指南解读||中国脑血管病影像应用指南 2019
导语
影像技术在脑血管病临床诊疗以及临床研究中具有重要的地位。为了让临床医师更加熟悉各种技术的特点，能够正确、有效地应用这些技术对不同脑a血管病进行及时诊断和制定个体化的治疗方案、效果和预后判断以及临床研究，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组在2016年发布了脑血管病影像应用指南。由于影像技术不断更新及其临床应用与时俱进，作者在原来指南基础上进行了修订。
在临床诊疗以及临床研究中，通常涉及很多影像技术，具体分类可参考图1。本文将从4个方面对本指南进行解读，即脑成像技术、脑灌注成像技术、脑血管成像技术和其他成像技术。
图1 临床诊疗以及临床研究中通常所涉及的影像技术
(一)
脑成像技术
CT和MRI均可通过密度或信号强度用于脑实质以及解剖结构的成像。
在急性脑血管病应用时主要满足以下需求：
（1）判断是否有脑出血；
（2）诊断急性缺血性脑卒中；
（3）排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。
推荐意见:
■ NCCT是急诊急性脑出血、SAH的首选检查（A级证据，Ⅰ级推荐）；
■ 对疑似急性缺血性卒中患者首先完成急诊NCCT，排除出血（A级证据，Ⅰ级推荐）；
■ NCCT是监测缺血性卒中后恶性脑水肿以及出血转化常规选择的影像方式（A级证据，Ⅰ级推荐）；
■ NCCT可作为脑静脉窦血栓形成初始的常规检查，当发现高密度静脉征、不明原因的双侧大脑皮质及皮质下区低密度病灶，应当考虑有CVST的可能（B级证据，Ⅰ级推荐）；
■ NCCT的黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面是预测急性颅内出血血肿扩大的重要影像标志物，NCCT可作为预测急性颅内出血血肿扩大的检测技术（B级证据，Ⅱ级推荐）。
[MRI]
目前大多数医院常规磁共振扫描序列包括T1WI、T2WI 和 FLAIR，加上 DWI 和表观弥散系数（ADC）。联合DWI和ADC有助于临床细胞毒性水肿和血管源性水肿的鉴；T1WI和T2WI结合有助于病变的定位、定量和定性诊断；FLAIR 被广泛应用于颅脑各类疾病包括缺血性病变、外伤、出血、肿瘤、白质病变的诊断。
推荐意见:
■ 对急性缺血性脑卒中的早期诊断，首先推荐MRI/DWI序列，其敏感度及特异度最高（A 级证据，Ⅰ级推荐）；
■ 对于脑卒中亚急性期、慢性期及缺血后出血，首先推荐MRI检查（B级证据，Ⅱ级推荐）；
■ 对早期脑出血，新发或陈旧的微出血推荐应用MRI的梯度回波或SWI序列（B级证据，Ⅱ级推荐）；
■ 对血管源性脑白质高信号推荐MRI/T2WI和FLAIR检测（A级证据，Ⅰ级推荐）。
(二)
血管成像技术
脑卒中、TIA与脑血管病变密切相关。血管影像可帮助了解血管闭塞部位、有无斑块及其性质，有无血管畸形、动脉瘤等，对确诊临床病因、制定精准化治疗方案、判断预后具有重要意义。HRVW、MRI作为CTA、MRA、DSA3种常用脑血管成像技术的重要补充。
【CTA和脑CT静脉造影(CTV)】
CTA 的空间分辨力较增强MRA高，对颅内外动脉狭窄情况的判断可靠性更高。（空间分辨力：DSA＞CTA＞MRA）
比较CT 和DSA发现，CTA在诊断无症状性血管异常方面具有95%以上的敏感度和接近100%的特异度，阳性和阴性预测值均超过97%。然而，CTA影像在瞬时血管成像方面仍落后于DSA，在显示重要的供血动脉和畸形血管团时效果较差。
【MRA和MRV】
■ MRA是利用流动血液的磁共振信号与周围静止组织的磁共振信号差异而建立图像对比的一种技术。
■ 目前的MRA序列技术包括时间飞跃法（TOF）、相位对比法、多块重叠薄层采集和增强MRA（CE‐MRA）等。
■ MRA对闭塞血管诊断的准确性高于CTA，约100%，但是对末梢血管的评估准确性不如CTA及DSA。
■ CE‐MRA对血管腔的显示比常规MRA更为可靠，出现血管狭窄的假象明显减少，对血管狭窄程度的反映更为真实，与 CTA 类似，其可靠性与传统 DSA 非常接近。
■ 与DSA相比，CE‐MRA具有无创、对比剂更为安全、对比剂用量少、价格便宜等优点。
【DSA】
