经验分享:ICU中的拔管评估流程
总览
用于评估患者以确定他们是否准备拔管的标准是复杂且多方面的。
呼吸机的撤机和拔管是两个不同的过程
仅根据临床标准来识别患者是否拔管是不准确的
预测患者准备情况的依据是许多不同的生理变量
没有任何一个参数可以准确地预测哪些患者准备恢复自主呼吸
最佳拔管失败率
大约15%的患者在ICU中拔管失败
最佳失败率未知,但可能是5-10%
较高的插管率可能会导致不必要的插管时间延长
过程
确定疾病的解决方案并考虑其他因素
确定自主呼吸试验的候选人
执行自主呼吸试验
确定拔管的候选人
拔管和拔管后护理
1.确定疾病的解决方案从呼吸衰竭或开始机械通气开始
疾病解决的标准没有被定义,也没有被前瞻性验证
强调客观替代指标的系统方法:A + B
充分的充氧和气体交换
PaO2> 60mmHg(FiO2 <40%)
PEEP 5-8cmH2O
影像学稳定或改善
C
缺乏或只有低剂量的升压药
SBP> 90mmHg或MAP> 60mmHg
稳定的心律
无心动过速
没有心肌缺血的证据
d
足够的精神
可唤醒(这是有争议的:有些建议GCS大于等于 8,或者有些可以遵循命令,有些两则都不能!)
没有连续的镇静剂输注或神经肌肉阻滞
没有明显的弱点(例如可以抬起头从枕头上,举起手臂15秒钟,拍手)
疼痛得到控制
E
无明显酸中毒
无电解质干扰(例如,正常的K,PO4> 0.4)
液体量正常
G
腹痛/胀气得到控制
足够的血红蛋白
发热/败血症控制
考虑其他因素:
插管困难
需要进一步的程序
单位初级人员的技能水平
一天中的时间
2:识别ICU中自主性呼吸试验(SBT)的候选者
方法
通过以下每日“撤机筛查”的患者应接受SBT:
肺部疾病稳定/已解决
低FiO2(<0.5)和PEEP(<5-8cmH2O)要求
血液动力学稳定性(低至低剂量)
能够自发呼吸(良好的神经肌肉功能)
这表明适合进行自主呼吸试验的患者,通过的患者也应进行拔管评估
3:执行自主呼吸试验
方法
SBT涉及以下步骤:
可以在患者仍连接到呼吸机回路时进行,也可以将患者从回路中移至独立的氧气源(T管)
使用呼吸机时,PS为5 – 7 cmH2O和1-5 cmH20 PEEP(所谓的“最小呼吸机设置”)将克服呼吸机环路阻力。
如果仍在呼吸机上,则患者应具有“最小呼吸机设置”
初始应持续30 – 120分钟
如果不清楚患者在120分钟时已经通过,则应将SBT视为失败
通常,插管时间越短,所需的SBT越短
停止SBT的准则
不应使用单个参数来判断SBT是成功还是失败,但是经常使用以下各项的组合:
呼吸速率RR> 38 bpm持续5分钟或<6bpm
SpO2 <92%
潮气量(TV)<325 mL
心率:HR> 140或比基线高25%或HR <60
血压:SBP比基线高40 mm Hg
令人不安的躁动,焦虑或不适
快速浅呼吸指数(RSBI)= RR / TV,RSBI> 105 min / L可以很好地预测失败,但如果严格使用可能会减慢撤机过程
4.确定准备拔管的患者关键问题
醒着还是容易起床?
能够遵守命令?
呼吸道分泌物少?
完整的呕吐和咳嗽反射,以防止误吸?
考虑进行漏气实验以检查喉头水肿:
长期插管中有多达40%的人报告喉部水肿
5%的患者拔管后出现严重的上呼吸道阻塞
可以通过“漏气实验”测试来检测
记住要考虑其他因素:
插管困难
需要进一步的程序
单位初级人员的技能水平
5.拔管及拔管后的护理
密切监测喉痉挛和拔管后喘鸣—并非总是需要重新插管
考虑使用高流量鼻塞或无创通气以治疗或预防拔管后呼吸衰竭