导读：[目的] 探索张伯礼教授治疗稳定性冠心病的辨治及用药规律。[方法] 收集张伯礼教授门诊初诊诊断为稳定性冠心病病例，建立数据库，采用聚类分析及关联规则分析等方法分析张伯礼教授治疗稳定性冠心病的辨治及用药规律。[结果] 共收集病例70例，证型以气阴两虚血瘀及气虚痰瘀为主；70个处方总用药频次1 143次，共使用中药115种，其中以活血药、补虚药和化痰药运用频次最多；根据不同证型组方用药有一定的变化规律。[结论] 张伯礼教授治疗稳定性冠心病时常谨守病机要素，活用君药；治标用药相对固定，通用队药。但机械且单纯的数据挖掘不能全面体现用药规律，需对方法及结果进行进一步的优化提炼，使结果能真正用于临床。
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熊可, 黄明, 吕玲, 李霄, 李霖, 张晗. 张伯礼教授治疗稳定性冠心病70例的辨治及用药分析. 天津中医药, 2021, 38(7): 817-820.
XIONG Ke, HUANG Ming, LYU Ling, LI Xiao, LI Lin, ZHANG Han. Differential treatment and medication analysis of 70 cases of patients with stable coronary heart disease treated by Professor ZHANG Boli. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2021, 38(7): 817-820.
张伯礼教授治疗稳定性冠心病70例的辨治及用药分析
熊可 , 黄明 , 吕玲 , 李霄 , 李霖 , 张晗
（天津中医药大学, 天津 301617）
据《中国心血管病报告2018》数据显示，中国心血管病患病率仍持续上升，心血管疾病居致城乡居民死亡疾病的首位。其中冠心病是心血管疾病中患病率除脑卒中外最高的一种，而稳定性冠心病(SCAD)是指除急性冠脉综合征以外的各种冠心病类型，是冠心病主要的临床类型，其主要临床特点是病史长、临床症状相对平稳，但存在潜在的心肌梗死和心血管死亡风险，严重影响人们的生活质量。张伯礼教授是著名中医心血管病专家，长期从事中医药防治心血管疾病和中医药现代化研究，从事中医临床事业五十余载，对多种心血管疾病有独到的见解和丰富的临床经验。笔者采用数据挖掘的方法对张伯礼教授临床治疗稳定性冠心病有效病例的方药进行分析研究，结合跟诊学习心得体会，初步总结张教授治疗稳定性冠心病的经验。在张伯礼教授门诊收集符合稳定性冠心病诊断的初诊患者，诊断标准参考《2010慢性稳定性冠心病管理中国共识》《2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease》《2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease》和《中医内科学》相关内容、冠心病中医证候要素特征性条目的专家调查及8 129例冠心病患者证候学临床调查制定证候要素判断标准。制定CRF量表记录病例资料，建立四诊信息及中药数据库，采用SPSS19.0和SPSS modeler14.0统计软件对病例资料进行数据分析和数据挖掘。2 研究结果2.1 证型、证素分布2.1.1 证型分布70例患者证型主要分布在气阴两虚血瘀证(18例)、气虚痰瘀证(14例)和气阴两虚，痰瘀互结证(12例)。证素是指中医证的基本要素，即辨证所要辨别的本质，是具体的诊断单元。