57讲 大头瘟证治 烂喉痧概述
同学们，上节课咱们介绍了大头瘟的概念和病因病理、诊断要点，这次课呀咱们讲它的辨证论治。因为大头瘟就一个证候，初起就是卫气同病，它也没有什么发展，所以咱们就介绍这一个证候的辨证论治。
临床表现
它的临床表现。初起憎寒壮热，头面红肿，甚则目不能开，或伴咽喉疼痛，继则恶寒渐罢而热势益增，口渴引饮，烦躁不安，头面焮肿，咽喉疼痛加剧，舌红苔黄燥，脉数有力。这个是大头瘟的临床表现，痄腮没有这么严重，痄腮的临床表现就是两腮肿胀痠痛，有的也就不红，但是胀、肿、痠痛，痄腮比大头瘟轻。
病因病机
大头瘟是指丹毒，它的表现突出。初起憎寒壮热，因为它感受的是风热时毒，它比一般的风热邪气致病力要强、病情要重，所以它初起虽然在卫分，它也入气分，是卫气同病。卫分的表现憎寒，壮热，热势很高。说明邪气盛，正气不衰，正邪相争有力，所以它热度很高。为什么也恶寒呢？因为邪气郁滞了气机，体表的气机不通畅，阳气的宣发受阻，所以它恶寒也很突出，寒热症状都很突出。热毒上攻头面，气血壅滞不通，血液瘀滞在头面，就头面部红肿，甚至于肿到两个眼睛睁不开，有的人伴有咽喉肿痛，有的人就没有，这个不一定。咽喉肿痛和头面肿痛道理是一样的——气血壅滞。
再发展，邪气就完全入里到气分，就没有表证了，不恶寒而热势越来越高。高热伤津，口渴喜饮，热扰心神，烦躁不安，而且越到气分，头面的红肿，咽喉的疼痛都加剧，那就说明热毒壅滞越来越重，舌红、苔黄燥，脉数有力，都说明气血壅盛，正气不衰，热势很重。痄腮的两腮肿胀痠痛，和这个道理是一样，也是风热时毒上攻，气血壅滞。
治疗
疏透清热，所谓清热是指清气，但是它初起有表证，所以要疏透。疏透清气，解毒消肿。那么如果说热毒进入气分了，没有恶寒了，这些疏表的药要不要呢？要——使热邪外达，因为疏表的药有透的作用，即使是气分证，在清的同时向外透，也是必要的呀，所以这个法，不管是在卫分证还是气分证都适用。疏透清热，解毒消肿。
方剂
方剂。内服普济消毒饮，外敷三黄二香散。普济消毒饮是李东垣的方。三黄二香散是吴鞠通《温病条辨》的方。因为三黄二香散市面上没有成药，药店没有，咱们现在用什么呢？用如意金黄散，简称就是金黄散。
先看这个普济消毒饮。它的组成：黄芩、黄连、玄参、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、桔梗、升麻、柴胡、陈皮、生甘草。药挺多，还挺杂，给它分分类，可以分成这么几类：
第一类，疏风透热，清宣解毒，就是轻清宣透这类药物，能够疏风透热，清热解毒。这类的药物：连翘、升麻、柴胡、薄荷、僵蚕、牛蒡子也可以算，但牛蒡子主要作用不在这。这些药物，薄荷、连翘都是轻凉宣透啊，柴胡、升麻都是升散药啊，都能升、能散，能够透热达表。僵蚕呢既能透热又能解毒。
第二类药，作用于气分的了，清热解毒的药，黄连、黄芩、板蓝根、连翘也是，连翘它既能疏透也能清气，它是苦寒药。黄芩、黄连、板蓝根、连翘，苦寒直折，清泄气热，解毒，板蓝根和连翘都是清热解毒药，黄连、黄芩清热泻火呀，大苦大寒。直折，就是使热邪下行，它热邪上攻头面，它（黄芩、黄连、板蓝根、连翘）导热下行。
