《伤寒论选读》

《伤寒论选读》

绪  论

成书的时代背景

作者：张机（张仲景）   成书年代：东汉末年（公元152~219）

《伤寒论》的沿革和影响

1、西晋(魏)太医令王叔和整理编次《伤寒杂病论》。(《脉经》本)(第一个整理编次者)

2、宋代林亿首先校定《伤寒论》，共10卷，22篇，113方。（宋本）

3、金代成无己《注解伤寒论》，是第一本全文逐条注解《伤寒论》的书籍。（成注本）

三、“伤寒”的涵义

广义：泛指一切外感病。   狭义：指感受寒邪，感而即发的外感病。

四、基本概念：

直中：病情严重，初起即为三阴病的称为“直中”。

两感：初起即表现为一阳经与一阴经同时受邪发病的称为“两感”。

合病：初起即表现为两个阳经或三个阳经同时受邪而发病的称为“合病”。

并病：先有一经病证然后逐步出现另一经病证，从而两经病证同时存在的称为“并病”。

第一章　辨太阳病脉证并治上

第一节　太阳病概论

太阳病提纲

一、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

1、太阳病的主症——头项强痛，恶寒   2、太阳病的主脉——脉浮   3、病机：病变部位——体表营卫

病邪——狭义：风寒之邪；广义：包括温、暑、湿等

二、太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

三、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

1）太阳中风证

主症：恶风寒，发热，汗出，脉浮缓（头痛等）          病机：风寒袭表，卫强营弱

2）太阳伤寒证

主症：恶风寒，发热，无汗，脉浮紧（体痛，呕逆等）    病机：风寒袭表，卫强营郁

注意：太阳中风证与太阳伤寒证的鉴别要点：“汗出与否”

3）太阳温病

主症：发热，不恶寒，口渴，脉浮数     病机：温邪袭表，伤津耗液     治法：辛凉解表

4)误治后的变证

误汗：身灼热，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出——热盛，耗气伤阴，严重者热熏心包

误下：小便不利，直视失溲——热盛动风，气机阻滞，阳亡气脱

误火——发黄，惊痫，痸瘲——热入肝胆及心包，伤阴动风

太阳病是否传变的见症

传变与否的判断

不传——脉静，不出现入里化热的症状；传变——颇欲吐，躁烦，脉数急

机理：邪胜则传变，正胜则不传

传变与否取决于：1）病邪的轻重2）正气的强弱3）治疗的当否

第二节   桂枝汤证

12、太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

13、太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

主症：恶寒（恶风），发热，汗出，脉浮缓

可见症：头痛，鼻鸣，干呕，脉数、弱、虚、洪大等

病机：风寒袭表，卫强营弱（“阳浮而阴弱”）

治法：调和营卫，祛风解肌

方药：桂枝汤

注意：桂枝汤证的可见脉象有哪些？ 脉浮缓，脉数，脉弱，脉虚，脉洪大。

桂枝、芍药、甘草（炙）、生姜、大枣

方解：桂枝+甘草——辛甘通阳 ；生姜助桂枝发散风寒，以通卫阳

芍药+甘草——酸甘化阴 ；大枣助芍药益阴和中，以滋营阴

桂枝+芍药——一调营卫（气血，阴阳）   生姜+大枣——二调营卫（气血，阴阳）

药后护理：1）喝热粥，温覆，以助药力。2）发汗要适度。“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。3）药后忌口。“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。忌刺激性和不易消化的食物。

一、桂枝汤证的兼证

太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

葛根、麻黄、芍药、生姜、甘草、大枣、桂枝

主症：恶风（寒），发热，汗出——太阳中风证；项背强几几——显著的项背部拘挛不适

病机：风邪袭表，卫强营弱兼太阳经气不舒

治法：解肌祛风，升津舒经

葛根（甘、辛、凉）：1）解肌退热，助桂枝汤解表；2）生津升阳，濡养经脉，解除经脉之拘挛； 3）阳明经引经药，防止病变深入。

18、喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。

提要：太阳中风证兼肺寒气逆之喘息证治

主症：恶风（寒），发热，汗出——太阳中风证； 喘息

病机：风邪袭表，卫强营弱兼肺寒气逆      治法：解肌祛风，降气定喘

方药：桂枝加厚朴杏子汤

厚朴（苦、辛、温）：降气平喘      杏仁（苦、微温）：止咳平喘

20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

桂枝、芍药、甘草（炙 ）、 生姜、大枣、附子

提要：太阳病过汗致阳虚漏汗的证治

主症：恶风（寒），发热，汗出——太阳中风证；   汗漏不止，明显的恶风寒——表阳虚弱；

小便量少不畅，四肢轻度拘急，屈伸不利——阴阳两伤，气化不利。

病机：阳虚液损，表邪未解             治法：调和营卫，解肌祛风，温阳固表

方药：桂枝加附子汤：炮附子（辛、甘、大热，有毒）：温经扶阳，固表止汗

扩展：凡阳虚而水液漏渗者，如多尿、便溏、带下等皆可应用本方化裁。

桂枝汤证的变证

变证之一—症状发生变化,但基本病机未变

1）其气上冲——病势向上向外，有欲解之势；误下之后，肠胃气机逆乱——平冲降逆，调和营卫

2）反烦不解——正邪相争激烈，经气郁滞，郁阳不宣——针药并举，加重解肌祛风力量

3）大汗出，脉洪大——正邪相争，阳盛于外，不见其它里热证——仍用桂枝汤解表

相同点：桂枝汤证仍在，治疗不变，仍用桂枝汤解肌祛风，调和营卫

21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

桂枝、甘草（炙 ）、生姜、大枣

22、若微寒者，桂枝去芍药加附子主之。

桂枝、甘草（炙 ）、生姜、大枣、附子

26、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

知母、石膏、甘草（炙）、粳米、人参

变证之二—症状、病机皆发生变化。

1）脉促胸满，兼见恶寒、发热、头痛等表证

——表邪内陷，胸阳被遏——解肌祛风，兼通胸阳 ——桂枝去芍药汤

芍药酸敛阴寒，去之以利宣通胸中阳气；去芍药后，桂枝、甘草通阳之力更专。

脉促胸满，除恶寒、发热、头痛等表证外，恶寒明显，四肢欠温，脉象无力——表邪内陷，胸阳被遏，全身阳气不足——解肌祛风，兼温经复阳——桂枝去芍药加附子汤。

3）大汗、大烦渴、脉洪大，伴身热，不恶寒，反恶热，舌红干燥少津之症——太阳转属阳明，热盛津伤——大清里热，益气生津——白虎加人参汤

石膏（辛、甘、大寒）：清肺胃之热，泻火（降）解肌（升）。

知母（苦、甘、寒）：清热泻火，润燥滋阴。性滑润，可清三焦之火，便溏者不宜。

甘草：炙用，和养胃气。

粳米：养胃和中，清热除烦，防止苦寒伤胃。

人参：益气生津。

坏病处理原则与桂枝汤禁忌证

太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

坏病概念：被误治而导致的变证。       处理原则：观其脉证，知犯何逆，随证治之。

桂枝汤禁忌证：1）伤寒表实证，即太阳伤寒证；2）湿热内蕴者；3）热毒内伏者。

11、病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲得衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

身大热，反欲得衣——热在皮肤（表象），寒在骨髓（本质）——真寒假热

身大寒，反不欲得衣——寒在皮肤（表象），热在骨髓（本质）——真热假寒

太阳病轻证

三种转归：

1）欲愈：脉微缓。2）邪去正虚：脉微而恶寒。不可再用攻法。

3）表郁轻证：桂枝麻黄各半汤证。

1）桂枝麻黄各半汤证：发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，面赤，身痒。

——日久邪微，表郁不解——小汗（1/3桂枝汤+1/3麻黄汤）

2）桂枝二麻黄一汤证：发热恶寒，热多寒少，一日再发。

——日久邪微，表郁更轻——微汗（5/12桂枝汤+2/9麻黄汤）

3）桂枝二越婢一汤证：发热恶寒，热多寒少，兼心烦、口微渴等里热症。

——表郁邪微，兼有里热——微汗兼清里热（1/4桂枝汤+1/8越婢汤）

桂枝汤证疑似证

28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

芍药、甘草（炙）、生姜、白术、茯苓、大枣

主症：小便不利，心下满微痛；头痛发热、无汗等。无鼻塞、流涕、咽痛等肺系症状。

病机：水气内停兼太阳经气不利       治法：健脾和中利水

方药：桂枝去桂加茯苓白术汤

茯苓+白术：健脾利水。    芍药：利水，止痛，退热。《本经》“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，讝语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