DSA通过数字化处理，保留血管影像，从而可以清晰观察血管病变情况，为临床提供真实立体的图像，并为介入治疗提供依据，为目前脑血管病诊断和治疗中一种不可或缺的影像技术，一直以来是多种脑血管疾病诊断的“金标准”，其准确性、敏感度、特异度均较无创性检查手段高。
但其缺点在于耗时长，患者及医务工作者同时受到电离辐射，并且因其有创性的操作可能导致严重的并发症甚至死亡，使得DSA技术在临床应用中受到限制。
美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（ASITN/SIR）侧支循环评估系统目前为国际上公认的评估方法，可以用来很好地预测缺血性卒中的病情进展及预后情况。
DSA对颅内外动脉狭窄的诊断根据动态血流情况将侧支循环分为五级：
1)0 级：没有侧支血流到缺血区域；
2)1 级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺损；
3)2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺损，仅有部分到缺血区域；
4)3 级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；
5)4 级：通过逆行灌注血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。
【HRVW MRI】
近年已应用于临床的3.0T HRVW MRI乃新兴的血管成像技术，不仅可以进行管腔成像，而且能够直观显示管壁结构，是目前唯一可在体进行颅内血管壁成像的无创检查技术，为脑血管病变的鉴别诊断、对因治疗提供影像学依据。目前已成熟应用于颅外颈动脉，可以准确评估颈动脉狭窄程度、诊断血管夹层、动脉斑块。VW MRI检查主要包括2D和3D序列两大类，具体分类可见图2。
图2 VW MRI检查分类
3.0 T的黑血HRVW MRI能够客观显示多种类型的颈动脉系统斑块，对颈动脉系统斑块进行定量分析，从而达到评估黑血MRA的临床价值以及提供预防颈动脉斑块形成的策略。
然而，黑血MRA在检测斑块时是有缺点的，如较长的扫描时间、无法重建图像，在异常部位对血管的检测范围受限。因此，亮血与黑血MRA的联合使用被认为是鉴别脑血管斑块、血管腔狭窄、动脉粥样硬化斑块类型、斑块风险最有效的检查方法。
美国神经放射学会颅内管壁MRI专家共识指出VW MRI是传统成像的有用辅助手段，能够区分颅内动脉狭窄的原因，如颅内动脉粥样硬化斑块、血管炎、烟雾病和动脉夹层；明确急性SAH和多发性动脉瘤患者中破裂的动脉瘤；识别症状性颅内动脉非狭窄性疾病。
推荐意见:
■ 在急性脑梗死发病超过3h的患者，特别是考虑血管内治疗者，需进行诊断性CTA检查（A级证据，Ⅰ级推荐）；
■ CTA作为颅内动脉瘤引起的自发性SAH的首选检查（A级证据，Ⅰ级推荐），对于CTA阴性的SAH患者，建议完善DSA检查（A级证据，Ⅰ级推荐）；
■ MRI和MRV目前被认为是诊断CVST无创、敏感和准确的首要检查方法，并且是随诊的主要检查方法（A级证据，Ⅰ级推荐）；
■ CE‐MRA能准确地评估颅外血管的狭窄程度，同时可检测动脉瘤及动脉夹层（A级证据，Ⅰ级推荐）；
■ DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，可作为CTA的补充诊断手段（A级证据，Ⅰ级推荐）；
■ DSA 是CVST的诊断“金标准”，可作为MRI和MRV的补充检查手段（A级证据，Ⅰ级推荐）；
■ CTA、MRA及DSA对颅颈动脉夹层的诊断敏感度及特异度较高（B级证据，Ⅱ级推荐）；
■ 急性脑卒中后需根据患者情况行影像学检查（CTA、MRA、 DSA）评估颅内外血管情况（A级证据，Ⅰ级推荐）；
■ VW MRI是CTA、MRA和DSA重要补充技术，对判断动脉粥样斑块的性质、管腔的狭窄程度和动脉 夹层、烟雾病、脑血管炎具有重要辅助诊断价值（A级证据，Ⅰ级推荐）。
(三)
脑灌注成像技术
【CTP】
CTP是指静脉注射对比剂的同时对选定的层面进行连续多次扫描，以获得该层面内每一个像素的时间‐密度曲线。CTP相关的参数总结见图3。通过比较这些参数可将梗死灶和可逆转的缺血半暗带区分开来，从而选择更合适的治疗方案，使获益最大化且再灌注损伤最小化。
图3 CTP参数
对脑灌注的评估采用脑血流量 = 脑血容量 / MTT计算方法。
