可能会损伤邻近的神经实质。辐射引起含铁血黄素诱导的胶质神经实质释放血管活性细胞因子（vasoactive cytokine release from hemosiderin-induced gliotic neural parenchyma）和放射副反应(AREs)。Lunsford等人建议使用多个小的等中心点来增加CM靶点的治疗剂量选择性，CM靶点被含铁血黄素环包围。他们报告说，使用这种治疗策略后，AREs的发病率从18.5%下降到8%。我们倾向于在如脑干或基底神经节等功能区使用多个小的等心点。在我们的研究中，脑干、基底节区/丘脑和叶区等中心的平均处方剂量和平均等中心点数目分别为12.6 Gy/3.54、13.6 Gy/3.0和14.3 Gy/2.47。脑干、基底节/丘脑和叶区平均病变体积分别为0.48 cm3、0.83 cm3和0.75 cm3。
对于伴有DVA的患者，建议尽可能保护DVA免受照射。Lindquist等报道了DVA患者的SRS治疗结果，这些患者在引流静脉闭塞后脑水肿的发生率很高。只要有可能，我们尽量使用适形治疗方法从等剂量线中忽略DVA区域。在我们的研究中，20.9%的可见DVA患者暂时发病，3.5%的CM患者在SRS治疗后持续发病。无可见DVA患者的暂时性并发症发生率和持续性并发症发生率分别为11%和5.5%。虽然比率不同，但这些组之间没有统计学上的显著差异。这一发现作为SRS剂量计划的一部分，支持保留DVA的概念，是避免AREs的关键。
根据动静脉畸形的放射影像学闭塞率可以分析治疗的成功。然而，CM的治疗成功，由于其血管造影的隐匿形态和静默的出血特征，不能仅通过放射影像技术进行分析。在我们的研究中，年出血率（AHR）被用来评估SRS的治疗成功。在我们的队列中，AHR在SRS治疗后显著下降。此外，SRS治疗后所有部位亚组的AHR均有统计学意义上的降低(图2)。多项研究表明，年轻是CM出血的一个可预测的危险因素。Jacobs等人分析了脑干CM，统计分析显示，体积较大、有出血史和手术史与SRSz治疗后出血率增加相关。此外，他们还揭示了内在或外在的位置并没有改变SRS治疗后无出血生存率和症状恶化的比率。然而，在我们的研究中，患者的性别、年龄、有无合并症、出血史和外生性部位并没有改变SRS治疗后无出血生存率。
本研究是一项回顾性队列分析。由于收集放射外科治疗后随访资料的回溯性，我们的研究有一定的局限性。我们的研究没有包括一个与未接受治疗的海绵状血管畸形患者结果相匹配的对照组。另一方面，经SRS治疗后的海绵状血管畸形的影像学评价不如动静脉畸形患者的满意；因此，评价依赖于对放射影像学解释。最后，对于海绵状血管畸形患者，目前还没有被广泛接受的临床结果测量方法，结果主要依赖于患者驱动的信息。评估海绵状血管瘤的另一个问题是海绵状血管瘤发生的起始点。文献中关于回顾性研究海绵状血管瘤AHR的计算一直存在争议，比如我们的研究，使用了两种方法。在第一种方法中，SRS治疗前观察到的出血总数除以所有患者的年龄之和。在这种方法中，海绵状血管畸形被认为是一种先天性病变，AHR被认为是每个年龄的常数。但既往研究表明，儿童海绵状瘤出血率低，不能排除新生海绵状血管畸形的形成。
结论:
SRS是一种安全有效的降低CM出血风险的治疗方法。作者建议，对于手术风险高、有出血史的CM患者，应该考虑使用SRS治疗，而不是使用等待-观望的策略。