原有症：脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急——阴阳两虚

误用桂枝汤解表的变证及治疗：

1）厥，咽中干，烦躁，吐逆——误汗亡阳，阴阳两虚（以中焦阳虚为主）——甘草干姜汤

2）厥愈足温——阳复阴虚——芍药甘草汤

治疗原则：先复阳，后复阴

3）胃气不和，讝语——阴证出阳，热结胃肠——调胃承气汤（少少温服之）

4）再次误治，重发汗，复加烧针——全身性严重阳虚证（少阴病）——四逆汤

第二章   辨太阳病脉证并治中

第一节   葛根汤证及其由表入里的传变

31、太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

葛根、麻黄、桂枝、生姜、甘草（炙）、芍药、大枣

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

主症：恶寒发热，无汗，口不渴，脉浮而紧；兼1）项背强几几；2）下利（但排泄物臭秽不甚，肛门无灼热感）

病机：风寒束表，经输不利，内迫阳明，大肠传导失职

治法：发汗解表，升津舒经，升清止利

方药：葛根汤（桂枝汤，减轻桂枝、芍药剂量，加麻黄、葛根）

葛根：1）解表；2）升津舒筋；3）升阳止泻

33、太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。

葛根、麻黄、甘草（炙）、芍药、桂枝、生姜、半夏、大枣

提要：葛根加半夏汤证证治

主症：呕吐（或兼下利、项背强几几），伴见恶寒发热，无汗，脉浮紧；口不渴、不苦。

病机：风寒束表，内迫阳明，胃气上逆

治法：发汗解表，降逆止呕

方药：葛根加半夏汤（葛根汤加半夏）   半夏配生姜：和胃降逆止呕

34、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

葛根、甘草（炙）、黄芩、黄连

主症：下利（臭秽，肛门灼热），汗出而喘，伴小便短黄，口渴；兼恶风发热，头痛等表证。

病机：表邪未解，热迫阳明，大肠传导失职

治法：清热止利，兼解表

方药：葛根黄芩黄连汤

升——葛根(剂量较大):甘平，生津、升发。  降——黄芩、黄连：苦寒，燥湿、沉降。

31~34条---反映外邪由表入里变化的小结：

“项背强几几”——表证为主，里证不明显；2、“下利、呕吐” ——表邪未解，部分传入阳明；3、热性下利、喘而汗出——里热明显，表证轻微

第二节   麻黄汤证

35、太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

主症：发热，恶风，无汗；喘；头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛（麻黄八证），脉浮紧。

病机：风寒外束，卫强营郁，肺气失宣

治法：发汗解表，宣肺平喘

方药：麻黄汤（君：麻黄   臣：桂枝   佐：杏仁   使：炙甘草）

调护法：温覆取微汗，不需啜热粥，以防发汗太过。

第三节   麻黄汤证的兼证

大青龙汤证

(38)太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

麻黄、桂枝、甘草（炙）、杏仁、生姜、大枣、石膏

汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。

伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

大青龙汤应用之一——外寒内热证

主症：表——发热恶寒,身疼痛,不汗出,脉浮紧；里——烦躁

病机：风寒袭表，内有郁热      治则：表里同治

治法：外散风寒，内清郁热      方药：大青龙汤

麻黄：六两，大剂量(为麻黄用量最大者)

石膏：约56克，清郁热（麻黄配石膏：相反相成，相互制约，寒温并用、表里双解。）

甘草加量，配生姜、大枣：内资汗源       杏仁减量：咳喘症不明显

禁忌症：脉微弱，汗出恶风——虚证

副作用：1）伤阳：厥逆，汗多，恶风； 2）伤阴：筋惕肉瞤，烦躁，不得眠。

大青龙汤应用之二——风寒挟湿证

见症：身不疼但重乍有轻时(身体沉重，时轻时重)，脉浮缓

病机：寒湿郁表，可兼里热        治法：发散水气        注意点：无少阴证（里虚证）40、伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草炙、桂枝、五味子、半夏、

若渴——去半夏，加栝楼根三两；若微利——去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者——去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者——去麻黄，加茯苓四两；若喘——去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

41、伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

主症： 外寒——发热恶寒，无汗，头痛，脉浮紧；里饮——咳嗽,喘息(痰稀白)舌苔白腻润,脉弦滑

或然症：饮停于胃：干呕； 饮停于肠：下利； 水饮影响气化，津不上承：口渴，小便不利

水饮影响气机：上焦——噎；中焦——干呕；下焦——腹满，小便不利

病机：外有表寒，内有水饮      治则：表里同治       治法：辛温解表，温化水饮

方药：小青龙汤

1)治痰饮：干姜、细辛、半夏、五味子——多用辛温之品；散收同用

2)治外感：麻黄、桂枝、芍药、炙甘草 ——辛温解表，亦助化饮

治咳的三个原则：辛以散之，酸以收之，甘以缓之

小青龙汤加减变化及服后的反应：

1）口渴明显，不用半夏，性辛温，易伤阴。

2）麻黄使用应谨慎。下利、噎、少腹满，属气机不利者，应慎用麻黄；虚喘不宜用麻黄。

3）荛花（黄芫花，河朔荛花），辛苦温，有毒，功效逐水、涤痰、破积。本方中用法存疑。

4）年老体虚，气机不利而见噎者，可加附子。

5）口渴，用天花粉，降火生津止渴润燥；小便不利、少腹满，用茯苓，健脾利水；喘，用杏仁，润肺平喘。

服小青龙汤后的反应：“服汤已渴者，此寒去欲解也。”——水饮得以温化

第四节  解表发汗方的辨证选用

一、桂枝汤的灵活应用

太阳病，外感风寒，正气较弱，用桂枝汤。

表里同病，以表证为主，治疗上当先解表，代表方为桂枝汤。

56、伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

3）太阳病，经治疗（发汗或误下）后，仍有表证，宜用桂枝汤解表。（有喘的兼症，加厚朴、杏子）

43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

4）营卫不和的自汗，用桂枝汤。

5）卫气虚弱，易感外邪，用桂枝汤。

二、麻黄汤的应用

1）病程虽长，而太阳伤寒证仍在，用麻黄汤。

2）风寒表证，见发热恶寒、无汗、脉浮紧或浮数，无虚象，用麻黄汤。

三、小发汗的应用

四、不可峻汗的脉证

1）身重心悸——阳气虚（心阳虚）；2）尺中脉微——下焦阳气虚；3）尺中迟——营血不足

五、关于表证衄血

衄血的机理：“阳气重”——卫阳被遏严重

衄血的作用：“同源”——阳气得通，邪气外泄

第五节   汗吐下后的变证

汗吐下后邪去正虚欲愈

辨汗吐下后变证的虚寒与实热

1)虚寒变证的脉症、病机

原文：60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。

病因：下后复汗      病机：“内外俱虚”（表里阴阳俱虚）       脉症：振寒，脉微细

干姜附子汤证

下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

干姜、附子

主症：由烦躁转为安静，脉沉微。（不呕，不渴，无表证，身无大热）

病机：阴寒内盛，阳气急剧受损。（亡阳急证）

治法：急救回阳       方药：干姜附子汤       服法：顿服

桂枝新加汤证

62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。

桂枝、芍药、甘草（炙）、人参、大枣、生姜

主症：身疼痛，脉沉迟，可兼轻微表证       病机：气营不足，筋脉失养，兼表邪未尽

治法：益气养营，解肌祛风

方药：桂枝新加汤（桂枝汤倍用芍药、生姜，加人参）

芍药：1）缓急止痛；2）养血活血；3）减少桂枝的发散作用。

麻黄杏仁甘草石膏汤证

63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

主症：发热，汗出，喘，（咳嗽，痰黄稠，口渴，舌质红，苔黄，脉数、滑等）

病机：邪热壅肺，肺失宣肃          治法：清热宣肺平喘

方药：麻黄杏仁甘草石膏汤

君：石膏  臣：麻黄  佐：杏仁  使：甘草（石膏：麻黄=2：1）

桂枝甘草汤证

发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

主症：心悸，欲得按      病机：发汗过多，心阳受损

治法：温通心阳        方药：桂枝甘草汤     桂枝：甘草=2：1       服法：顿服

6）茯苓桂枝甘草大枣汤证

65、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

茯苓、桂枝、甘草（炙）、大枣

主症：脐下悸，欲作奔豚          病机：汗伤心阳，水气上逆

治法：温阳化气，利水平冲        方药：茯苓桂枝甘草大枣汤

煎药溶剂：甘澜水，其性熟，不助水邪，且能利水气。

厚朴生姜半夏甘草人参汤证

发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

主症：腹胀满，时轻时重，按之略缓，（可见神疲乏力，口淡乏味，胸闷欲呕，大便不爽，舌苔厚腻，脉弦缓等症）

病机：脾虚气滞        治则：消补兼施，以消为主      治法：理气除满，健脾益气

方药：厚朴生姜半夏甘草人参汤

消——厚朴，生姜，半夏      补——人参，甘草（厚朴：人参=8：1------以消为主）

茯苓桂枝白术甘草汤证

伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

主症：心下逆满，气上冲胸，头眩，(身振振摇)，脉沉紧

病机：脾虚水停       治法：温通中阳，健脾利水        方药：茯苓桂枝白术甘草汤

“病痰饮者，当以温药和之”