再一类药，清利咽喉，止咽痛。它不是咽喉红肿疼痛嘛，马勃、牛蒡子、生甘草、桔梗。生甘草本身就泻火解毒，配桔梗利咽喉。马勃、牛蒡子、桔梗、生甘草，清利咽喉，止咽痛。
柴胡、升麻、桔梗这三个药还有特殊作用。柴胡入少阳经，它不入肝经嘛，它也入少阳胆。他是头面肿，耳前、耳后的经脉都是胆经啊。面部的经脉是阳明经啊。升麻入阳明，柴胡入少阳，总归都是头面部。它可以引药上行，作用于头面部。（柴胡）把这些药作用向上引。桔梗为舟楫之药，载药上行。这三个药（升麻、柴胡、桔梗）都是往上升。为什么要升？因为它病在上部，所以引药上行，这些药除了引药上行外，它们本身又都有疏透解毒作用。陈皮理气行滞，陈皮是行气药啊，辛苦温，能够行气，散郁结。肿，郁结到一块了，气血不通，（陈皮）散郁结消肿。玄参滋阴降火。为什么加滋阴的药？因为这些药都是燥烈的，除了玄参之外都是燥烈的药，它本来就热盛就容易伤津，所以在清热散热的同时，加上养阴的药，防止它们伤津液，保津液，同时玄参本身又是泻火解毒的药，为什么不选生地要选玄参呢？生地没有玄参这个作用，（玄参）它能够泻火解毒。
总归，这个方剂呀看起来药很杂，但是它从几个方面起作用，一方面是从里面清，向下降，一方面是向外散，同时又考虑到病在头面部，所以叫呢把药往上引。
这个方剂吴鞠通有不同的看法，他在《温病条辨·上焦篇》第十八条提出来“温毒”，他所指的温毒，就指的大头瘟、虾蟆瘟，“温毒，咽痛喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟、虾蟆瘟者，普济消毒饮”。他用普济消毒饮，他怎么用呢？“去升麻、柴胡主之”。用普济消毒饮去掉升麻、柴胡，“初起一、二日，再去芩、连，三、四日加之佳”。挺麻烦。总归，普济消毒饮这个方剂，他把升麻、柴胡先去掉，理由，因为升麻、柴胡是升散的药，外感风热时毒，本来毒邪就往上攻，就很重，你再给它往上引，再发散，既燥烈伤阴，又容易使上边的热毒加重。他这么个观点，他主张去掉（升麻、柴胡），实际上没有必要，升麻、柴胡本身就能够透邪、散邪，同时又能够解毒，而且（升麻、柴胡）它能够把药物的作用引到少阳和阳明经，引到头面，没有吴鞠通说的那个弊病，吴鞠通从理论上讲要去掉这两个药，咱们临床使用不去，这是一。
初起一、二日，因为邪气在表，卫气同病嘛，它有表证啊，所以因为有表证就去掉了芩、连，“三、四日加之佳”，到第三四天加上反而好，他这个意思就是说，初起邪气以表为主，不用芩、连，到第三四日，恶寒罢，热势增，那气分热为主啦，再加上芩、连。实际上也没有必要，因为病变初起就是卫气同病，卫分有卫分的药，黄连、黄芩在这儿是清气，它并不影响透卫，因为它气分的热也很重，所以没有必要去。这是普济消毒饮。
用法
用法。煎汤，汤剂，但是煮的时间不要过长，因为这里边很多药都是升散的，煮的时间过长那些发散作用（的成分）就没有了，而且饮用，因为它在上焦，在头面部，要频频服，不是说煎完汤以后一天两次，早晚各一次，不是那么吃，一天五、六次七、八次都可以，隔一、两个钟头喝一次，隔一、两个钟头喝一次，这样它作用更好。
吴鞠通说普济消毒饮是“时时轻扬法”，什么意思呢？不要一天两次服药，频服，隔一、两个钟头就喝一次，这样药物的作用持续。所谓轻扬法，病在上焦，它能够起发散作用。
