朱燕中 | 从《黄帝内经》解析三焦的功能和结构
《灵枢·营卫生会第十八》：“黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？岐伯答曰：营出于中焦，卫出于下焦。……黄帝曰：善。余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也。”
一、名家注释
张介宾注：“如雾者，气浮于上也。言宗气积于胸中，司呼吸而布于经隧之间，如天之雾，故曰上焦如雾也。沤者，水上之泡，水得气而不沉者也。言营血化于中焦，随气流行以奉生身，如沤处浮沉之间，故曰中焦如沤也。渎者，水所注泄。言下焦主出而不纳，逝而不反，故曰下焦如渎也。然则肺象天而居上，故司雾之化。脾象地而在中，故司沤之化。大肠膀胱像江河淮泗而在下，故司川渎之化也。”
张志聪注：“下，当作上。”其注曰：“卫气，阳明水谷之悍气，从上焦而出，卫于表阳，故曰卫出上焦。”
二、三焦的生理结构
关于三焦历代医家观点不统一，三焦是六腑之一，应该与其他5个腑脏具有同样的性质，从结构上看，三焦有类似于其他腑脏的空腔结构，从功能上看，它们都具有泄而不藏的特点。六腑所排泄的物质各不相同，其中胃、小肠、大肠排泄水谷的糟粕，胆排泄血的糟粕胆汁，膀胱排泄津液的糟粕溺，当五腑代谢失常时表现为五气病，“胃为气逆，为哕为恐，大肠小肠为泄，下焦溢为水，膀胱不利为癃，不约为遗溺，胆为怒，是谓五病。”六腑除了有降浊，同时也是产生精微物质的源头，水谷精微就是源于胃的。
三焦分为上中下三焦，上焦为阳位，为气之所出，上焦走行还包括了手之太阴与阳明经脉，同时心肺两脏也位于其中。中焦位于人体中部，其中包括了脾胃两个脏腑，为血之所出。下焦位于人体下部，为水之所出，包括了大小肠膀胱等腑脏，以及肝肾两脏。肝胆位于人体两侧，肝的部分功能归于下焦。
三焦功能的介绍主要来自经文“三焦者，决渎之官，水道出焉。”如何理解三焦决渎水道的功能呢？就这个问题要对比其他六腑的功能来谈，六腑功能不单是排泄糟粕，经云：“肠胃为海。”海的功能除了排泄糟粕以外，还是天之气的源头，天之气是干净水的源头。六腑是产生人体精微物质的源头，例如，胃生血，大小肠生津液等，三焦功能与此相仿，开通水道的同时还生气。三焦的生气功能与三焦所包含的脏腑有关。
先来看看“焦”这个字，焦者，《玉篇》：“火烧黑也。又炙也。”《礼·月令》：“其味苦，其臭焦。《注》火之臭味也。”三焦应该理解为3个火，这3个火从何而来的呢？五脏藏精于内，“阴平阳秘，精神乃治”，五脏分列三焦好像是3个完全封闭的火炉分列在人体上中下三部分，当津液行经三焦时自然化气蒸腾，所以三焦不单是排泄水湿，其功能还包括有温润肌肤等，“水道出焉”的含义是深刻的，正如《灵枢·五癃津液别第三十六》所云：“故三焦出气以温肌肉、充皮肤，为其津。”由于三焦的特殊性，没有其他五脏与此相表里，但三焦与膀胱、肾脏相连。《灵枢·本输第二》：“三焦者中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也，是六腑之所与合者。”
三、营出于中焦，卫出于下焦
营与卫的区别前面章节已讲过，营卫是阴阳关系，同处人体之表，行于经隧中，同源于水谷精微，不同之处是营与血同处脉中，卫与津同处脉外。《灵枢·营卫生会》：“人受气于榖，榖入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”
“营出于中焦”应该比较好理解，饮食入胃经过的胃的腐熟，脾的气化，将水谷精微化成气上输于肺，来自胃中的是精微物质中最纯净的部分称之为营而入于肺脉，《灵枢·决气第三十》：“岐伯曰：中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”又《灵枢·痈疽第八十一》：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”
“卫出于下焦”就不太好理解了，很多书把这地方改成了“卫出于上焦”，也有观点认为卫气与膀胱经脉有关，由于膀胱位于下焦，因此卫气出于下焦，还有观点认为是源于肾气。这里我想谈谈自己的认识，《灵枢·营卫生会第十八》：“人受气于榖，榖入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”前面讲过了中焦胃所生的精微物质是最纯净的，“清者为营”，营气入肺脉而化血。饮食经过胃后继续传输到小肠、大肠，这时的水谷还不完全是糟粕，还要经过小肠、大肠的再次气化，其精微物质在脾的作用下上输于肺而成为卫气；“浊者为卫”，此气剽悍滑疾，当腠理开泄时，可随汗泄。经文曰：“卫出于下焦”此之谓也。