茯苓+白术——健脾利水化湿——脾(局部)      茯苓+桂枝——通阳利水化饮——全身

芍药甘草附子汤证

发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

主症：发汗后恶寒仍在或加重，可伴脚挛急、腹痛、脉微细或脉沉等症

病机：发汗后阴阳两虚     治法：扶阳益阴      方药：芍药甘草附子汤

茯苓四逆汤证

发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

茯苓、人参、附子、甘草(炙)\干姜（  四逆汤加人参、茯苓）

主症：烦躁，可伴恶寒、肢厥、下利、脉沉微等

病机：阳虚阴损，心神不宁    治法：回阳益阴，宁心安神      方药：茯苓四逆汤

生附子、干姜、甘草——回阳救逆

人参、茯苓（神）——大补元气，宁心安神

误汗后的虚实辨证

发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

芒硝、甘草炙、大黄、清酒洗（顿服）

发汗不当：

1）恶寒加重，表阳虚——里阳虚（少阴证）——温阳补虚，如四逆汤；

2）病邪化热——里实热（阳明证） ——清里泻热，如调胃承气汤

三、五苓散证

71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝

72、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。

1）汗后胃津不足，出现口渴、烦躁不得眠——少少与饮水

2）五苓散证（蓄水证）

主症：表——微热，脉浮；里——消渴（烦渴），小便不利，严重者渴欲饮水，水入即吐（水逆）。

病机：三焦气化不利，水气内停，可兼表邪未尽   治法：通阳化气利水    方药：五苓散

泽泻（量最大）、猪苓、茯苓——淡渗利水

茯苓、白术——健脾制水        桂枝——通阳化气，兼解表

剂型及注意点：①散剂；②“以白饮和服方寸匕(6—9克？)”；③“多饮暖水”助汗出。

73、伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

茯苓、桂枝、甘草炙、生姜

五苓散证与茯苓甘草汤的鉴别应用

汗后口渴——气化不利，水停下焦，津不上承——五苓散，通阳利水

汗后不渴——胃阳受损，水停中焦——茯苓甘草汤，温胃散水（茯苓、桂枝、甘草、生姜）

栀子豉汤证

1）栀子豉汤证

76、发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；……

栀子豉汤方：栀子、香豉（得吐者，止后服。）

主症：

虚烦不得眠——烦热——身热不去；反复颠倒，心中懊憹——胸中窒——心中结痛

病机：余热留扰胸膈      治法：清宣郁热，和胃除烦      方药：栀子豉汤

栀子（约7克）——泄三焦之火       豆豉——清透和胃（功效与炮制法相关）

存疑：“得吐者，止后服”，栀子豉汤是否催吐剂？

栀子豉汤的兼证

76、……若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

80、伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

1）少气——正气不足——栀子甘草豉汤

2）呕——胃气上逆——栀子生姜豉汤

3）心烦腹满，卧起不安——热壅气滞（影响到肠）——清热消滞——栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳实）

4）大下后，身热不去，微烦，可兼纳呆、腹痛等症——余热未尽，脾胃阳虚——清热温胃——栀子干姜汤（寒热并用，辛开苦降）

3）栀子汤禁例

“旧微溏”——脾胃虚寒的便溏

真武汤证

82、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

茯苓、芍药、生姜、白术、附子

主症：表：发热      里：心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地

病机：阳虚水泛，可兼表邪未尽     治则：先表后里      治法：温阳利水

方药：真武汤

炮附子——温肾阳，通经络，利水气              茯苓、白术——健脾制水

芍药——利水，止痛，兼制术、附的刚燥之性      生姜——温中散水

峻汗禁例

不可用麻黄汤类方辛温峻汗的情况：

1）咽喉干燥——阴虚火旺；风热外感    2）淋家——湿热下注；肾阳不足

3）疮家——热毒内蕴；气血两虚        4）衄家——火旺阳亢；气虚阳虚

5）亡血家——气血两虚       6）汗家——阴阳两伤        7）（胃）有寒——虚寒证

8）身重心悸——阳气虚（心阳虚）9）尺中脉微——下焦阳气虚  10）尺中迟——营血不足

总结：

热证（外感风热或内热），虚证（气、血、阴、阳虚），均不可峻汗。

第七节  辨表里先后

表里同病的治则应根据具体情况选择

先表后里：B.先里后表：C.表里同治

伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

太阳表证（身疼痛）+少阴阳虚（下利清谷）——四逆汤，阳回再用桂枝汤

92、病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。

太阳表证（发热头痛，身体疼痛）+少阴阳虚（脉沉）——四逆汤

2）太阳表证，先下复汗所致变证的辨治

——表里俱虚                       ——冒（气机不通，汗出自愈）

3)太阳表证，见发热汗出的辨治

——“荣弱卫强”，当用桂枝汤        ——不可误认为里热而用下法

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

第八节   小柴胡汤证

96、伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

柴胡半斤  黄芩三两  人参、半夏、甘草炙、生姜、大枣

成因：“伤寒五六日中风”。

主症：往来寒热 ——正邪分争，互有进退 ；胸胁苦满 ——邪犯少阳

嘿嘿不欲饮食 ——热郁中焦，胃气不和 ；心烦喜呕 ——胆热侵心犯胃

三阳病热型及伴有症状情况比较：

病机：邪热侵犯少阳胆胃，正气略有不足

1、病变部位：邪入少阳，热犯胆胃 ——里证 2、正邪情况：正邪相争，互有进退——实证

3、病邪性质：邪热为主——热证

治法:和法——和解少阳，扶正祛邪        方剂：小柴胡汤

1、祛邪：清解少阳热邪

柴胡（苦辛微寒）——使邪热外透——清散； 黄芩（ 苦、寒 ）——使邪热下泄——清泄

★ 注意点：

柴胡：主药，用量大，达半斤（125克）。有清热、轻微发散和的升举阳气作用，不伤正气。退热时应用剂量应大，用于疏肝解郁时剂量应小。

黄芩：清肝、胆、胃、大肠之热，清心火。

2、扶正：扶正达邪，预防传变——人参、甘草、大枣——益气和中

3、对症治疗：半夏、生姜（即小半夏汤） ——和胃止呕

祛邪、扶正；外透、下泄、和中——诸法互相配合,故称“和解法”。

煎服法：去滓再煎 ——浓缩久煎之意,取其气味醇和之意

97、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

病机：1）有正气虚弱——血弱气尽

2）正邪分争——往来寒热； 部位在少阳经——胁下

3）脏腑经络相连，互相影响 ——如胆热犯胃致呕

98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本欲饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。

99、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

101、伤寒中风，有柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

原则——但见“一证”便是，不必悉具

举例：1）治疗湿热黄疸——98条2）治疗三阳合病——99条

3）误治后，病情反复时，小柴胡证在，仍用小柴胡汤——101条

服药后反应：  蒸蒸而振，却复发热汗出（战汗）——正气祛邪

第九节  小柴胡汤证的兼变证与疑似证

一、小建中汤证

100、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

桂枝、甘草炙、大枣、芍药、生姜、胶饴（呕家不可用建中汤，以甜故也。）

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

主症：

腹中急痛或心中悸而烦，可兼见恶寒发热等表证，以及头晕眼花、身倦乏力，唇甲色淡等气血两虚之象。

病机：中气不足（心脾两虚，气血不足），兼表证未解   治则：先里后表

治法：建中补脾，调养气血

方药：小建中汤        即桂枝汤，倍芍药，加饴糖； 饴糖——甘温益气，温中补虚

特点：阴中求阳        叶天士：“理阳气当推建中，顾阴液需投复脉。”

大柴胡汤证

103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

柴胡半斤  黄芩三两  芍药、半夏、生姜、枳实炙、大枣

（一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。）

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

提要：小柴胡汤证向大柴胡汤证的转化

1）往来寒热→往来寒热，或发热汗出不解   2）胸胁苦满→心下急，或心中痞硬

3）喜呕，不欲饮食→呕不止     4）心烦→郁郁微烦       5）大便正常→便秘，或下利

病机：少阳邪热较盛，兼阳明实热结聚    治法：和解少阳，攻下里实    方药：大柴胡汤

方解：

1）不变：柴胡、黄芩——清解少阳邪热；半夏——止呕；大枣——和中

2）加味：大黄——少量，攻下里实；枳实——利气下气；芍药——柔肝缓急，泻热止痛

加量：生姜——加至五两，加强和胃止呕功效

减药：人参、甘草——正虚不显，以祛邪为主

三、柴胡加龙骨牡蛎汤证

107、伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎、大枣

主症：

心神不宁证——胸满烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧

少阳热证——口干口苦，脉弦等

病机：胆气内郁，三焦失司，痰热扰心，经气不利      部位：心、肝     病邪：痰、热

治法：和解泄热，清肝化痰，宁心安神

方药：柴胡加龙骨牡蛎汤

半量小柴胡汤去甘草，加大黄、桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹（可用生铁落、代赭石、石决明代替）

第十节  太阳病火逆变证

火逆：用火法治疗（如温针、烧针、灸法、火熏、熨背、火劫发汗等）引起的变证。

治疗原则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”

太阳病火逆变证（一）

112、伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳。必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