这是内服药。而且这个方剂呀有预防作用，你比如说家里有三个小孩，有一个得了腮腺炎，他很容易传染给那两个，除了采取隔离措施之外，那两个没病的孩子也可以服。一般的预防都是用大青叶煎汤。实际上你如果家里有三个孩子，有一个吃这个药，那两个也跟着吃比大青叶的预防作用更好啊。
同时还要用外用药，为什么？因为它肿啊，特别是腮腺炎，两边肿，用吴鞠通的三黄二香散，他是用用三个黄，黄连、黄柏、大黄，三个黄。再加上乳香、没药。用黄连、黄柏、大黄清热泻火解毒。乳香、没药活血消肿止痛。用他这个方可以，把它研成面外敷可以，但是这个没有成药，不方便，成药用如意金黄散。如意金黄散和三黄二香散的作用差不多，清热解毒，消肿散结，止痛作用好。
怎么用呢？用醋调，因为醋本身哪就有透入作用，它能够使药的作用向里边透。但是醋有个毛病，它容易干，药面拿醋和了以后，敷在外面，过一会，北京气候又干燥，一会就干了。干了以后它就不透入了，就没那作用了，所以要经常拿纱布沾一点醋，往上洇一洇，始终让它保持湿润，湿润了它才能透入，干了以后，敷着不起作用了。那么过两天之后，肿势见消，可以改用香油调。香油它不挥发，油挥发得慢，所以它能老保持着湿润，药物的作用能够始终向里透。
大头瘟这个病不常见，痄腮常见，因为咱们讲的这个大头瘟就包括了痄腮，所以这个普济消毒饮，大家临床使用的时候原方无需加减，不用像吴鞠通说的“去升麻、柴胡”，“初起一、二日，去芩、连，三、四日加之佳”，没必要，就是原方用，外敷如意金黄散就行了。
烂喉痧
概念
下边咱们讲最后一个病——烂喉痧。首先看它的概念，什么叫烂喉痧？烂喉痧是感受温热时毒而引起的，以肌肤丹痧与咽喉肿痛糜烂为特征的温病。它属于温毒里边的一种。刚才咱们谈到了，它的名称挺多啊，离不开“喉”和“痧”这两个字，烂喉痧是一种，简称也叫“喉痧”，因为它有传染性，也有人叫“疫喉痧”，因为它是时令病，也有“时喉痧”这种说法，名称较多，但是都离不开喉和痧两个字。要说得更全面一点，它叫“烂喉丹痧”。
特点
它的特点。有三个特点：
第一个。它具有发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤丹痧密布这一类的临床特点。发热是肯定的啦，咽喉肿痛糜烂，肌肤丹痧密布，主要是这两大特点，这是临床特点。
第二个特点：多发于冬、春二季，冬末春初。
第三。互相传染。它是传染病，可以导致流行，是流行病。
三个特点。一个从临床上看它的症状特点，再一个发病的季节特点，再一个就是它有传染性。有这三方面的特点。
这个病啊《金匮要略》里面记载的“阳毒”好象跟它相似，《百合狐蜮阴阳毒》这一篇，他说“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”，有这类的表现，相似。巢元方的《诸病源候论》，还叫阳毒，他的描述也和这个病类似。孙思邈在《千金翼方》里边提出来丹这个名词，都和它类似吧，这个病论述最多的是清末。清朝的后期，专门的论述著作，比如说陈耕道的《疫痧草》，夏春农的《疫喉浅论》。烂喉痧相当于西医所说的猩红热，它的特点是既有丹痧又有烂喉，但是近年来发生烂喉的少了，就丹痧有，烂喉很少见了，病情轻了，特别是抗生素的使用，这种病也少了。
