北京协和医院院长张抒扬：罕见病诊疗体系“中国模式”探路前行
罕见病
“玻璃人”（血友病）、“瓷娃娃”（成骨不全症）、“木偶人”（多发性硬化症）……在我国，罕见病患者并不罕见。据中国罕见病联盟不完全统计，我国罕见病患者人数不少于2000万。他们奔波于一家又一家医院，在日夜煎熬中寻找答案。患者及其家庭承受着巨大的疾病、心理和经济多重负担。
如何推进罕见病的精准诊断治疗，破解新药研发和用药保障难题？中国医学科学院北京协和医院院长、中国罕见病联盟副理事长张抒扬教授在接受健康报专访时做出解读。
中国医学科学院北京协和医院院长、
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早发现早诊断至关重要
“在中国乃至世界范围内，具有罕见病诊疗能力的医生凤毛麟角，罕见病漏诊误诊现象屡有发生。”张抒扬教授介绍，大部分罕见病患者就医之路十分曲折。让更多医生认识罕见病，成为罕见病治疗的第一步。
2017年，受国家卫生健康委医政医管局委托，国家卫生健康委罕见病诊疗与保障专家委员会专家团队提交了我国第一批罕见病目录的建议方案。以此方案为蓝本，2018年5月，五部委联合发布了该目录，填补了我国多年来罕见病认定标准的空白。
之后，北京协和医院迅速编写并出版了我国第一批罕见病目录释义和罕见病诊疗指南，详细阐述了第一批目录中121种罕见病的临床表现、鉴别诊断、治疗方法等，以清晰的流程图明示了罕见病诊疗路径。
2018年10月，北京协和医院牵头成立中国罕见病联盟，整合我国罕见病资源，融合多方优势，提升罕见病防治与保障水平。联盟核心工作之一就是医师培训，两年来，联盟已对2万余名医生和研究者开展了培训。
2019年2月，国家卫生健康委医政医管局宣布成立全国罕见病诊疗协作网，并公布了首批324家医院作为协作网医院。希望通过区域协作和远程支持，提高各级医院罕见病综合诊疗能力，逐步实现罕见病早发现、早诊断、能治疗、能管理的目标。
“人工智能技术的应用，对提升医生诊疗水平有很大的助力作用。”张抒扬教授介绍，以具有明显面部特征的神经内分泌疾病垂体腺瘤为例，北京协和医院神经外科通过面部识别与机器学习建立了相应的数学模型和数据集。此外，还与清华大学合作，在进行中文罕见病术语库构建和知识库统融合的基础上，初步研发了基于临床表型的罕见病辅助诊断工具。
“罕见病患者常常显示出多器官系统的临床表现，疾病表型异质性强，与常见病表型重叠程度大，因此确诊难度较大。医生通过表型检索以及结合对多维度资料的判断，能实现对疑难疾病范围的初步提示。专科医生根据临床经验进行鉴别诊断后，通过组学检测等方法检查确诊患者，辅助决策工具能够大大提升罕见病识别能力。目前北京协和医院正在继续优化术语库，增加辅助工具的训练和验证，拓展其他多模态的罕见病病种识别模型。”张抒扬教授说。
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多学科会诊医患均受益
每周四中午，北京协和医院罕见病团队的多位大咖都会聚集在门诊楼四层的疑难病会诊中心，为各类罕见病患者进行多学科（MDT）会诊。
借助这一罕见病专属就诊通道，患者能够接受来自20余个专科教授提供的一站式诊疗方案，包括临床遗传咨询，入组药物临床试验，甚至有机会获得用药援助。
即便在新冠肺炎疫情期间，多学科会诊也没有停歇，专家们通过远程会诊的方式不间断地帮助有需要的罕见病患者。
脊髓性肌萎缩症（SMA）是一种罕见遗传性神经肌肉疾病，会导致患者出现进行性肌无力和肌萎缩，逐渐丧失运动能力，是一种幼龄起病的“渐冻症”，发病率约为1/10000。2018年5月，SMA被列入我国《第一批罕见病目录》。
北京协和医院罕见病MDT对2位成人SMA患者的病情和用药进行了集中讨论，确定了后期治疗及随诊方案。2019年10月，北京协和医院麻醉科崔旭蕾教授在全球率先开展了超声引导复杂脊柱侧弯鞘内注射治疗。在国外，这一治疗通常采用CT引导。改进后的方法通过超声引导，减少了反复鞘注射过程中，患者和医生的射线暴露时间。截至目前，已完成4例成人SMA患者共20次鞘内注射治疗。
2019年至今，北京协和医院举行罕见病多学科会诊52场，涉及专业科室20余个，参与会诊的知名专家200余位。张抒扬教授解释，通过MDT方式，将以往“单兵作战”的诊治转变为“协同配合”的个体化诊疗模式，形成优势资源互补。会诊医生看到的不再是单个器官或疾病，而是整个病人，考虑问题、下结论时会更全面、更周到。