桂枝、甘草炙、生姜、大枣、牡蛎熬、蜀漆、龙骨

先煮蜀漆。本云桂枝汤，今去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨。

桂枝救逆汤证

主症：惊狂、卧起不安。可见汗多、心悸、胸闷等症。病机：心阳虚、心神不宁兼痰浊内蒙

治法：温通心阳，重镇安神兼化痰

方药：桂枝(去芍药加蜀漆牡蛎龙骨)救逆汤；去芍药——阴柔不利通阳；加龙骨、牡蛎——重镇安神；蜀漆——祛痰

太阳病火逆变证（二）

117、烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。

桂枝、芍药、 生姜、甘草炙、大枣

（本云，桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。）

桂枝加桂汤证

主症： 气从少腹上冲心，为针处起核色红赤所诱发。可见心悸、心慌、胸闷等症。

病机：心阳虚，水气上逆     治法：温通心阳，平冲降逆

方药：桂枝加桂汤（ 桂枝加量——温通心阳，平冲降逆）

太阳病火逆变证（三）

118、火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

桂枝、甘草、牡蛎熬、龙骨

主症：烦躁。可见心悸等症。    病机：心阳虚，心神不宁

治法：温通心阳、重镇安神      方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤

第十一节  太阳病蓄血证

蓄血：瘀血与热邪互相结聚产生的病证。

太阳病蓄血轻证（桃核承气汤证）

106、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

桃仁、大黄、桂枝、甘草炙、芒硝

病因：太阳病不解，循经入里化热

主症：如狂，下血，少腹急结。可伴有便秘，口渴、心烦，舌红苔黄，脉沉实或弦数。

病机：瘀热互结于下焦            治法：活血化瘀，通下瘀热

方药：桃核承气汤——即调胃承气汤，加桃仁、桂枝（*大黄与它药同煎。）

药后反应：当微利（泻下力不太强）

表证+桃核承气汤证

治则：先表后里： 解表——桂枝汤（小柴胡汤）    治里——桃核承气汤

太阳病蓄血重证（抵当汤/丸证）

主症：1）发狂，下血，少腹硬满，身黄，脉沉结；2）小便自利；3）可兼有表证。

病机：瘀热严重互结于下焦，可兼表证未解     治则：先里后表     治法：破血逐瘀

方药：抵当汤或抵当丸

水蛭（咸苦平），虻虫（苦微寒）——破血逐瘀散结；   桃仁，大黄——活血化瘀

煎煮法：丸药煎服，“不可余药”     药后反应： 晬时当下血（力量峻猛，虚者慎用）

以小便情况鉴别证候

小便不利：蓄水证（三焦气化不利，水停下焦）

小便利：1）蓄血证2）水停中焦，见心下悸（部位高，病情轻）

第三章　辨太阳病脉证并治下

第一节   结胸与藏结的比较

128、问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

129、何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。

130、藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。

一、基本概念

结胸： 病邪结聚于胸部与腹部，以胸腹部疼痛为主的病证。——实证

藏结： 阴寒内结、虚实夹杂的病证，临床表现近似于结胸。——虚实夹杂证

结胸与藏结的比较

1、脉象（借脉象论病机）

结胸：（有力）寸脉浮，关脉沉——病邪由表入里，结聚人体中上部。

藏结：（无力）寸脉浮，关脉小细沉紧——中焦正气不足，寒邪结聚在里。

2、性质和部位

结胸：阳证，多见实热证，亦有寒实证。邪结于腑。

藏结：阴证，正虚邪实证，虚寒证与寒实证并见。邪结于藏。

3、临床表现

相同点：胸腹部胀满疼痛。

不同点：结胸：发热；烦躁；便秘；不能食。藏结：无热；安静；时时下利；饮食如故。

治法：结胸：攻下。藏结：不可攻。（扶正祛邪并用）

第二节    结胸证治

痰热结胸

131、病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

大黄半斤  葶苈子半斤，熬  芒硝半升  杏仁半升，去皮尖，熬黑（顿服）

比较结胸和痞证的成因

表证误下，病邪内陷

“发于阳”（体质偏阳，有实邪） ——结胸    “发于阴”（体质偏阴，无实邪） ——痞证

大陷胸丸证

主症：结胸主症——胸腹部胀满疼痛

“如柔痉状”——项强，甚至抽搐、角弓反张，发热汗出，不恶寒

病机：痰热结聚胸膈（部位较高），经气不利   治法：逐水破结化痰     方药：大陷胸丸

大陷胸丸方组成与用法：

　　　甘遂——攻逐水饮。                  大黄、芒硝——泻下结聚；

葶苈子、杏仁——逐水化痰（上焦）    白蜜——缓和药性，保护胃气

服法：煎丸顿服。甘遂用末。

结胸危重证

132、结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。  133、结胸证悉具，烦躁者亦死。

脉浮大——脉证不符，邪盛正虚    烦躁——神志被扰，正不胜邪

热实结胸证治

134、太阳病，……医反下之，……阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

注：表证误下，亦可发黄。 见症：但头汗出，小便不利

主症：

心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近。还可见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，烦躁，头汗出等症状。脉沉而紧。

病机：热邪与水饮等实邪严重结于胸腹腔

治法：峻下逐水，泻热破结                 方药：大陷胸汤——大黄  芒硝  甘遂（末）

煎煮法：先煮大黄，纳芒硝，最后入甘遂末。  药后反应：“得快利”

结胸证与大柴胡汤证比较：

两者均有里实热证。大柴胡汤证表现为往来寒热；结胸则无大热。

小结胸证治

138、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

黄连一两  半夏半升，洗  栝楼实大者一枚

主症：胃脘部胀满不适，按之疼痛，脉浮滑。可有痰黄稠，舌苔黄腻。

病机：痰热轻度结聚（于肺、胃）（轻证）      治法：清热化痰散结

方药：小陷胸汤

栝楼实（全瓜蒌，包括皮、仁）先煮——性甘寒，清热化痰，利气散结

黄连、半夏——辛开苦降，针对中上焦痰热结聚

寒实结胸及文蛤散证

文蛤散证

主症： 轻度发热，微恶寒；皮肤粟起，烦躁、欲饮而口渴不甚。

病机：轻度水热互结，兼表邪未罢     治法：清热利湿散水     方药：文蛤散

[三物]白散证（寒实结胸）

主症：1、结胸见症；2、明显寒象；3、无明显虚证。

病机：寒邪与痰水等实邪结聚于胸腹    治法：温下逐水，涤痰破结    方药：白散

巴豆——温下峻剂，辛热有毒。（ 用量：0.075—0.15克）   桔梗、贝母——化痰散结

服法：三药研粉，白饮送服      药后反应：吐、利（不利，服热粥；利不止，服冷粥。）

第三节   结胸疑似证

太阳少阳并病与热入血室

1、基本概念

血室：1)子宫；2)肝脏或肝经；3)冲脉、血海。

热入血室：指外邪侵袭血室，热与血结造成的以发热恶寒或如疟状、经水异常、胸胁下满、谵语等神志症状为主要表现的疾病。治当清热凉血，疏肝理气，轻者可用针刺法治疗，重者宜针药并施，方用小柴胡汤加减。

2、见症：

1）曾有外感证，发热或寒热往来； 2）经水异常；3）神志症状，谵语或如见鬼状。

3、治疗：清热凉血，疏肝理气

轻者可刺期门；重者可用小柴胡汤治疗；不要误治，如辛温解表、攻下。

柴胡桂枝汤证

146、伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

桂枝、黄芩、人参、甘草炙 、半夏、芍药、大枣、生姜、柴胡

主症：  太阳证：发热微恶寒，支节烦疼   +   少阳证：微呕，心下支结

病机：邪入少阳，表证未罢（表里同病）   治则：表里同治   治法：和解少阳，发汗解表

方药：柴胡桂枝汤（半量小柴胡汤+半量桂枝汤）

柴胡桂枝干姜汤证

147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎熬、甘草炙

主症：少阳证：往来寒热，胸胁满，心烦

水饮证：胸胁满微结，小便不利，口渴，但头汗出

鉴别证：不呕，与小柴胡汤证不同

病机：热结少阳，水停胸胁       治法：和解少阳，温化水饮     方药：柴胡桂枝干姜汤

柴胡、黄芩——和解少阳；            桂枝、干姜——温散水饮

牡蛎、栝楼根——清热化痰散结 ；     甘草——调和诸药

阳微结证

1、基本概念

阳结：大便秘结，兼有热象。——实热便秘

阴结：大便秘结，兼有虚寒之象。 ——寒性便秘

阳微结：轻微的不典型的阳结证，既有表证，又有里证。

纯阴结：没有兼夹证的阴结。即阳虚、阴寒 内盛，寒结于里，无表证。

2、主要见症：

1）表寒证：微恶寒        2）里热证：大便硬，头汗出，手足冷（非阴结证）

3）少阳证：心下满，口不欲食，脉细，或脉沉紧

病机：表邪未解，里有郁热。      4、治疗：用小柴胡汤和解少阳。

第四节　痞证证治

《伤寒论》中痞的概念：

1、症状名，指胀闷窒塞感。如“心下痞”。

2、证候名，即“痞证”，以“心下痞”为主症的一类证候。

3、病机，指气机阻塞不通，又称“气痞”。

4、体征，指腹部肿块，又称“痞块”。

一、痞证的病因病机

痞证的成因：表证误下，病邪入里。      痞证的主症：心下痞，按之濡。

痞证的病机：“气痞”。1）表邪入里，阻遏气机。 2）无有形实邪结聚。

热痞证治之一－－大黄黄连泻心汤证

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

主症：心下痞，按之濡。发热，便干，口苦，目赤，咽红，咽痛，舌红，苔黄，脉数。

病机：病邪入里化热，郁于上中二焦，气机受阻。

治法：清热泻火        方药：大黄黄连泻心汤

药物组成：大黄  黄连  黄芩

特点：1）相辅相成，药力集中；2）药量较轻；3）不用煎煮，开水泡服（麻沸汤）。

热痞证治之二－－附子泻心汤证

155、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

大黄、黄连、黄芩、附子炮（麻沸汤）

主症：心下痞——热痞——局部      恶寒汗出——阳虚——全身

病机： 热郁中焦，气机受阻，兼轻度全身阳虚

治法：清热泻火兼温阳      方药：附子泻心汤

特点：1）相反相成，邪正兼顾；2）泡服与煎汁结合

寒热夹杂痞证治

149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

半夏泻心汤方——半夏、黄芩、干姜、人参、甘草炙、黄连、大枣

伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

1、小柴胡汤误下后的变证：

1）仍是小柴胡证——可战汗而解2）结胸——大陷胸汤3）痞证——泻心汤

2、寒热夹杂痞——半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤

主症：

半夏泻心汤证——心下痞；干呕或嗳气；下利伴肠鸣（以痞满为主）

生姜泻心汤证——心下痞硬；干噫食臭；腹中雷鸣，下利（以肠鸣为主）

甘草泻心汤证——心下痞硬而满；干呕心烦不得安；下利、日数十行，谷不化，腹中雷鸣（以下利频繁为主）

病机：

半夏泻心汤证——表证误下，病邪入里，寒热错杂，虚实夹杂，脾胃升降失司

生姜泻心汤证——水气明显       甘草泻心汤证——气虚较重

治法：辛开苦降，和胃消痞

方药：

半夏泻心汤

1）祛邪（温凉并用，辛开苦降）： 黄芩、黄连——清热泻火；半夏、干姜——温散寒邪

2）扶正 ：                    人参、甘草、大枣——益气和中

生姜泻心汤：半夏泻心汤，干姜减量，加四两生姜——化水气

甘草泻心汤：半夏泻心汤，甘草加量——补中气

痞证的鉴别

1、结胸——以心下硬痛为主症   2、悬饮——十枣汤证     3、蓄水——五苓散证

除心下痞之外，还可见口渴、烦躁、小便不利等水饮内停、气化不利的症状。

十枣汤证

主症：心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出，头痛

病机：水饮结聚于胸胁，气机不利。     治法：攻逐水饮。    方药：十枣汤

方解：     芫花、甘遂、大戟——泻水逐饮；    大枣——和胃益气

注意点：1）根据体质和服药后反应调整药量。“强人一钱匕，羸人半钱匕”。

2）空腹时服用。“平旦服”。    3）药后食粥以养胃气。

第五节　痞证的辨证和兼变证

痞证误下后变证及赤石脂禹余粮汤证

伤寒误下——出现“下利”