1.病因病理
病因病理。病因，温热时毒。因为它是传染病啊，是互相传染而来。那么什么邪气传染造成的传染呢？——温热时毒。它的病情比大头瘟要重，所以不叫风热时毒，叫温热时毒。由口、鼻而入，温热时毒由口、鼻传染。
病机。温热时毒由口、鼻而入，肺、胃首先受病，那就是说呢，口、鼻而入，由鼻入肺，由口入胃，它是肺、胃两脏为病变中心。
什么样的人最容易发病呢？素体有内热，或者是阴虚火旺的人。平素有内热，或者阴虚的人，更容易发病。
肺、胃的热毒上攻，……。它不是入肺、胃嘛，肺、胃的热毒上攻，就可以导致咽喉红肿，甚至于溃烂，初起是在卫分，再发展就进入气分，气分就在肺、胃两脏，咽是胃的门户，喉是肺的门户，那么咽、喉是肺胃的门户，肺胃的热邪上蒸，气血壅滞在上，就导致咽喉部红肿，再灼热熏蒸，就溃烂了。胃主肌肉，肺外合皮毛，肺、胃的热邪向外，阻塞了皮毛、肌肉的气机，气机不通，营分的热没有外达的出路，就发丹痧。所以这个辨证要从肺、胃去分析，始终离不开肺和胃。这个证候如果发展严重了，可以导致神昏、肢厥、动风，甚至于内陷心包，这些都可以出现，总而言之啊是这么个过程：
（图形演示24:25）
肺卫→肺胃→气营两燔→余毒未净、阴液损伤
图1
初起邪气侵犯体表，在肺卫，这个卫，保卫的卫，是表证。进一步发展入里，这是肺脏和胃腑，病变重心在这（肺、胃），气分热盛。进一步发展，由肺胃的气分就窜入营分，就出现气营两燔，营热盛了，气热并不解除，是气营两燔。在这个（气营两燔）过程中，就可以出现心包的病变，或者是动风，神昏哪，甚至于肢厥，还可以动风等等。如果发展过程顺利，治疗得及时，效果好，到最后它这个温热时毒没有完全清除，阴液也损伤了，那么你就善后调理。
基本上就这么个发展过程。这个病变应该说是个重症。
诊断要点
诊断要点。第一从发病季节来看，多发生于冬、春二季。
第二个特点，有和烂喉痧病人的接触史。它传染病，所以尽量避免和病人接触，要隔离。
第三，起病急骤，来势很急，发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤丹痧密布，舌红绛起刺，壮如杨梅，杨梅舌，这是它最大的特点。这种病人是杨梅舌。
另外还有一个特点，口周苍白圈。嘴周围这一圈，苍白的。口周有苍白圈，杨梅舌，这是它的特点。到后期丹痧退了以后，蜕皮。拿手这么一捋，能掉个手套，那皮整个掉下来，皮肤并不溃烂。
第四个特点，诊断要点，是鉴别诊断，它和白喉、麻疹要进行鉴别，因为什么呢？麻疹是发疹性疾病啊，烂喉痧也发疹哪，这要鉴别。因为它有喉部的糜烂，和白喉怎么鉴别？白喉现在基本上见不到了，更少了，白喉也属于温毒一类，白喉虽然也有咽喉肿痛，但是典型的白色伪膜，没有皮疹。这个应该好鉴别，烂喉痧有丹痧，白喉没有，白喉是咽喉部有一层白膜，为什么叫白喉呢？喉部是白的，这种病人呢，它是红肿糜烂，不是白色伪膜。再跟麻疹鉴别，麻疹的皮疹，出现在病后的第三、四天，从出疹的时间说，麻疹是热三天，出三天，回三天。头三天，发热，恶寒发热。然后第三天、第四天，开始出疹，出三天之后，出齐了，回三天，回疹。它不是，烂喉痧的皮疹当天就出现，麻疹没有这么快，麻疹第一天并不出，第三天以后才开始出。