四、上焦如雾
《灵枢·营卫生会第十八》：“岐伯答曰：上焦出于胃上口，并咽以下，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度，一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。黄帝曰：人有热饮食下胃，其气未定，汗则出，或出于面，或出于背，或出于身半，其不循卫气之道，何也？岐伯曰：此外伤于风。内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道。此气剽悍滑疾，见开而出，故不得循其道，故命曰漏泄。”
此段经文主要介绍了一个非常重要的内容，就是上焦的结构及走向，一直以来我们都被一个问题困扰着，水谷精微经过脾的气化后是如何上输于肺的？从这段经文中我们找到了部分答案，气化后的水谷精微出于胃上口，这里要强调的是气化的水谷精微，因为在胃肠中经过腐熟的精微物质是不能直接上输于肺的，肺只能接受气态的物质。“并咽以下”是指这些气化的精微物质从胃之上口先到了咽部，这个过程只有一个通道可走就是食道，经过咽进入喉，然后贯膈而布于胸中，这里的上焦之气是卫气的一部分，但又有不同，卫气的功能主要是护表，与肺气也不同，肺气包括营气与清气，所以上焦之气是六腑之气的一部分。上焦为气之所出，其功能表现为气的功能，正如《灵枢·痈疽第八十一》所云：“余闻肠胃受榖，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。”又有《灵枢·决气第三十》：“岐伯曰：上焦开，发宣五榖味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”
五、中焦如沤
《灵枢·营卫生会第十八》：“岐伯答曰：中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。黄帝曰：夫血之与气，异名同类，何谓也？岐伯答曰：营卫者，精气也。血者神气也。故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血。故人生有两死，而无两生。”又有《灵枢·痈疽第八十一》：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”以及《灵枢·决气》：“岐伯曰：中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”在中焦胃的功能腐熟水谷精微，再经过脾的气化作用，使其气化上输于肺，下焦的小肠大肠所产生的卫气也是通过中焦上输到肺的，这样中焦好像是一个食物的加工厂，所以称之为“沤”。
六、下焦如渎
《灵枢·营卫生会第十八》：“岐伯答曰：下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉。故水榖者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。黄帝曰：人饮酒，酒亦入胃，榖未熟而小便独先下，何也？岐伯答曰：酒者熟谷之液也，其气悍以清，故后谷而入，先谷而液出焉。”《灵枢·五癃津液别第三十六》：“阴阳气道不通，四海塞闭，三焦不泻，津液不化，水榖并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱则下焦胀，水溢则为水胀，此津液五别之逆顺也。”以及《灵枢·九针论第七十八》：“六腑气，胆为怒，胃为气逆哕，大肠小肠为泄，膀胱不约为遗溺，下焦溢为水。”
下焦的功能有两个，第一个前面谈过了，就是经过肠道的腐熟气化产生卫气，“卫气出于下焦”。第二个就是肠道将气化后的津液渗入膀胱，因此三焦先决水道，后水液由小肠泌别清浊，排水于下焦，渗入膀胱而排出体外。这里还有一个问题，为什么经文中下焦不提大便的排泄，却单指津液的排泄呢？我认为，大肠与胃同为阳明腑脏，大便的排泄主要是中焦胃的功能，由胃排泄的糟粕最终变为大便由大肠排出，所以在《伤寒论》或者其他经典著作中，总是将胃肠放在一起讲，而小肠膀胱为另外一个系统。下焦的功能主要是津液的气化与排泄，所涉及的脏腑包括大小肠、膀胱、下焦，而在内的能量源泉是肾藏精。
作者：朱燕中
编辑：釋慧祥