寒热夹杂痞 ——泻心法（痞满重者，用甘草泻心汤）

2、脾胃虚寒证——理中法——用理中汤温中健脾

3、肾虚不固——固涩法——用赤石脂禹余粮汤涩肠止泻

4、各阶段皆可配合利小便（痢疾热毒伤阴除外）

二、旋覆代赭汤证

161、伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。

旋覆花、人参、生姜、代赭、 甘草、半夏、大枣

主症：心下痞硬，噫气不除。可伴情志不畅等症状。

病机：中气不足，肝气犯胃，胃气上逆       治法：益气和中，平肝降逆

方药：旋覆代赭汤

旋覆花、代赭石——平肝降逆消痰； 半夏、生姜——和胃降逆化痰；人参、甘草、大枣——益气和中

桂枝人参汤证

163、太阳病，外证未除，而数下之，随协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

桂枝四两，别切  甘草四两，炙  白术三两  人参三两  干姜三两

主症：发热恶寒，下利不止（虚寒性质，水样便），心下痞硬。

病机：脾胃阳虚，寒湿中阻，兼表邪未尽

治则：表里同治                                 治法：健脾温阳兼解表

方药：桂枝人参汤[即人参汤（理中汤）加桂枝]     煎服法：桂枝后下

瓜蒂散证

166、病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

主症：胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息。可伴发热恶寒或不能食，手足厥冷等。（头不痛，项不强，排除桂枝汤证）

病机：痰气交阻于胸中，中焦气机升降失司    治法：涌吐痰食

方药：瓜蒂散——瓜蒂：小剂量，0.3—1克；赤小豆、香豉

痞证的辨证

1、出现“心下痞”的其他证候

1）痿——虚证日久2）麻杏甘膏汤证3）大柴胡汤证4）藏结——腹内痞块

2、痞证兼表证的治疗原则——先表后里

（164）“表未解者也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞 。”

第六节　太阳病其他变证

白虎加人参汤证

伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

主症： 身大热，大汗出，（汗多时体表似无大热），大烦渴不解，脉洪大，时时恶风，背微恶寒。

病机：热邪炽盛，伤津耗气    治法：大清气热，益气生津       方药：白虎加人参汤

禁忌症：

1）表证未解：如脉浮，发热无汗。 2）里虚证者：诸亡血虚家。

《温病条辨》：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”（注意点：用寒远寒）

黄芩汤证

　172、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩汤方——黄芩、 芍药、甘草炙、大枣

黄芩加半夏生姜汤方——黄芩、芍药、甘草炙、大枣 、半夏、生姜

主症：热性下利，腹痛。伴有头痛，发热，口苦，咽干，心烦，不欲食等太阳及少阳病见症。

病机：表邪入里，热邪下迫，肠道传导失司。        治法：清热和阴，缓急止利

方药：黄芩汤（为后世治疗痢疾的祖方）

黄芩——苦寒坚阴、清热燥湿； 芍药、甘草——敛阴和营、缓急止痛；大枣——和中

黄芩加半夏生姜汤证

如黄芩汤证，更见呕吐——兼胃气上逆——加半夏、生姜——和胃降逆止呕

黄连汤证

173、伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

黄连、甘草炙、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣

主症：表邪入里，部分化热

上：热邪“胸中有热”——欲呕吐，心烦

下：寒邪“胃中有邪气”——腹中痛，胃脘胀闷，腹泻（可兼表证未罢）

病机：寒热错杂于中焦（上热下寒）     治法：辛开苦降，和胃降逆      方药：黄连汤

黄连、干姜——寒温并用，辛开苦降；半夏——和胃降逆；人参、甘草、大枣——益气和中； 桂枝——温中，解表

第七节　风湿证

176、伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。

知母六两  石膏一斤，碎  甘草二两，炙  粳米六合

1、风湿证早期，以外风为主（174条）——桂枝附子汤证

主症：身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩。（不呕，不渴，邪未影响脏腑）

病机：风寒湿邪侵袭，肌肉经脉不利      治法：温通经脉，祛风散寒除湿

方药：桂枝附子汤——炮附子（三枚）、桂枝、生姜、大枣、甘草

2、风湿证中期，以内湿为主（174条）—去桂加白术汤证

主症：身体疼烦，不能自转侧，大便硬，小便自利。

病机：风寒湿邪侵袭，湿邪留着肌肉       治法：温通经脉，散寒除湿

方药：去桂加白术汤（白术附子汤）—— 炮附子（三枚）、白术（四两）、生姜、枣、甘草

风湿证后期，以阳虚为主（175条）——甘草附子汤证

主症：骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧。汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。

病机：风寒湿邪侵袭，寒邪深入，阳气不足。     治法：益气温阳，散寒除湿。

方药：甘草附子汤——炮附子（二枚）、白术（二两）、甘草、桂枝

4：风湿化热证（176条）

“表有热，里有寒”——应为表里俱热

风湿证后期，由寒化热，症见关节红肿热痛，伴全身热象——白虎汤或白虎加桂枝汤

风湿证总结

注意点：1）痹证应用附子剂量应大。2）注意附子的副作用。3）早期量大，重在祛邪；后期减量，一方面防其伤正，一方面病重邪久，不宜急攻，只宜缓图。

第八节　炙甘草汤证

177、伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

甘草炙、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣

主症：脉结代、心动悸。可伴有发热等表证。

结脉：脉来缓而时一止，止无定数；代脉：脉来一止，止有定数，良久方来。

病机：外邪侵袭，心气血阴阳俱虚。         治法：补益心之气血阴阳

方药：炙甘草汤

生地（大量）、麦冬、阿胶、麻仁、大枣——补心血、益心阴

炙甘草、人参、桂枝、生姜、清酒 ——补益心气，温通心阳

特点： 1）心脏阴阳气血兼顾，但以补阴血为主。2）“阳中求阴”   煎药法：酒水共用

第四章   辨阳明病脉证并治

第一节  阳明病概论

“阳明”的特点：

1、阴阳角度：“两阳合明也”。2、经络角度：“阳明常多气多血”。

3、脏腑角度：指胃和大肠，“以通为用”。

阳明病——外感病的热盛期，正盛邪盛，属于里实热证。病变重心在肠胃。

（“实则阳明，虚则太阴”）

阳明病提纲

阳明之为病，胃家实是也。182、问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。 186、伤寒三日，阳明脉大。

1：阳明病的病因病机

太阳阳明 ——太阳病误治，损伤津液——脾约

正阳阳明 ——典型阳明病，本经自病——胃家实

少阳阳明 ——少阳病误治，热盛伤津——胃中燥、烦、实，大便难

2：阳明病提纲

胃家实——胃肠实热病邪结聚（ 狭义：阳明腑实证； 广义：包括阳明经证和阳明腑证）

3：阳明病外证——身热，汗自出，不恶寒，反恶热

4：阳明病主脉——大脉 （脉象有力）

总结阳明病的主症：发热不恶寒，汗出热不退，大便难或大便硬，脉大。

阳明病中风、中寒之辨

1、阳明中风——偏实热——能食  2、阳明中寒——偏虚寒——不能食---禁下3、湿热郁表

固瘕：脾胃虚寒的久泻，大便初硬后溏。（注意点：攻下宜慎。）

表证未罢，阳明腑实未成，不宜攻下；2）大便先硬后溏，不可攻下。

阳明病发黄及其他证候

第二节  阳明病不可攻下

1、恢复期，发热已退，便秘——津液损伤，肠道干燥(津伤便秘)

2、呕多——病位较高，病势向上

3、心下硬满——病位较高，或为气虚气滞

4、面合色赤——热盛于上，或热盛于经

第三节 阳明病三承气汤用法比较

调胃承气汤证

248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

主症：蒸蒸发热，心烦，甚则讝语，腹胀满。

病机：阳明里热亢盛，肠胃结聚较轻            治法：泻热通便

方药：调胃承气汤——大黄、芒硝、甘草

煎法：先煮大黄、甘草，冲化芒硝

服法：1）顿服——泻热祛邪功效明显；2）少少温服——泻下力较轻。

大承气汤证

主症：发热（潮热，以日晡潮热为典型），汗出较多（手足濈然汗出）；汗出热不退；

大便秘结（大便硬，或燥屎），严重者热结旁流；腹胀满痛（持续不减，多为绕脐痛），严重者伴喘冒不得卧；脉实，亦可见脉弦、脉滑而数、脉迟等。

病机：阳明里热亢盛，肠胃实邪结聚（热、实、胀、闭均明显）

治法：峻下实热

方药：大承气汤[ 大黄、芒硝——泻下通便；厚朴、枳实——攻积导滞]

