【她学伤寒】《伤寒论》条文解读 太阳病脉证90---93
《伤寒论》条文解读 太阳病脉证90---93
文/敏敏
第二章 辨太阳病脉证并治中篇
第90条 本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。
这条论述汗下先后的治疗原则。
条文译为：本应当先发汗的用泻下法，这是错误的；如果先发汗，这样的治法不为错误。本应当先泻下而反用发汗法，是为错误；如先泻下，这样的治疗不为错误。文中有两处“本”字，是本应当的意思，文中前一处是“复下之”，后一处是“反汗之”，“复”与“反”都有“反而”的意思。有先就有后，前面有“先发汗”，就应当有“后下之”，接着才是“治不为逆”；后面的“若先下之”，应当接着有“后发汗”，然后才是“治不为逆”。这是省文。用“先”字表示更深一层次了，其意为病有表里缓急，治有先后次第，先后误施，病必不除。所以必须掌握条文中的“本发汗”和“本先下之”的精神，不可失序。正如《素问·至真要大论》曰：“病有从内之外而盛于外者，先调其内，而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内。”这句话的意思是病人有表证又有里证，是先治表还是先治里？要取决于表里缓急，表急先治表，里急先治里。
因为这个病啊本来是应该先发汗的病，却不发汗，而反下之，这就是施治之逆了。如果先发汗呢？治之不为逆，这是第一种讲法。那么还有第二种讲法，本来先应该发汗，而先下之，这是施治之逆；如果先发汗了，那么发汗之后有可下的证候而下之，治不为逆，这么讲也通的。
但是底下这一条啊就不行了，「本先下之而反汗之，为逆」，那么应该先下的病，而反发其汗，这就是治逆。如果先下之呢，「治不为逆」。这个就不能像上面那一段有第二种讲法了，根据上条的第二种说法，本来应该先下，而反先发汗，这是施治之逆。要是下之后，有发汗的机会再发汗，这是治不为逆，这么讲在理论上是讲得通的，但在实际上没有，没有一个病啊可以先泻下之后再发汗的病，像阳明病了，泻下完了还发汗，没有那个事。所以根据这一条知道上面那一条啊，也不能作第二种那个解释。
本先温之而反汗之，为逆，若先温之，治不为逆。先温，后再解表是可以的，这后头都有的。但是这个下之后再汗，是没有这个例子的。我们在临床上也没有这种实际的病的反应，也没有这个样子的。
所以这段讲还根据前头第一个讲得对，就是病啊有宜汗的，有宜下的，那么古人说了，「阳盛阴虚，汗之则死；阳虚阴盛，下之则亡」。所以该下的发汗了，或者该发汗的下了，都是逆治。别看刚才说的是后世的说法，其实是内经上的。这个地方阴阳啊，阳就指着热，阴就指着津液。阳盛阴虚，就是津液亏，发汗它还去伤津液，所以不能发汗，这个津液不能让它亏。这个伤寒它不这么讲，这个书这个阴阳啊与内经上所讲的阴阳是不同的，它这个阳常指着津液，咱们前头有很多条文了，可以回头看看。
内经上说这个阳盛就是热盛，阴虚就是津液虚，这个不能发汗；热不盛，而津液特别充分，可以发汗，内经上是这么说的，但是这个是有语病的，因为真正阳虚，真正没有热，也不能发汗，你要知道啊，所以这句话有语病。因此后世医家根据这个甚至于说「桂枝下咽，阳盛则毙」，这里的阳都指着热盛。其实桂枝汤治的病哪一种没有热？都有热，但是那个热是表热，不是说是有热就不能用桂枝，这是错的。表有热，还是非用不可。所以拿内经来注解伤寒论，有的地方就注得不通。底下就承着这一条，说这个汗下先后的问题。
第91条 伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。
这一条举例论述表里缓急的治法，承上一条说明表里缓急的治疗原则。治则上称“变法”，“变常法”的意思。
“伤寒，医下之”是病的来路，伤寒本应当用汗法反而用下法，随着泻下就下利、完谷不化。说明误下损伤脾肾之阳，肾阳虚衰则完谷不化，叫“下利清谷”。这时还有“身疼痛”，说明伤寒表证仍存在，既有表复有里，而里之脾肾阳衰成为主要矛盾。如果强发虚人之汗，后果不堪设想，会更伤里阳而出现亡阳之变，所以急当救里，用四逆汤回阳救里急，治下利清谷不止。服了四逆汤后，大小便恢复正常，身疼痛仍然存在，这时身疼痛的表症就成为主要矛盾，急当救表，用桂枝汤治疗。这时虽有身疼痛也不能用麻黄汤，因误下伤阳。经治疗，阳气刚恢复，不耐峻攻，宜桂枝汤解肌和表，因桂枝汤尚有解表扶正的作用。