脑梗死病灶组织表现为严重的脑血流量（<30%）和脑血容量（<40%）降低并伴有MTT的延长。
半暗带区域血流灌注可表现为：
（1）MTT延长伴有轻度的脑血流量降低（仍然>60%）且脑血容量正常或升高（80%~100%或更高）；
（2）MTT 明显延长伴有显著的脑血流量降低（仍然>30%）和脑血容量轻微降低（>60%）。
推荐意见:
（1）CTP帮助临床区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带，有助于溶栓和预后的判断（B级证据，Ⅱ级推荐）；
（2）DSC识别低灌注区域优于CTP，有助于扩大时间窗溶栓（B级证据，Ⅰ级推荐）；
（3）急诊多模态CT对缺血性卒中的诊疗方案、预后判断具有指导意义，建议有条件医院，在起病6~24h进行该检查（B级证据，Ⅰ级推荐）。
其他MRI技术的应用
DTI
1.DTI是磁共振DWI基础上发展起来的一种新的成像方法，它通过在多个方向上施加弥散敏感梯度来测量水分子弥散的程度和方向性，比DWI的ADC值更能准确并全面地反映弥散信息。
2.DTI 定量分析最常用的参数，为各向异性分数、ADC、平均弥散率、弥散张量纤维束成像。
3.DTI同常规DWI相比，不仅可以准确评价不同时期脑梗死时脑灰、白质内水分子弥散各向异性改变的特点，并且可以经过重建的特征矢量图，显示出慢性期脑梗死病灶远端神经纤维束走向的改变及其完整性，从而为神经轴突的完整性评价提供信息。
BOLD
1.BOLD是检测脑组织局部活动功能的一种MRI技术，当脑活动区域局部血液中氧合血红蛋白与去氧血红蛋白比例变化时，所引起的局部脑组织受损，可在 T2像上表现出来。
2.实际上，BOLD 是一种研究在体的脑fMRI技术，可用来研究大脑的皮质活动。目前已广泛用于脑的生理、病理及人的心理活动等研究领域，成为研究脑功能活动的一种重要的无损伤探测手段。
MRS
1.MRS利用质子在不同化合物中共振频率轻微不同（即化学位移现象），来测定化合物的组成成分及其含量，是目前唯一无损伤探测活体组织代谢物的影像学方法。
2.MRS通过测定缺血脑组织代谢产物的浓度，直接反映脑组织的代谢状况。
3.有多种核素能进行MRS检查，其中最常用者为氢质子磁共振波谱（1H‐MRS），可检测N‐乙酰天冬氨酸（NAA）、乳酸、胆碱、肌酸、磷酸肌酸等代谢产物。
4.乳酸峰位于1.33ppm处，正常脑组织无乳酸峰，而脑缺血发生数分钟，线粒体功能出现障碍，糖代谢从有氧氧化转为无氧酵解而产生乳酸，此时 MRS 即可检测到乳酸峰。
SWI
1.SWI 是一项新的对组织磁化率差异及血氧水平依赖效应敏感的对比增强技术，是采用三维采集、薄层重建、完全流动补偿及长回波时间的梯度回波序列。
2.SWI序列可用于早期诊断脑出血、发现缺血性脑卒中出血转化及微出血，为缺血脑卒中血流动力学改变提供信息。
3.SWI对于出血性转化敏感，有研究者认为其检出自发性出血性转化能力早于CT。
4.静脉血栓形成在SWI图上能有很好的检出率，尤其是皮质静脉及静脉窦血栓形成。
血流动力学成像技术
1.近年来随着计算机成像技术的发展，还可以通过计算机成像和三维重建技术直接反映血流动力学的变化。
2.计算流体力学（CFD）和相位对比磁共振成像（PCMRI）是目前发展较快的两种血流成像技术。
推荐意见:
（1）DTI有助于对神经变性程度的判断，预测患者的运动功能转归（B级证据，Ⅱ级推荐）；
（2）BOLD序列可评估脑灌注，以及脑梗死病灶的活性（B级证据，Ⅱ级推荐）；
（3）MRS可早期评价缺血脑组织的代谢改变、缺血组织损伤的严重程度，判断患者的预后、治疗效果（C 级证据，Ⅲ级推荐）；
（4）SWI可早期诊断脑出血，发现缺血性脑卒中出血转化及微出血、静脉或静脉窦血栓形成以及动脉血栓长度、部位（A级证据，Ⅰ级推荐）。
参考文献：
【1】 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑血管病影像应用指南2019[J]. 中华神经科杂志,2020,53(4):250-268.
DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20191007-00615.
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