在整个诊治疗过程中，大量工作都由医生完成，患者只需挂号、提供资料、提出疑问，避免了在多个科室间辗转求医的艰辛。“从‘病人找医生’到‘医生找病人’，MDT诊疗模式，是对传统专科就诊模式的颠覆性革命。”张抒扬教授介绍，罕见病多学科会诊还是诊疗与教学同步。“MDT让每一位参与会诊的医生、护士、医学生都得到学习机会，对于个人知识水平的提高来说尤为宝贵。”
北京协和医院作为全国疑难重症诊治指导中心，以及全国罕见病诊疗协作网的唯一国家级牵头单位，MDT模式正通过远程会诊中心辐射全国。
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加强产学研进一步融合
2019年，受国家卫生健康委委托，北京协和医院牵头建立了中国罕见病诊疗服务信息系统，在全国罕见病诊疗协作网的基础上开展病例直报工作，一年以来上报确诊病例达39万。
在研究协作方面，2016年，在“十三五”国家重点研发计划的支持下，北京协和医院联合四川大学华西医院等19家医院开始建立我国首个标准统一的国家罕见病登记注册平台。经过4年运行，已经有82家医疗机构参与其中。
据张抒扬教授介绍，目前国家罕见病登记注册平台涵盖了166种罕见病，纳入近6万名罕见病患者，建立了184个罕见病研究队列。对约1.5万名患者开展了随访，另有1.2万余份生物样本信息，约1.9万病例基因组学检测数据。
依托诊疗和研究基础平台，北京协和医院先后开展了罕见病相关临床试验28项。
例如对特发性或者遗传性的心肌病，进行了临床随访以及二代测序。发现这些心肌病患者中，致病基因携带者高达64.7%，其中，有家族史者基因阳性率的为82.4%。北京协和医院建立了中国人群的罕见心肌病的热点基因数据，发现携带未知基因的罕见心肌病家系。
“这是对新致病机制的探索。我们需要的是产学研进一步融合，能够诞生新的靶点药物。这是终极目标。”张抒扬教授说。
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让患者用得上、用得起药
药少，是罕见病患者面临的困境之一，医生在临床治疗中常常“难为无米之炊”。张抒扬教授介绍，罕见病用药是世界级难题。目前，全球近7000种罕见病中，只有不到5%有药可医。而我国患者可选的药品更少，因为很多药都是国外获批，国内尚未引进。
近年来，关于罕见病患者用药的利好消息接踵而至。《关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见》《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》等相关政策陆续出台，对罕见病药物研发和供应保障做出具体安排。
从2019年3月1日起，对首批21个罕见病药品和4个原料药，参照抗癌药对进口环节减按3%征收增值税，国内环节可选择按3%简易办法计征增值税。“这是国家对罕见病患者发放的健康‘大礼包’，意味着罕见病患者药费进一步降低。”张抒扬教授说。
在推进药物可及性方面，北京协和医院也做出了巨大努力。
临床研究表明，米托坦辅助治疗可将肾上腺皮质癌患者死亡率从55%降低到25%，生存期延长一倍。2019年，在中国罕见病联盟的协调下，经过相关政府部门、医疗机构、药企、患者等多方协作，通过一次性进口的方式，使特效药米托坦进入中国市场，我国肾上腺皮质癌患者再也不用“望药兴叹”了。此次特购米托坦的尝试，为罕见病临床急需药物在国内的快速落地开启了先河。
张抒扬教授说，希望国家早日对罕见病用药立法，激发研究机构、制药企业创新活力；药品监管部门进一步加速药物审评审批，减免注册费用；国家支持部分临床试验费用，让药物上市后拥有一段相对长的市场独占期，加大科研经费支持力度等，最终使得我国罕见病患者有更多的药物可用，且费用可负担。
为减轻罕见病患者的经济压力，北京协和医院积极对接患者用药援助项目。经该院多学科诊疗会诊后，可介绍患者加入SMA患者援助项目，并持续评估疗效申请循环援助。
为缓解疫情期间罕见病患者的用药难题，北京协和医院还开展了罕见病用药援助项目，累计为全国29个省（区、市）382名罕见病患者（其中40名患者来自湖北）提供用药解决方案，涉及29种疾病。
“我们还应不断创新罕见病医疗保障模式，选择一些诊疗规范、有临床路径、治疗效果明显的罕见病，结合我国国情探索个人、医保、慈善组织、企业等多方共担的保障模式。”张抒扬教授表示。
策划：方彤
文：本报记者 甘贝贝
编辑：胡彬 杨真宇