文中“清谷”为不消化的谷食；“清便”是大便，清通圊，通假字。
伤寒呀没有下之法，所以它上面说「本应汗之，而反下之，此为逆也」。看起来是伤寒，法当发汗，而医下之，这是错误的，因而造成底下这种情况，「续得下利清谷不止」，就继下药之后肚子拉个没完了，继续下利，同时呢排泄物是「清谷不止」。
「清」，我们解释过，如厕叫做清，清谷就是排泄的大便完谷不化，清谷的「清」在这块是个动词，就是排便，排的都是完谷，而不是正常的大便。那么本来这里头没有病，却用下法，这就是诛罚无辜了。由于泻药，造成里边虚，里虚为寒，所以这个误治，反而造成虚寒下利清谷之病了。
「身疼痛者」，表示这个时候表还不解，可是这个要是里虚寒而有表证，应该舍表救里，这是定法，前头也讲了，我们在临床上也是这样的，即使它不是由于这个误治，可是这个人既有表证又有里证，而里证需要温补，你就要舍表救里；反之，如果里证需要攻伐，像太阳阳明这种并病，那你得先解表后攻里。这是定法，是我们要知道的。
「后身疼痛，清便自调者，急当就表」，这一段有两个解释，这第一个是虽然误下，但是清便自调，清便自调就是大便正常了，没有续得下利而清谷不止，他没有这种情况，可还是有这个身疼痛，这是表没解呀，那你还得解表，别管里了，它里没有问题嘛，这是第一个解释法。这还可以这么解释，那么续得下利清谷不止，经过救里而清便自调之后，这时候你再解表，也讲得通。
这一段啊也有两个看法，一个说的虽然误下，没有上边的情形而清便自调，那要有身疼痛，急当救表，这个讲法也行；另一个呢，就是已经有续得下利清谷不止，急当救里，救里之后，已经清便自调了，这阵你再救其表，都讲得通。对于这段文字，这两种说法都有理的。究其实作者着重哪一点，也不得而知。
据我看呢，还是我们前头讲的那个对，原本应该发汗而误下，可是误下不一定就下利清谷啊，不一定的，要是下利清谷呢，这就是虚寒了，这里的定法就是先救里后解表；否则，没有这个情形，身疼痛还是表没解，该解表还得救表。那么救里呢一般用四逆汤，救表宜桂枝汤。为什么用桂枝汤？这前头也讲得很多了，桂枝汤的应用啊，都是根据体液有丧失之后了，还有表证不解，这时解表你只能用桂枝汤。
不管是发汗后、下之后，都会亡血、亡津液，这个时候表不解不能用麻黄汤，只能用桂枝汤，这个在临床上很重要啊，这也是定法了。在临床上，无论它吃了其它的发汗药，或者吃了泻药，这个表没解，虽然是不汗出，也不能使麻黄汤，要使桂枝汤。所以这个地方它说救表宜桂枝汤，非常地肯定了，这要注意。那么一开始得病，在伤寒这个阶段就没有汗，那你当然用麻黄汤。
第92条 病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。
这是前后没有回文，不衔接了。「病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。」很含蓄啊，这个咱们可以看看少阴篇，这节就是从少阴篇这节来的，跟麻黄附子细辛汤那节有关，你们看看，少阴篇301这一条，「少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之」，它是根据这条来的。
少阴病也在表嘛，它开始得的时候，这个少阴病啊，以不发热为常的，脉也不沉，所以这个少阴病在太阳篇前头就有提及，「病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者发于阴也」，发于阳就是指着发于太阳病，发于阴就指着说的发于少阴病，所以这个一般感冒也是有少阴病的，在临床上要注意，不过这个少阴病少见，比较常发生在身体素虚或者是老年人，它开始得病就是少阴病，这个体温呢，病人不觉得发热，但是你要去量，他体温也挺高的，所以这个发病开始，不发热，只是恶寒，大概是有少阴病。
那么这个呢就是，少阴病始得之，反倒发热，本来少阴病以不发热为常，而它反发热，脉一般也不沉，而脉反沉，这说明什么问题呢？这就是除了表证外，体内还有停饮。这个脉沉啊，《金匮要略》上有讲，「脉得诸沉，当责之于水」，里有水，脉就现沉，那么这个就是少阴病加上里有水。这个少阴病就是表阴证，它在表的期间最短，就是两三天而已，如果里头有水，一往传里，非传到太阴不可，所以这个时候啊赶紧去饮，所以它搁细辛嘛，细辛也是主水饮的一个药，同样小青龙汤去饮，里头也搁细辛不是嘛，我们这一段就是接着这301条来说的。