煎法：大黄后下，冲化芒硝

小承气汤证

主症：发热，微烦，腹满，大便硬。症类大承气汤而轻。

病机：阳明里热较轻，肠胃结聚较轻         治法：轻下实热

方药：小承气汤——大黄、厚朴、枳实       煎法：三味同煎

大承气汤禁忌证——与前文“阳明病不可攻下”互补。

1、表证未解，潮热未见。

2、服小承气汤后，不转矢气。原因：1）气虚；2）阴液不足；3）燥屎未成，损伤脾胃，出现“初头硬，后必溏”；4）极严重的结聚。

三、小承气汤的具体用法

1、表证未解，但里证较急而重，见“腹大满不通”，用轻下法。

2、验证燥屎是否已经形成，用试探法。

3、攻下后，邪热复结，大便复硬，用轻下法。

讝语辨证

1、辨讝语、郑声

讝语（实）——胡言乱语，声高气粗（阳明热盛，神明被扰——外感病热盛期）

郑声（虚）——语言重复，语音不清）（阳衰阴竭，心神不宁——外感病衰竭期）

白虎汤证

三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，又作枯，一云向经。讝语遗尿。发汗则讝语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

主症：壮热、汗出、口渴、心烦、脉滑数。热甚者可伴有讝语、口不仁、神昏、遗尿，或腹满身重。重证亦可见手足厥冷。

病机：无形邪热充斥阳明经，热壅气滞      治法：大清气热      方药：白虎汤

忌用汗法和下法

发汗——津伤热盛，“讝语”；攻下——损伤阳气，“额上生汗，手足逆冷”

第五章  辨少阳病脉证并治

　少阳病概论

少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

　1.少阳病提纲—口苦,咽干,目眩—263条

2.少阳病的证候分类：1）胆经、胆腑热证——263条2）少阳中风证——264条

　                   3）寒邪化热，侵犯少阳证—265条4）小柴胡汤证——266条

　3.少阳病主脉：脉弦细—— 265条

4.基本病机：热邪侵犯胆、胃、心以及少阳经。

5.基本治法：和解法

6.少阳病的治疗禁忌：1）禁汗——谵语2）禁吐、下——悸而惊3）禁温针——谵语

　 1.转为"坏病"--谵语--"知犯何逆，以法治之"

　 2.邪入阳明，或转为三阳合病，以阳明热盛为主--但欲眠睡，盗汗，关上脉浮大--以清热为主

3.转为阴病--躁烦，无大热—回阳救逆

4.病情稳定或即将好转--能食而不呕，脉小--胃气恢复，邪去正虚

第六章  辨太阴病脉证并治

　太阴病概论

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

1.太阴病提纲（273）

主症：腹满（时轻时重，喜温喜按，按之软），时腹自痛，下利（大便溏薄），呕吐，食不下……脉弱或脉濡。

鉴别症：自利不渴（与少阴病"自利而渴"比较）；误下后胸下结硬。

2.病机：“藏有寒”--脾胃阳虚，寒湿中阻（277）

治法：“温之”--温中健脾，散寒化湿（277）

方药：“四逆辈”--理中汤（人参，白术，干姜，甘草）(277)

3.太阴病的主脉：脉弱

4.太阴中风欲愈候（“阳微阴涩而长”——脉由微涩转长——正气渐盛，脾胃气血充盈）

5.太阴病欲解时

第二节　太阴病兼证

1.　276条为太阳太阴同病，以太阳病为主(脉浮)——治则为先里后表，方用桂枝汤

2.　279条为太阳病误下，邪陷太阴

　1)腹满时痛——太阴性质(脾络不和)——桂枝加芍药汤(桂枝汤倍芍药)——通阳和中

　2)大实痛——阳明性质(脾络不和兼实邪壅滞)——桂枝加大黄汤(桂枝汤倍芍药、加大黄)——通阳和中，泻实导滞或化瘀通络

3. 280条为太阴虚寒下利，慎用大黄、芍药（包括一切寒性攻伐的药物）

第三节　太阴寒湿发黄

1.太阴寒湿发黄

见症：发黄(黄色晦暗)，小便不利，手足温，脉浮而缓

2.太阴发黄转愈——“脾家实”(脾阳恢复)

见症：暴烦下利日十余行，排出腐秽，然后自止

第七章　辨少阴病脉证并治

概说

一、少阴的意义：

少，小也；即阴气较少之义。

少阴主精气,与精气及精气活动有关的心、肾归少阴。

二、 少阴的生理：

　1、 经络：

手少阴心经：起于心中，出属心系，下膈，络小肠，其支者从心系，上挟咽，系目系……。

足少阴肾经：起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱。其支者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出络心，注胸中。

　  2、脏腑：

　　  手－心，属火，藏神，主血脉，为一身之主。

少阴

足－肾，属水,主藏精，主水液代谢，先天之本。

表里关系：

少阴与太阳相表里：手少阴心－手太阳小肠；足少阴肾－足太阳膀胱

三、 少阴病：

　1、概念：少阴病是以心、肾阳虚为主的全身性里虚寒证。

　2、成因：

直中－素体阳虚，阴虚或阴阳俱虚之人，感觉外邪，邪气直犯少阴，发为少阴病。

转属－病在它经,失治,误治损伤了心肾,形成少阴病。(多从太阳病、太阴病转属而来。)

两感－阳经、阴经同时感邪发病，以太（阳）少（阴）两感为多。

3、病机：心肾虚衰，水火两虚。    4、主证：脉微细，但欲寐。

第一节  少阴病概论

(281)少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

(282)少阴病，欲吐不吐， 心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水故令色白也。

1.少阴病提纲(281条)

　脉： 微－火衰，阳气虚衰，鼓动无力。（弹力）；细－水虚，阴血不足，脉失充盈。（轮廓）

但欲寐：肾虚精不足－体力疲惫。心虚神不充－精神萎靡。 　                                                       心肾虚衰，水火两虚，故列为提纲症。

2.少阴病主症：脉微细，但欲寐。(临床表现精神委靡不振，神志恍惚而呈似睡非睡的状态，脉沉而微细伴无热恶寒、身蜷、欲吐不 吐、下利清谷、口不渴、四肢厥逆、小便清白、舌淡苔白。少阴寒盛亡阳则可见吐利，汗出，咽痛、而局部无红肿，脉沉紧无力。)

3.少阴寒化证的病机:少阴心肾阳虚，阴寒内盛。

4.少阴寒化证的治法：温经回阳               5.方药：四逆汤类方剂

第三节  太少两感证与少阴热化证

一、太少两感证－少阴表证

(301)少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

麻黄二两,去节  细辛二两  附子一枚,炮,去皮,破八片

(302)少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。

麻黄二两,去节 甘草二两,炙 附子一枚,炮,去皮,破八片

1.麻黄细辛附子汤证治（301条）：

主症：发热，脉沉；伴有恶寒，无汗，头身疼痛，神萎，乏力，舌淡苔薄白。(一般发热不高，无明显下利清谷，四肢厥冷。)

病机：太少两感初起，表证稍急，阳虚较轻。 治则：表里同治 治法：温经解表（温阳解表 ）

方药：麻黄－发汗解表   细辛－辛温雄烈，透彻表里； 附子－温经扶阳

2.麻黄附子甘草汤证治（302条）：

主症：发热，脉沉, 恶寒明显，无汗，神萎，乏力，头身疼痛较轻，四肢欠温，舌淡苔薄白(一般发热不高，亦无明显下利清谷，四肢厥冷)。

病机：太少两感初起,表证稍缓,阳虚程度较重。    治则：表里同治

治法：温经微汗解表（助阳解表 ）

方药：麻　黄－发汗解表　（甘缓微汗）

　　  炙甘草－补中益气　　　

炮附子－温经扶阳 （ 益气温阳）

(303)少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

黄连四两    黄芩二两    芍药二两    鸡子黄二枚   阿胶三两 (一云三挺)

主症：心中烦，不得卧；可伴咽干口燥，舌红少苔或薄黄，脉沉细数。

病机：肾阴亏虚，心火上炎，心肾不交。

治法：滋阴泻火(育阴清热)，交通心肾。

方药：黄芩、 黄连－泻心火　成无已曰：“阳有余以苦除之芍药、阿胶、鸡子黄－滋补真阴　成无已曰：“阴不足以甘补之”

煎服法：①阿胶烊化，主要滋补肾阴。②鸡子黄生用,为血肉有情之品，补心血佳品。《本草纲目》:“卵白能清气，治伏热，目赤，咽痛诸疾……，卵黄能补血，治下痢，胎产诸疾。”

第四节  少阴寒湿证

(304)少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

附子二枚，炮，去皮，破八片  茯苓三两   人参二两    白术四两    芍药三两

少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

主症：身体痛、骨节痛、背恶寒、手足寒、口中和，脉沉。本证背恶寒程度较重，且无发热。

病机：肾阳虚衰，寒湿留着于经脉骨节之间。        治法：温经扶阳，散寒除湿。

方药：炮附子量大温阳，人参补虚，参附相伍以温壮元阳；茯苓、白术健脾燥湿，芍药活血通络止痛。在服药的同时可采用灸法以增强温阳散寒止痛作用。

第五节  少阴便脓血证、吐利证

少阴便脓血证

(306)少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。

赤石脂一斤，一半全用，一半筛末     干姜一两    粳米一升

少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。

主症：下利不止，大便脓血，伴腹痛，小便不利。本证的腹痛、小便不利、下利便脓血应有以下的特点：①下利不止，滑脱不禁，大便稀薄，脓血杂下，血色晦暗不泽或血色浅淡；②隐隐腹痛，痛势绵绵，喜温喜按；③本证的小便不利，是下利过多而致津液损伤，必先有虚寒下利，且无发热，伴口淡不渴，畏寒怯冷，神疲乏力，脉沉细。