这是从出疹的时间（进行分析）。
再看出疹的部位。麻疹是怎么出呢？麻疹的疹先从口腔上腭，先看嘴，小孩发烧，两眼泪汪汪的，眵目糊多，看看口里头有点——毕柯氏斑，先从口腔出，然后是发际，耳后、头面、背部胸腹、四肢，最后出四肢，手足心出了，出齐了。最后是手足心出，这个过程需要三、四天，它是顺序出。
喉痧的病人它开始是颈、项，脖子上，不是从耳后发际。颈项，然后是胸、背，胸部、背部，再腹部，再到四肢，顺序不一样啊。麻疹是从耳后，它是从脖子。麻疹是三、四天才出齐，最后出到手足心，它（喉痧）很快。麻疹的皮疹之间皮肤是正常颜色，烂喉痧疹与疹之间皮肤是潮红的，不是正常颜色。如果麻疹的病人也可以出现咽喉部疼，但是它不溃烂。麻疹病人有时候也有咽痛，一般的没有，有也不奇怪，但是它不溃烂。烂喉痧的病人咽喉肿痛糜烂。
那么丹痧和疹到底怎么区别？
2.诊断要点
咱们先说丹痧的形态。什么样？皮肤潮红，上有细小如针尖样的痧疹，高出皮肤，拂之碍手，压之退色的皮下丘疹。
它从形态上来说，全身的皮肤整个都是潮红的，为什么叫猩红热呢？那猩猩是什么颜色？后边不都是红的吗？那个颜色，猩红色。皮肤整个大面积潮红，这就叫丹，丹不就是红色的意思嘛，因为它是一种病态，所以加了个“疒”，实际上就是这个“丹”，就形容皮肤潮红，这个潮红的皮肤上密布着针尖样痧疹，小，比疹点要小。疹不是（形如）粟米吗？它象针尖一样，特别的细小，而且很密集，形容它叫“痧密肌红”，这形容得很好，痧点密集，肌肉红的。这皮肤大面集潮红，实际上是肌肉红，底下那层肌肉整个是红的，肌肉充血，古人形容痧密肌红，这是两大特点。肌肉是红的当然皮肤就潮红，上边密布着针尖样的痧疹，小。为什么叫痧？就好象啊这么一块红布，上边又是密集的小痧粒，也是红的，就象那个红砂纸一样，点也是红的啊。它的特点是高出皮肤，丘疹嘛，突起，用手一摸，象摸砂纸一样，很密。用手按下去，红色可以消退，但手一起来就随着起来了。拂之碍手，压之退色。它和疹的区别在哪？疹的皮肤是正常颜色，在正常的颜色上出疹点。它（丹痧）是在红的皮肤上密集的小痧点。疹点在，它（丹痧）点小。它们有共同之处没有呢？有，压之都退色，拂之都碍手，一摸啊都有挡手的感觉，另外按上去呢颜色都消退。它（丹痧）和斑怎么区别？和斑要不要区别？（丹痧）这么大面积的红是不是发斑呢？不是，斑也是在正常的皮肤上，它就是点大，或者是联结成一片，但是斑与斑之间的颜色（皮肤的颜色）还是正常的。它（丹痧）是绝不正常，肌红的基础上痧密。为什么出现这种情况？因为病机不一样。
病机
病机：气营两燔。丹痧的出现，是气营两燔的结果。气分高热，窜入营分。气分的热进入了血脉，（图形演示37:10），营分不就是血脉嘛？气分的高热进入了血脉，它使血脉里边的血液向体表充血，但是气分的高热并没有解除，这个气指的是哪儿呢？——肺和胃。肺外合皮毛，胃主肌肉，肺、胃气分的热邪不解，肌肉部位，皮毛部位气机都不通畅。肺、胃壅滞，热毒壅滞，皮毛、肌肉的气机也不通畅。气机不通畅，营分的血液逼到这来了，散不出去。热散不出去，血过来之后，里边热散不出去。