「病发热头痛，脉反沉」，指着就是这个「少阴病始得之，反发热，脉沉者」这一段。「若不差」，就是有上面的病症，给服了麻黄附子细辛汤，而病还不好。「身体疼痛」，身体疼痛还是有表证啊，虽然有表证，但是已经吃过麻黄附子细辛汤病没好，而且脉沉，那么说明不能再发汗了，少阴病不像这个太阳病，少阴病发汗后病不解，那么这也得赶紧救里了，所以宜四逆汤，温其里以去其水饮。
由于这个少阴病要转入太阴病，这个死亡率相当地高啊，所以大家要留心老年人的感冒，稍有不慎，死亡的非常地多。就是说要得了少阴病这种感冒，发生传里而并发太阴病的时候，死亡率相当地高，因此这个时候得了麻黄附子细辛汤证而脉沉，虽然有表证，还是以里为主，这个里头阴寒太盛了，得赶紧舍表救里，或者是个当救其里呀，这就是根据这一条来说的，当然有用四逆汤的机会，这些个地方都说的很好。
不过这个一般注家都搞错了，他没前后看，所以没看出这里搁「若不差」的用意，这个书上的不解呀、不差呀，他不是随便搁这么两个字，都有用意的，要是随便搁两个字就没意思了。所以像这个「头痛发热，脉反沉」，它搁个「若不差」，是什么意思啊？如果就只是说若不好，这在文句上就讲不通了，它隐含着这个病人经过治疗，什么样的治疗呢，就是根据301那一条，所以它说「病发热头痛，脉反沉」，它是表证啊，脉不应该沉的，可是由于里头有停水，里头停水意味着胃虚才能停水，也就是虚寒，依法呀一方面要解表，根据301那一条，同时它用细辛去其寒饮。那么吃这个药还不行，表示这个阴寒太深，得赶紧舍表救里，它是这么一个意思。
所以这一段要是根据字面上讲，讲不通，得合着这301条看才有意思。那么四逆汤前头讲过了，就是甘草、干姜、附子，甘草干姜汤加附子，这是温里最有力量的药了，后头说的温里回阳啊，其实就是温里。
第93条 太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也，里未和，然后复下之。
这一条论述汗下失序的变证，以及自愈的机转和余证的治疗方向。太阳病为表病，应先汗而先下，为误治，故不愈。
因此，再发汗是汗下失序。这样的错误治法使表里俱虚，因此“致冒”，冒就是头晕目眩。其原因是泻下伤了里阴，发汗伤了表阳；里阴指肠胃的津液，表阳指太阳经表的阳气。里阴表阳俱虚，故头晕目眩。“冒家汗出自愈”，是说因汗下失序导致头晕目眩的人汗出会自愈。为什么会“汗出自愈”呢？因为汗出提示津液复，表气和，营卫调和就会自愈。如果津伤里虚，胃干肠燥成实，谓里未和，虽然头目眩晕通过自汗而愈，而里未和，可用调胃承气汤一类轻微泻下剂。
这个太阳病，法当汗解呀。那么这里根据这个前面，就是「本发汗，而复下之」、「本先下之，而复发汗」，就根据这一条，所以这个「先下」是误治就是逆治。
太阳病依法当汗解，应当发汗，那么要是先下，那病不会好的。「而不愈」，下了之后，医生一看，病没好，又给人发汗，这都是错误的。那么太阳病误下后，表不解，也不能再发汗，只能用桂枝汤，所以要特别记住这桂枝本为解肌呀，汗下之后，表不解，只能用桂枝汤。另外，这伤寒论里说发汗啊都指着是麻黄汤。
那么这个大夫就乱来了，先吃泻药就已经错了，而表不解应该用桂枝汤以解肌，不应该用麻黄汤以发汗。「因复发汗」，可是他又用麻黄汤来复发汗了，一误再误，这个下之虚其里，发汗呢虚其表，以至于表里都虚了。「其人因致冒」，为什么呢？这前头不是有嘛，「发汗，若吐、若下」这都能够亡津液、亡血液，这个就是由于表里俱虚，人丧失了大量的体液，就是贫血了，就会「致冒」，这个「冒」，就是昏冒，就是现在咱们说脑贫血，不过这是一时的，不是素日贫血了，他是由于恶治的关系，造成一时它脑贫血而昏冒。
「冒家汗出自愈」，那么如果没有其它的毛病，这个冒它只是一时的现象，津液恢复就好了。津液恢复，表和了就要出汗，这个就是自愈的现象。「冒家汗出自愈」，不是让你发汗，这个汗出说明津液已和了，营卫已调，这津液恢复，血液也不贫了，这冒就好了。
那么底下这有个解释，就是「汗出，表和故也」。由于这个汗下失法，造成津液、血液都虚，一时地眩冒发作。那么如果它要是自己出汗了，表示津液已恢复了，就是表和了，那么津液也恢复了，它这个冒就自然好了嘛，就是这么一个道理。
如果这时候你看里头还没有和，丧失体液太多了，那么大便也干，那么你再「然后复下之」，再和其胃，这个可以跟29、30条那个调胃承气汤参看，底下这一段也是接着这一段讲的。
（引之胡希恕、倪海厦、胡要所伤寒论讲座）