　病机：脾肾阳虚，络脉不固，统摄无权，大肠滑脱。

　治法：温(中)阳固脱，涩肠止利。

　方药：赤石脂温阳固脱、涩肠止血为主，干姜补虚温中为辅，粳米养胃和中为佐。方中赤石脂一半全用入煎，取其温涩之气；一半为末，并以小量冲服，取其直接留于肠中，更有收敛固涩作用，对滑脱不禁者尤有重要意义

少阴吐利证

(309)少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

吴茱萸一升     人参二两   生姜六两，切       大枣

主症：吐利，手足逆冷，烦躁欲死。       病机：胃寒肝逆，浊阴上犯。

治法：暖肝温胃，益气降逆。

方药：吴苵萸－温胃暖肝，降逆止呕；生姜－量大散寒止呕甚强；人参、大枣－建中补虚。

第六节  少阴咽痛证

少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。

主症：咽痛，并伴下利，胸满，心烦。一般咽部多不太红肿，痛势也不剧烈，有干痛失润之感，其利多伴脐腹灼痛，虚坐努责，食少，舌红少苔。

病机：肾阴不足，虚火上炎。      治法：滋阴润燥，和中培脾。

方药：猪肤，即去掉内层肥肉的猪皮，甘润微寒，可滋肺肾之阴，清少阴浮游之火，而解虚烦之热。此物虽润，但无滑肠之弊。白蜜甘寒，生津润燥，清虚热以止咽痛。 白粉即白米粉，米粉炒香甘缓和中，醒脾和胃，以补下利之虚。

第七节  少阴下利证

一．白通汤证与白通加猪胆汁汤证(314、315)

(314)少阴病，下利，白通汤主之。　

　　  白通汤方——葱白四茎    干姜一两    附子一枚，生，去皮，破八片

(315)少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。

白通加猪胆汁汤方——  葱白、干姜、附子、人尿、猪胆汁

1、一般少阴虚寒下利证治－白通汤证：

主症：下利清谷，伴恶寒蜷卧，四肢厥冷，但欲寐，脉微细或沉微。

病机：脾肾阳虚，阴寒内盛。      治法：温肾通阳，散寒止利。

方药：葱白－宣通阳气，举陷止利。 干姜－温中阳(强化后天之本)； 附子－温肾阳(加强先天固摄之力)

　　　注：干姜、附子用量较四逆汤、通脉四逆汤轻，重用葱白，旨在通阳举陷。

2、阳亡阴竭,寒热格拒下利证治－白通加猪胆汁汤证

主症：下利清谷不止，四肢厥冷，脉微弱似无，伴干呕心烦。

病机：阳亡阴竭，寒热格拒。       治法：破阴回阳，益阴和阳。

方药：白通汤--通阳止利;人尿、猪胆汁益阴和阳，咸寒苦降以反佐。

　　　　方后云：“若无胆，亦可用”，说明本方中人尿比猪胆汁更为重要。

二．真武汤证(316)

　　　(316)少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

　　　茯苓三两   芍药三两   白术二两   生姜三两，切  附子一枚，炮，去皮，破八片

若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

主症：下利腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，或伴有咳嗽、呕吐，或小便清长。

病机：阳虚水泛。       治法：温阳利水。

主症：心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地或全身水肿，小便不利，腹痛，下利，四肢沉重疼痛等，可伴有发热、恶寒、 咳嗽、呕吐，或小便清长。

病机：阳虚水泛。       治法：温阳利水。

三．通脉四逆汤证（317）

(317)少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

甘草二两，炙  附子大者一枚，生用，去皮，破八片   干姜三两，强人可四两

面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之

主症：下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒、其人面色赤，或伴有腹痛、干呕、咽痛，或利止脉不出。

病机：阴盛格阳，虚阳浮越(真寒假热)。     治法：破阴回阳，通达内外。

方药：本方即四逆汤加大附子、干姜剂量而成

四．四逆散证(318)

(318)少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

甘草炙    枳实破，水渍，炙干    柴胡    芍药

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

主症：手足逆冷、腹痛、泄利下重，或有咳嗽、 心悸、小便不利(其手足发凉的程度较轻，范围较小，仅表现为手足不温或指头微寒,且无恶寒蜷卧,下利清谷、脉微细等全身虚寒的证候)。

病机：肝胃气滞，阳气内郁。    治法：疏肝解郁，透达郁阳。

方药：柴胡－疏肝理气，发散郁阳；枳实－行气导滞祛痰；芍药－苦泄破结，通达肝络(取其苦泄，不取酸收)；炙甘草－益气调中

五．猪苓汤证(319)---少阴热化证之二

(319)少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

猪苓去皮   茯苓   阿胶  泽泻  滑石各一两

主症：下利，咳而呕渴，心烦不得眠，小便短赤而不利。

病机：少阴阴虚有热，水气内停。          治法：滋阴清热利水。

猪苓汤证小结

主症：发热，口渴，脉浮，下利，咳而呕渴， 心烦不得眠，小便短赤而不利。

病机：里热伤阴，气化失司，水热互结。             治法：清热滋阴利水。

第八章　辨厥阴病脉证并治

概    说

一、厥阴生理

厥阴概念：

从经而言，指厥阴肝经和手厥阴心包经。但从《伤寒论》厥阴病篇主要讨论肝的功能，故称肝为厥阴之脏，此外还涉及胃、肾的功能，心包经的功能根本没有讨论。

厥阴之气：

肝与相火功能综合体现，以及胃肾及其相应经脉配合下，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脉通畅。

三、厥阴病的特点

厥阴为阴尽阳生之脏。

厥阴具有阳气来复机转。厥阴与少阳互为表里，孕育少阳的生发阳气的一面为其一；从厥阴肝体阴用阳，内寄相火。当厥阴阴寒极盛而转衰，相火由伤而转复则阳复，故厥阴病在病变中有阴阳胜复，厥热往来的机转及厥证特别多二大特点。

四、临床表现

上热中虚下寒，寒热错杂，证见消渴气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，吐蛔，乌梅丸为代表方。

此外还有：

寒厥证——当归四逆汤热厥证——四逆散    胃肠病变——白头翁汤

五、治则

寒热错杂——乌梅丸    寒者温之——当归四逆汤     热者寒之——四逆散

六、预后

阳回则生，阳亡则死；有胃气则生，无胃气则死

第一节  厥阴病概论

(326)厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

　　注解：此消渴，是木火燔灼，津液被耗所致渴欲饮水的一种症状，并非杂病中的消渴病。

　　主症：口渴，气上冲逆，胃脘部疼痛并有灼热感，嘈杂似饥，必伴有不欲食，强食则吐(如果病人肠中素有蛔虫，则可吐蛔)等证。

病机：肝木横逆，犯胃乘脾所致的上热下寒。

第二节  辨厥

(一)蛔厥(338)－－乌梅丸证证治

1.蛔厥证与脏厥证比较:

　　　　　　脏厥　　　　　　　　　                蛔厥

主症： 厥重，肤冷，躁无暂安时　　　　　  厥轻，常有吐蛔史，时静时烦

　　　不欲食，不吐蛔，脉微或细弱　　      静时欲食，食后可诱发，发作时脉弦紧

病机： 阳衰阴盛，气机受阻　　            上热下寒，蛔虫内扰，气机受阻

治法：　　回阳救逆　　　　               温阳泄热，安蛔止痛

方药：   四逆汤类方                             乌梅丸

2.蛔厥证辨治(1):

主症：手足厥冷，常吐蛔，时静时烦，得食而呕又烦。(本证有阵发性剧烈腹痛、时静时烦是发则腹痛、心烦、呕吐，甚或吐蛔、四肢厥冷，止则诸证暂缓，移时复发。)

病机：上热下寒(肝胃有热，脾肾虚寒)，蛔虫内扰，气机受阻。

治法：温阳泄热(温阳益气养血,泄热散寒)，安蛔止痛。

方药：乌梅丸(本方不仅治蛔厥，尚可和胃舒肝，温阳泄热，因此又可治寒热错杂的久利)

乌梅丸方解：

酸 －乌梅、醋－－酸－－“蛔得酸则静”－酸以制蛔－－祛蛔　　　

苦寒－黄连黄柏－－苦－－“蛔得苦则下”－苦以下蛔－－泄热－清上　安蛔止痛　　

　　　椒姜辛桂－－辛－－“蛔得辛则伏”－辛以驱蛔－－散寒　　　　　　　　  祛邪

辛温　附子－－辛热－－温阳散寒，安蛔止痛                  温下

　　　当归－－辛温－－辛而降气止痛，兼可养血散寒       　　　　　　　     扶正

甘温－人参－－甘温－－益气补中，生津养血　

本方特点:(1)酸苦辛并用以安蛔－－针对蛔虫内扰；(2)寒温并用以泄热散寒－－针对寒热错杂；(3)邪正兼顾－－针对虚实夹杂；(4)上下同治以清上温下－－针对上热下寒。

寒凝下焦之厥(340)

主症：手足厥冷，小腹满，按之痛。此外，还可见喜温怕寒，小便清长，苔白脉迟等。

病机：厥阴阳气衰微，阴寒内盛，寒邪结于小腹。

治法：温阳散寒              方药：外可灸关元，内可服四逆汤一类方剂

亡血之厥(347)

主症：手足厥冷，腹软，脉虚。此外，或可见肠燥便秘之象。

病机：出血之后阴阳之气不相顺接    治法：回阳救逆，益气固脱

方药：独参汤或四逆加人参汤

阳郁之厥(349)