统计70例患者的证素，病性证素主要分布在血瘀(66次)、气虚(55次)、阴虚(48次)、痰浊(31次)。运用网络图对病性要素进行分析可见气虚兼血瘀(53次)、阴虚兼血瘀(46次)、气虚兼阴虚(36次)、血瘀兼痰浊(33次)等兼夹并发证素。对处方中单味中药进行统计，可见共用中药115种，使用总频次1 143次，使用频数大于10次的中药36味，共使用948次，占总频次的80.75%，其中使用次数前10位的药物有丹参(69次)、郁金(68次)、延胡索(47次)、茯苓(46次)、葛根(46次)、降香(45次)、五灵脂(40次)、麦冬(31次)、杜仲(30次)、女贞子(30次)。结合中药分类及张教授临床用药特点对中药功效进行分析，将益气、滋阴、温阳、养血药归入补虚药。统计分析功效可知，活血化瘀药(30%)、补虚药(26%)、化痰祛浊药(18%)、清热解毒药(11%)、安神定志药(9%)、理气导滞药(4%)、其他(2%)。其中使用前50位中药中活血化瘀类主要包括丹参、郁金、延胡索、降香、五灵脂等，补虚药类包括麦冬、杜仲、女贞子、墨旱莲、白术等，化痰祛浊类包括茵陈、苍术、萆薢、蚕砂、半夏等，清热解毒类包括知母、苦参、黄连、黄芩、生地黄等。对处方中出现的113种中药(除出现频率达97%的丹参、郁金)进行中药配伍关联分析，规定最小支持度为20%，最小置信度为85%，最大前项数(中药数)为2，结果得出121条关联规则，部分结果见表 1。
表 1 关联规则分析部分结果
Tab. 1 Association rules analyze partial results
2.2.4 组方规律分析
对出现频数大于10次的36味中药进行聚类分析，展示药物之间的组方规律。36种中药可分为7类：1)丹参、郁金、延胡索、葛根、五灵脂、降香。2)苍术、茵陈、萆薢、半夏、牛膝。3)女贞子、墨旱莲、苦参、麦冬、佛手、龙齿。4)党参、茯苓、白术、桑枝、杜仲、生牡蛎。5)首乌藤、黄精、玉竹、北沙参。6)当归、三七、川芎、夏枯草。7)黄连、黄芩、生地黄、知母、天麻。70例患者的证候类型与常用中药之间的关系结果见表 2。所有证型中丹参、郁金、葛根、延胡索、降香的使用频率均较高(在各个证型下响应率均＞2.90%)。除以上常用药物外，不同证型下药物使用有一定差异。气阴两虚血瘀型中使用频次较高的中药包括杜仲、女贞子、墨旱莲、五灵脂、麦冬等益气养阴、活血化瘀药。气虚痰瘀型中使用频次较高的中药包括苍术、茵陈、牡蛎、党参、夏枯草、半夏、萆薢等益气化痰药。气阴两虚痰瘀互结型中使用频次较高的中药包括五灵脂、龙齿、麦冬、黄精、女贞子、墨旱莲、苍术、萆薢、茵陈等益气养阴、活血化瘀、化痰祛浊药。阴虚血瘀型中使用频次较高的中药包括麦冬、龙齿、女贞子、墨旱莲、牡蛎、三七、五灵脂等滋阴、活血药。痰瘀互结型中使用频次较高的中药包括茵陈、苍术、萆薢、五灵脂、牡蛎等活血化瘀、化痰祛浊药。气虚血瘀型中使用频次较高的中药包括党参、茯苓、五灵脂、三七、龙齿、杜仲、夏枯草、当归等益气、活血化瘀药。气阴亏虚型中使用频次较高的中药包括女贞子、墨旱莲、麦冬、党参、牡蛎等益气养阴药。
表 2 证型和常用中药统计结果
Tab. 2 Statistical results of syndrome types and commonly used traditional Chinese medicines