那边还往里逼，所以就使肌肉部位的血脉扩张。肌肉部位整个血管都扩张了，那肌肉还不是红的嘛，透过皮肤一看，整个一片红，就是刚才咱们说的这种表现，这一片就出现了肌红。肌肉血管扩张，整个都红，皮肤表面小的血管，叫血脉，血络，也扩张啊。因为它（体表、肌肉）这有邪气郁阻，气机不畅，血液没法回流，就突起一个个小痧点，就出来了，很密集。是在潮红的肌肉之上，又密布痧点，所以叫痧密肌红，它和疹的病机就不一样了。
疹的病机是卫营同病，卫分和营分（发病）。血脉的热来了，不涉及肌肉，它是邪在卫分和营分，当然气分也有热，但是呢它主要是体表的气机不畅，不是热壅滞在气分，是卫分不通畅，营分的热没有出路，向外逼，所以只在皮肤上起疹点，肌肉并不红，皮疹与皮疹之间颜色是正常的，这和丹痧不一样。
发斑的原理。斑是气血两燔，或者是血分热盛，是血脉里边的热邪发散不出去，导致血溢出脉外，血液从经脉里边流出来了，从肌肉部位出血，瘀在皮下，所以它不高出皮肤，因为它这个血已经出来了，不在经脉里边了，所以压之也不退色，出现一块一块的斑，在皮下一块一块的斑，瘀在这（皮下），是这种表现。它斑与斑之间皮肤也是正常的，因为没有出血的部位，也没有充血呀。
这点大家要把它鉴别开，就是说，斑、疹、丹痧发出，它们的病机不一样，临床表现也就不同，疹是太阴风热窜入营分，是卫营合邪，所以正常的皮肤上出疹点。斑是气血两燔，是肌肉部位出血，瘀在皮下，没有出血的部位皮肤还是正常的，出血的部位颜色就深，是斑斑块块，但是它们之间，斑与斑之间，皮色也是正常的。丹痧不然，它是气营两燔，是肺胃的高热壅滞气机，导致体表的气机不畅，肌肉、皮肤的部位气机都不畅，所以肌肉红，皮肤出疹，痧密肌红。那治疗也不一样啊。
3.辨证论治
下面咱们看辨证论治。（图形演示：42:40）辨证论治要分几个阶段：初起邪在肺卫，这个阶段就已经有丹痧开始出，但是不明显，很少。这个阶段重点在于透。因为邪从外来，还要使它从外透出。所以重点是透。
由卫分进入肺、胃的气分，这个阶段重点在清。那么大家想一想，这个（邪在肺卫）地方要往外透，进入气分了，当然是要清，过程中还要不要透？还透不透？——清透结合，以清为主，在清的同时还可以加透的药，为什么？邪（要）有出路啊，使它往外走啊，但是不以透为主，以清为主，这和疹就不一样，疹是始终以透为主，疹前面咱们讲过，自始至终是以透为主。这个（丹痧）不然，初起是透，到肺、胃是清，以清为主而兼透，它的治疗中心在这——（清）。
再发展，入营，出现气营两燔。这个阶段以什么为主？——清气凉营，凉营就包括养阴。清营分热，养营阴。是以清气为主还是以凉营为主？清气为主，凉营也是清法呀，清营热不也是清嘛？总而言之，还是以清为主，但是呢重在气，因为它是从气分窜入的。
到后期，余毒未尽，阴液损伤。余毒还要清，阴液损伤要滋阴。
就是这么个过程。所以始终啊离不开一个清字，初起是透，到气分是清，清中兼透。到营分还以清气为主，兼凉营。到后期，清余邪。这个特点就是说，始终离不开一个清字，但是这个过程（气营两燔过程）也很重要，丹痧都出来了，要凉营。它（丹痧）的治疗啊没有什么太特殊的，总的大家要掌握一个清法，就行了，具体的治疗咱们下节课再讲。