主症：四肢厥冷、脉促。      病机：阳气一时被邪所郁，不能达于四末。

治法：通行经络，宣畅气机。  方药：本证宜用灸法，可考虑用四逆散。

热厥(350)

(350)伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

主症：四肢厥逆、脉滑，还当有胸腹灼热、烦渴、口干、舌苔黄燥、小便黄等里热证。

病机：热邪郁遏于里，阳气不能外达于四肢。

治法：辛寒清热。

(六)血虚寒厥(35l，352)

(351)手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

当归、桂枝、芍药、细辛、甘草炙、通草、大枣

主症：四肢厥冷、脉细欲绝。若寒凝经络，可有肢节疼痛等；若寒凝于胞宫，可见月经不调、痛经、经来量少色暗等。总之，见证可以种种不一，难以尽述。

病机：血虚寒凝，气血运行不畅。      治法：养血通脉，温经散寒。

方药：归芍-养血和营；桂辛-温经散寒；草枣-补中益气；通草(即今之木通)-通行血脉。

(352)若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

当归、芍药、甘草炙、通草、桂枝、细辛、生姜、吴茱萸、大枣、

上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方，水酒各四升。

主症：四肢厥冷、脉细欲绝、腹痛、呕吐等。   病机：血虚寒凝于胃，气血运行不畅。

治法：养血通脉，温中散寒。

方药：归芍-养血和营；桂辛-温经散寒；草枣-补中益气；通草(即今之木通)-通行血脉；萸姜－温中降逆；清酒同煎－活血散寒。

(七)寒厥(353，354)

(353)大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

甘草炙、干姜、附子

(354)大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。

主症：手足厥冷、腹内拘急、大下利、大汗出、四肢疼、恶寒。或见先发热，后出现恶寒与厥利；甚则出现恶寒蜷卧,脉则多见沉微之象。

病机：阳随液脱，阳衰阴盛，气机受阻。      治法：回阳救逆，益气固脱。

方药：四逆汤，更宜用通脉四逆汤加人参。

痰厥(355)

主症：手足厥冷，脉乍紧，心下满而烦，饥不能食  病机：痰实壅阻胸膈，胸阳不达四肢。

治法：涌吐痰实         方药：瓜蒂散

水厥(356)

主症：手足厥冷、心下悸、口不渴(见73条)等 (一般情况下这三个症状应同时存在)。

病机：胃阳素虚水停胃脘、阻滞气机、胃阳不得宣达。

治法：温胃化饮。       方药：重用生姜温胃散水；茯苓、桂枝通阳行水；甘草和中。

(十)痰热厥(357)

(357)伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、萎蕤（作菖蒲）、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草炙、石膏、白术、干姜

主症：手足厥逆,喉咽不利,唾脓血,泄利不止,寸脉沉而迟,尺部脉不至。(本证多伴有咽喉红肿、疼痛，或吞咽困难，或纳差，腹胀，大便稀溏。)

病机：痰热壅肺兼脾气虚寒。

治法：宣肺化痰、清热养阴、兼温脾阳。(其中宣肺化痰清热是治疗的重点)

方药：麻黄宣肺祛痰；升麻清热解毒；黄芩、知母清泻肺热；当归活血排脓；玉竹润肺,六者共奏清肺化痰之功。佐天冬、石膏、芍药、甘草等以清肺滋阴；佐白术、干姜、茯苓、桂枝等以温阳理脾。药味虽多,并不杂乱,而是有重点有辅佐,井然有序。

第三节 辨下利

干姜黄芩黄连人参汤证(359)

(359)伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

干姜  黄芩  黄连  人参各三两

主症：呕吐,甚则食入口即吐,大便溏泄。本证多伴有口苦、心烦，脘腹痞胀，纳少体倦。

病机：胃热脾寒,寒热格拒,升降失常。

治法：清胃温脾,调整气机(寒温并用,补泻兼施,辛开苦降,调整气机)。

方药：重用芩连以清胃热,配干姜以温脾寒,佐以人参补中益气，以助脾气运转之力，同时又能防苦寒之品伤胃。本方配伍，属辛开苦降法。

通脉四逆汤证(370)

(370)下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（甘草炙、附子、干姜）

主症：下利清谷、汗出、手足厥冷，可能还有身反不恶寒或微热、面红、心烦、脉微欲绝等病机：阳气虚衰、阴寒内盛，格阳于外。       治法：破阴回阳，通达内外。

方药：重用生附子、干姜，其作用强于四逆汤，故又称重剂。

白头翁汤证(371，373)

主症：下利便脓血，赤多白少，里急后重，腹痛、发热，口渴，舌红。本证多伴有肛门灼热，小便短赤。

病机：肝经湿热,热毒壅滞肠道,阻滞气机。        治法：清热燥湿，凉肝解毒。

方药：白头翁、秦皮－清热凉肝解毒，为治厥阴热利之主药。白头翁，用量宜大。

黄连、黄柏－清热燥湿。

通过辨脉来判断下利的预后

微热而渴，脉弱。(360)

脉数，微热汗出。(361)

厥阴虚寒下利   脉微弱数，发热。(365)                     阳气来复之兆──自愈

脉数而渴。(367)

脉绝、手足厥冷、晬时脉还、手足温。(368)

手足厥冷、无脉、灸之不温，脉不还，反微喘者

————肾气绝于下，肺气脱于上。(362)

厥阴虚           (若太溪脉弱于冲阳脉者，尚有一线生机)       危

寒下利     脉大————邪盛病进(365)                        候

脉绝、手足厥冷、晬时脉不还————阳亡不复(368)

脉反实————正虚邪盛(369)

脉紧——阳复不及而阴寒又盛———下利未解(361)

寸脉反浮数、尺中自涩———阳复太过———便脓血(363)

厥阴虚寒下利   脉沉弦———里气壅滞———里急后重(365)

脉沉迟、面少赤、身有微热、下利清谷——虚阳郁遏——郁冒(较轻)(366)

脉数不解、口渴不除———阳复太过———便脓血(367)

第四节  辨呕与哕

呕吐辨治(376~379)

(378)干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（吴茱萸、人参、大枣、生姜）

主症：呕吐，下利，吐涎沫，头痛，或伴有胃脘疼痛，喜温喜按，烦躁，肢冷等症。

病机：肝寒犯胃，浊阴上逆。    治法：暖肝温胃，降逆止呕。    方药：吴茱萸汤

吴苵萸--温胃暖肝，降逆止呕；生姜--量大散寒止呕；人参、大枣--建中补虚

哕的辨治

(380)伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。

主症：哕、无汗、郁热。          病机：胃气虚寒不能化水，气机上逆。

治法：温中降逆                  方药：苓桂术甘汤类

(381)伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

主症：1.哕、腹满、小便不利－－水气内停之哕；2.哕、腹满、大便不通－－肠腑燥实之哕

病机：1.水气内停，气机不利。 2.肠腑燥实，气机不利。

治法：1.利小便   2.通大便           方药：1.五苓散类方　 2.承气汤类方

麻黄汤证与桂枝汤证的比较

麻黄汤证

桂枝汤证

主症

恶风寒，发热无汗，周身疼痛，喘，脉浮紧

恶风寒，发热，汗出，脉浮缓，可兼头痛，鼻鸣，干呕

病机

风寒外束，卫强营郁，肺气失宣

外感风寒，卫强营弱

治则

发汗解表，宣肺平喘

解肌祛风，调和营卫

方药

麻黄　桂枝　炙甘草　杏仁

桂枝　白芍　炙甘草　生姜　大枣

太阳蓄血证

抵当（丸）汤证

桃核承气汤证

主症

发狂，下血，少腹硬满

如狂，血自下，少腹急结

主脉

沉，结

病机

太阳随经，瘀热在里，热在下焦（瘀热互结重）

太阳随经，瘀热在里，热在下焦（瘀热互结轻）

治则

表征仍在，可攻下

表解，方可攻下

方药

水蛭、虻虫　桃仁　大黄　

桃仁　大黄　桂枝　甘草　芒硝

葛根芩连汤证与葛根汤证的比较

证名

相同症

不同症

辨证要点

病机

治法关键

葛根芩连汤证

发热

下利

（泄泻）

汗出，喘

里热明显，苔黄口渴，小便黄

表邪入里，邪热下迫大肠

重在清里

（芩连）

葛根汤证

恶寒，无汗

里无热象，舌淡口和，小便清

太阳表邪内迫大肠

重在解表

（麻桂）

干姜附子汤证和茯苓四逆汤证的比较

方证

相同点

不同点

病机

主症

病势

用方特点

治则

干姜附子汤证

阳虚

烦躁

阳虚阴盛

昼日烦躁；夜而安静

病轻势急

单捷小剂

扶阳抑阴

茯苓四逆汤证

阴阳两虚

昼夜俱烦躁

病重势缓

复方大剂

扶阳益阴

结胸和脏结的比较

病证

同

异

病机

病性

症状

治法

结胸

脘腹胀满疼痛

病邪由表而内，结于里

阳证

发热，烦躁，不能食，便秘

可攻

脏结

脏气虚衰，寒实病邪内结

阴证

不发热，安静，饮食如故，时时下利

不可攻

大陷胸汤证和大柴胡汤证的鉴别

鉴别点

大陷胸汤证

大柴胡汤证

主证

心下硬满疼痛

心中痞硬，呕吐下利

次证

外无大热，但头微汗出

往来寒热

病机

水结（水结胸胁，水热郁蒸）

热结（阳明热结，外兼少阳）

治则

逐水荡实

和解攻里

药物

大黄、芒硝、甘遂

大黄、枳实、、、