本研究运用数据挖掘的方法客观地对张伯礼教授治疗稳定性冠心病的遣方用药进行了分析，进一步挖掘总结名家的辨治策略及用药经验。中医认为稳定性冠心病是一个可涉及寒凝、气滞、血瘀、痰浊等多种病理产物的动态演变过程，最终形成虚实夹杂之证。本虚是发病基础，病本在心，心为君主之官，主身之血脉，以荣养肌体，当其功能减退时则脉道闭塞，血行不畅，甚则瘀滞以生内邪；肾为先天之本，主津液、藏精，调节水液代谢，当其功能减退时津、精匮乏，不容五脏，水液停滞，变生他邪；脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢，功能失常则气血运化失常，痰瘀内生。研究结果中病性要素分布以血瘀、气虚、阴虚、痰浊为主，与本病病机基本相符。在治疗时对气虚为主的患者常党以参与茯苓相配使用，茯苓健脾和胃、利水渗湿、宁心安神，党参补中益气，两药合用，健脾益气，恢复脾胃的运化功能；白术补脾燥湿，行气利水，与茯苓合用增强脾胃运化水湿功效。三药临床常联用，取四君子汤之意，治以甘温益气健脾，使气血生化有源，滋养心脉，因四君中的人参性味温燥，恐其伤阴，故张教授在临床上常用性平的党参代替人参，益气而不伤阴。对阴虚为主的患者常用女贞子配墨旱莲，女贞子滋阴补肝肾，墨旱莲养阴益肾，两药合用取二至丸滋补肝肾之阴之效，肾精充盛则可荣养心脉治其本，女贞子与墨旱莲也常与苦参合用，加强滋阴清热的作用，使郁热得解。对痰浊内盛的患者常用化痰湿之药，如茵陈与苍术相配使用，茵陈清热利湿，兼能散血中郁热，苍术燥湿健脾，条畅气机，两药合用可清热利湿，化痰祛浊。亦常用苍术配萆薢，苍术燥湿化痰，萆薢淡渗利湿，两药合用分消痰湿，使邪可从小便去，三药合用加强化痰湿之功效。张教授认为稳定性冠心病的“标实”以瘀为基础，心脉瘀阻，气机不畅，则生他邪，气虚、阴虚、痰浊皆可致瘀，特别是近年来瘀血兼挟痰浊比例明显增加。在此基础上，张教授发扬张仲景“血不利则为水”的理论，提出“水不行亦可为瘀”的痰瘀学说，认为痰浊和血瘀均为阴邪，是津血离经不归而成，质稠难消，两者常胶结为患。瘀血搏结痰浊是本病发病的重要因素，所以张教授在临床治疗时通用活血化瘀法，常丹参与郁金配对使用，丹参活血祛瘀、养血安神，有“丹参一味，功同四物”之称；郁金长于理气活血解郁，凉血破瘀止痛，既能活血，又能行气，两药合用活血行气，故能治气血瘀滞之证。降香、五灵脂、延胡索三药互为药队，降香辛香宣透，长于行气；五灵脂性温，具有温通血脉而止痛的效果；延胡索行气活血止痛，以止痛见长，三药合用温通心脉，止痛宽中。数据挖掘方法现已成为研究名老中医临床经验的常用工具，但其方法仍然处于初步探索阶段，存在着一定的缺陷和不足。首先，每种数据挖掘的算法都存在其优势和局限，使用单种方法很难全面分析中药在方中的贡献及作用，如单纯使用频数分析只能体现用药频数，简单关联分析中的支持度和置信度的设置存在一定的主观性，没有衡量的权威标准，大多是根据个人经验来确定。因此在探索分析时可多种方法联用以期能更全面、更准确的总结临床经验。其次，数据挖掘得出的结论有部分与临床应用存在一定的差距，如运用关联规则分析用药规律共得121条结果，但与临床经验及中医理论相符的结果，产生了大量的无效数据，不能真正体现名老中医的临证经验，还需后期对计算结果赋予中医理论，对探索结果进行优化、提炼，才能真正运用于临床。通过数据挖掘方法对张伯礼教授门诊的稳定性冠心病病例进行分析发现其病机多以本虚为基础，标实为主要致病因素，本虚以气虚、阴虚为主，标实以血瘀、痰浊居多，临床常见虚实夹杂之证。张伯礼教授治疗稳定性冠心病时常谨守病机，活用君药，治标用药相对固定，通用队药。但机械且单纯的数据挖掘不能全面体现用药规律，需对方法及结果进行进一步的优化提炼，使结果能真正用于临床。
作者简介：熊可(1990-), 女, 博士, 研究方向为中医内科学心脑血管疾病方向。
通讯作者：张晗。
本期公众号责编：郑艳超
